Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острый гематогенный остеомиелит
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одним из наиболее жизнеугрожающих вариантов хирургической инфекции является острый гематогенный остеомиелит. Эта патология преимущественно встречается в детском возрасте, хотя взрослые также могут заболеть в результате травматических повреждений (огнестрельных ранений, пслеоперационных осложнений и пр.). Патология представляет собой гнойный внутрикостный процесс, обусловленный попаданием инфекционного возбудителя с кровотоком. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
При гнойном гематогенном остеомиелите происходит гнойный воспалительный процесс в кости. В него вовлекаются костномозговые структуры, надкостница и компактная костная ткань. Иногда заболевание становится следствием распространения гнойной реакции на костную ткань из рядом расположенных органов и тканей. Подобное развитие событий характерно для одонтогенного остеомиелита, обусловленного зубным кариесом, для реберного остеомиелита, связанного с эмпиемой плевры, для фалангового остеомиелита, вызванного панарицием, и пр.
В подавляющем большинстве случаев возбудителем выступает золотистый стафилококк, либо его сочетания с другими патогенными микроорганизмами – в частности, с протеем или синегнойной палочкой.
Острый гематогенный остеомиелит считается преимущественно педиатрической патологией. Основной процент заболевших (более 95%) – это дети дошкольного и младшего школьного возраста. Причина такой избирательности проста и связана с возрастными анатомическими особенностями костной трофики и структуры, а именно:
- сильная развитость кровеносной сосудистой сети;
- кровоснабжающая эпифизарная, метафизарная и диафизарная автономность;
- большое количество мелкососудистых разветвлений, пролегающих по радиарному пути через хрящ эпифиза до ядра окостенения.
Метафизарная сеть кровообращения формируется у детей старше 2-х лет, а до этого момента преобладающей является эпифизарная сеть. Указанные сети существуют отдельно друг от друга, однако соединяются при помощи анастомозов. Формирование общей сосудистой системы происходит по мере окостенения области эпифизарного роста. У пациентов 2-3-х лет поражаются метаэпифизарные области, а в более старшем возрасте проблема затрагивает преимущественно диафиз.
Острый гематогенный остеомиелит диагностируется чаще у детей 7-15 лет, у мальчиков – в три раза чаще, чем у девочек. Взрослый человек тоже может заболеть, но встречается такое значительно реже.
Развитие патологии у новорожденных зачастую связано с инфицированием пупочной ранки. [2]
Причины острого гематогенного остеомиелита
Общая причина формирования такой серьезной патологии, как острый гематогенный остеомиелит – это проникновение внутрь костного мозга болезнетворных микроорганизмов, которые и дают старт развитию гнойной реакции. Очагом инфекции, откуда возбудители разносятся по системе кровотока и попадают в кость, могут стать отиты, тонзиллиты (гнойные), фурункулез, нагноившиеся раны. Причем патология возникает не сразу после первичного инфицирования: могут пройти месяцы и даже годы.
Основным возбудителем острого гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк: его обнаруживают примерно у восьми из десяти больных. В некоторых случаях речь идет о комбинированной инфекции, включающей в себя протей и синегнойную палочку.
Интенсивность воспалительного процесса во многом связана с особенностями костного строения. Реакция воспаления развивается в костномозговой структуре, окруженной ригидной средой более плотных кортикальных стенок. При таких обстоятельствах нет возможности уменьшения давления тканей путем расширения воспаленной области, поэтому реакция безудержно расходится за границы первичной зоны по сосудистой сети и Гаверсовым каналам.
С момента формирования патологического очага остеомиелит можно рассматривать как потенциально септический процесс, включающий в себя этапы пресепсиса и сепсиса. [3]
Факторы риска
В подавляющем большинстве случаев острым гематогенным остеомиелитом болеют дети и подростки, а также в целом пациенты со слабой иммунной защитой. К группам риска относятся следующие категории:
- дошкольники и младшие школьники;
- лица пожилого возраста (старше шестидесяти лет);
- пациенты, имеющие врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния;
- больные с септическими состояниями;
- онкобольные;
- пациенты, страдающие хроническими инфекционно-воспалительными патологиями.
К разряду провоцирующих факторов можно отнести любые внутренние источники бактериального вторжения. Это может быть зубной кариес, тонзиллит (особенно гнойный), недренированные очаги воспаления, а также различные преморбидные состояния. Немаловажную роль играет аллергическая настроенность организма, падение иммунитета в результате одновременного введения сразу нескольких профилактических вакцин, а также травмы, переохлаждения, стрессовые ситуации. [4]
Патогенез
Патогенетический механизм формирования острого гематогенного остеомиелита на сегодняшний день изучено недостаточно. Предположительно, базовыми факторами патогенеза выступают:
- присутствие инфекционного агента в организме;
- индивидуальные особенности костной анатомии;
- сильное ослабление иммунитета.
Особенностью воспалительной реакции при остром гематогенном остеомиелите является ее замкнутость в твердой трубке кости, что влечет за собой сильное сдавливание сосудистой сети. Болевой синдром становится результатом повышения давления внутри костномозгового пространства. Показатель гипертензии может составлять до 300-500 мм в. ст. (норма для здорового ребенка – от 60 до 100 мм в. ст.).
Если патологию не обнаруживают на этапе воспалительного процесса в рамках канала костного мозга, то на четвертые или пятые сутки с момента старта остеомиелита гнойные массы начинают распространяться по Гаверсовой и Фолькманновской системе к надкостнице, в результате чего она постепенно расслаивается.
К восьмому или десятому дню гнойные массы вместе с продуктами распада продолжают расслаивать надкостницу, после чего происходит прорыв гноя в мягкотканые структуры. Это приводит к формированию межмускульных и подкожных флегмон. О такой ситуации говорят, как о запущенной болезни: терапия поздно диагностированного острого гематогенного остеомиелита сложная и длительная.
Болевой синдром в большинстве случаев угасает на фоне самопроизвольного прорыва субпериостального абсцесса в рядом расположенные структуры, что сопровождается резким понижением давления внутри костномозгового пространства. [5]
Симптомы острого гематогенного остеомиелита
Симптоматика в определенной мере зависит от формы патологического процесса, которая может быть локализованной и генерализованной.
При локализованной форме боль сильная, распирающая, при этом она сосредоточена в области пораженной кости. Прикосновение или постукивание по конечности вызывает крайне неприятные ощущения, двигательная активность резко ограничена, кожные покровы над областью воспаления горячие, красноватые, часто – отечные.
При генерализованной форме местные проявления сочетаются с общими. Нарастают признаки интоксикации, повышается температура, возникает озноб и повышенное потоотделение. При дальнейшем распространении гнойных очагов ситуация заметно ухудшается. Возможны множественные костные поражения, развитие гнойного перикардита или гнойно-деструктивной пневмонии.
При локальном течении острого гематогенного остеомиелита местные признаки доминируют, но не являются единственными: симптомы интоксикации присутствуют в любом случае. В ходе опроса больного обязательно присутствуют жалобы на неудовлетворительное общее состояние, озноб, повышение температуры. Внешне обращает на себя внимание припухлость кожи, ее бледность или покраснение, видимая сосудистая сеть. Пальпаторно определяется нарастающая болезненная область, при попытках перкуссии боль становится особенно яркой. [6]
Первые признаки
Острый гематогенный остеомиелит стартует внезапно, часто – после травмы (даже небольшой), либо другого провоцирующего фактора (например, переохлаждения).
Основной и устойчивый признак патологии – это костная боль, распирающая, от ноющей до особенно интенсивной. Боль мешает человеку спать, делает его раздражительным, нервозным. Как правило, крайне неприятные ощущения распространяются на всю пораженную конечность, но при этом очаг боли часто удается безошибочно определить. Подобный болевой синдром обусловлен внутрикостным повышением давления на фоне нарастающего воспалительного процесса в кости. Примечательно, что костная боль отличается постоянством.
Следующий основной признак при остром остеомиелите – это высокая температура. На начальном патологическом этапе показатели могут находиться в пределах 37-38°C, но с развитием генерализованного остеомиелита температура резко и устойчиво повышается до 39-41°C, иногда сопровождается лихорадкой. Одновременно с общей гипертермией отмечается и местное повышение температуры в области очага поражения.
Третий начальный признак заболевания – это функциональное нарушение пораженной конечности. Больной начинает хромать, двигательная активность резко ограничивается вплоть до полной невозможности. Даже незначительное движение пораженной конечностью вызывает сильнейшую боль, что заставляет человека находить вынужденное положение с максимально возможным мышечным расслаблением. В частности, при поражении бедра больной предпочитает сгибать ногу и в тазобедренном, и в коленном суставе: конечность при этом немного разворачивается наружу. Если такое положение сохраняется на протяжении длительного времени, возможно формирование сгибательной суставной контрактуры.
Далее, примерно через 48-96 часов с момента старта острого остеомиелита пораженная конечность отекает. Со временем отек распространяется и на другие ткани. Кожные покровы над патологическим очагом становятся напряженными, плотными. Сильно страдает общее самочувствие. Тяжелое течение патологии может сопровождаться распространением болезненного процесса на другие кости.
Местные симптомы острого гематогенного остеомиелита
Острый гематогенный остеомиелит стартует с резкого повышения температуры. Одновременно появляются боли в области патологического очага. Больная конечность теряет способность к движениям, пациент старается придать ей вынужденное положение. Ограниченный участок отекает, кожные покровы приобретают пастозность, при ощупывании отмечается местное повышение температуры. За короткое время область припухлости краснеет, отмечается флуктуация.
В ходе проведения микроостеоперфорации подтверждается наличие внутрикостного повышенного давления, что позволяет установить диагноз даже в случае отсутствия гнойных масс в полости костного мозга или под надкостницей. В некоторых ситуациях уместно проведение диагностической пункции кости с дальнейшей цитологией полученного материала.
Анализ крови демонстрирует лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, а также токсичную зернистость нейтрофилов. Значительно повышается скорость оседания эритроцитов, причем это повышение устойчиво. Изменяется и белковый спектр крови: отмечается диспротеинемия, повышение фракций глобулинов, гипоальбуминемия. Продолжительно существующий остеомиелит сопровождается анемией, связанной с костномозговым токсическим угнетением.
Характер боли при остром гематогенном остеомиелите
Болевые ощущения при остром гематогенном остеомиелите:
- сильные;
- распирающие;
- усиливаются при ощупывании и постукивании по патологической области;
- через некоторое время становятся чрезвычайно резкими, невыносимыми, с мгновенным усилением при малейшем движении.
Из-за сильного болевого синдрома больной принимает вынужденное положение, он не может ни есть, ни спать, становится раздражительным. При неоказании помощи возможно помутнение сознания, появление бреда и галлюцинаций.
Классификация
В зависимости от течения, выделяют острый и хронический остеомиелит.
Механизм развития патологии также отражается в классификации:
- эндогенный остеомиелит (гематогенный);
- экзогенный (в результате травмы, оперативного вмешательства, огнестрельного ранения и пр.);
- нейрогенный (контактно-компрессионный).
В зависимости от клинической стадии, отличают:
- острый остеомиелит (длится до 14-21 дня);
- подострый (до 22-28 дней);
- хронический (более 28 дней).
Атипичные формы заболевания представлены абсцессом Броди, альбуминозным остеомиелитом Оллье, склерозирующим остеомиелитом Гарре.
Согласно клинической картины, острый гематогенный остеомиелит проходит такие стадии:
- У больного ухудшается самочувствие, пропадает аппетит, возникает необъяснимая апатия.
- Появляется бессонница, повышается температура, возможны явления диспепсии.
- Примерно через сутки температура достигает высоких отметок (порядка 39°C).
- Интоксикация нарастает, кожа бледнеет вплоть до синюшности. Боль выраженная, острая, активные движения отсутствуют, пассивные сильно ограничены.
При прорыве патологического очага кожные покровы становятся гиперемированными, состояние больного несколько улучшается. Возможно формирование многочисленных костных очагов – примерно через 1-2 недели с момента появления первичного очага.
Формы
По области локализации патологического очага острый гнойный гематогенный остеомиелит бывает эпифизарным, метафизарным, диафизарным, с поражением губчатых, плоских и коротких костей. Симптоматика и особенности терапии патологического процесса зависят, как от возраста и общего состояния здоровья пациента, так и от расположения зоны воспаления. Метафизы и диафизы длинных трубчатых костей поражаются в основном в детском дошкольном и младшем школьном возрасте. Картина патологии многогранна и тесно связана с такими факторами, как состояние иммунитета и вирулентность патогенного микроорганизма.
Местная форма острого гематогенного остеомиелита не является «чистой», так как сочетает в себе и местные, и общие проявления, хотя местные признаки в некотором роде доминируют. Присутствует яркая распирающая боль в области кости, обращает на себя внимание интенсивная отечность (кожа распухшая, натянутая). При простукивании больной демонстрирует явную болевую реакцию. При местной форме двигательная способность может сохраняться в течение некоторого времени.
Патология затрагивает преимущественно длинные трубчатые кости. Намного реже страдают плоские и короткие кости. В большинстве случаев поражаются:
- бедренная кость (до 40% случаев);
- большеберцовая кость (около 30% случаев);
- плечевая кость (около 10%).
Значительно реже проблема обнаруживается в костях стопы, таза и верхней челюсти.
Острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей имеет разное распространение. Так,речь может идти о следующих вариантах заболевания:
- метадиафизарный острый гематогенный остеомиелит – затрагивает метафиз и больше 50% диафиза;
- метаэпифизарный острый гематогенный остеомиелит – поражает метафиз и большую часть эпифиза;
- метафизарный остеомиелит – распространяется на край эпифиза или диафиза;
- тотальный остеомиелит – затрагивает диафиз и оба метафиза.
Септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита – особенно распространенный вариант заболевания, проявляется острым развитием сепсиса. У некоторых пациентов отмечается небольшой продромальный промежуток, характеризующийся ощущением усталости, слабостью, болью в голове. Показатели температуры поднимаются до 39°C, отмечаются значительные суточные колебания в пределах 1,5-2°C. Боль в области поражения появляется спустя пару часов с момента старта патологического процесса. Болевой синдром имеет распирающий характер, отличается высокой интенсивностью, больной не может ни есть, ни спать, постоянно находится в вынужденном положении, всячески избегая любых прикосновений к пораженной конечности. Общее самочувствие крайне плохое, присутствуют четкие признаки сильной интоксикации. Местные проявления обнаруживаются постепенно, боль локализуется только ко второму дню, однако реакция на прикосновение присутствует практически сразу. Отечность и местная картина приобретают отчетливость лишь на третий или четвертый день. При неоказании медицинской помощи область отека дополняется покраснением и флуктуацией. Данная форма часто сопровождается метастазированием гнойно-инфекционного процесса, с формированием гнойных очагов в других тканях и органах (костных структурах, легких, почках, печени).
Токсическая форма острого гематогенного остеомиелита (другие названия – молниеносная, адинамическая) отличается наиболее тяжелым течением, с доминирующими общими токсическими проявлениями. Патология развивается стремительно, гипертермия резкая, быстро достигает высоких значений 40-41°C. Отмечается особая тяжесть состояния, возможно нарушение сознания, бредово-галлюцинаторные эпизоды. Страдает сердечная деятельность: присутствует тахикардия, слабая наполненность пульса, приглушенность сердечных тонов. Из-за атипичности симптоматики данную форму зачастую сложно диагностировать. Состояние больного очень тяжелое, что во многих случаях делает невозможным определение первичного воспалительного очага.
Осложнения и последствия
Осложнения острого гематогенного остеомиелита бывают местными и общими.
Среди местных наиболее распространены такие:
- деформации, дефекты кости;
- патологические переломы;
- формирование ложных суставов;
- анкилоз;
- гнойные артриты, флегмоны;
- остеомиелитные язвы;
- озлокачествление свищевых стенок.
Возможные общие осложнения:
- септические состояния;
- почечный амилоидоз;
- дистрофия внутренних органов.
Наиболее частым осложнением становится сепсис: его развитие отмечается при запоздалых или неверных лечебных мероприятиях.
Возникновение гнойного артрита обусловливается распространением инфекционного возбудителя из пораженной кости по лимфатической системе, либо при гнойном прорыве в суставную полость.
Патологический костный перелом случается вследствие разрушения пораженной кости. При этом иногда формируется ложный сустав – патология, которая характеризуется устойчивым нарушением непрерывности и подвижностью костного элемента, что несвойственно конкретному отделу.
Эпифизарная и метафизарная гематогенная патология способна вызывать нарушение роста и сильное искривление (укорочение) кости, что связано с непосредственным расположением очага возле ростовой зоны. [7]
Диагностика острого гематогенного остеомиелита
Диагностические мероприятия начинаются со сбора жалоб и анамнеза.
Больной жалуется на повышение температуры, появление боли в пораженной кости, нарушение двигательной функции. В анамнезе может присутствовать указание на травмы, оперативные вмешательства, а также на наличие других инфекционных очагов в организме.
В ходе физикального обследования обращает на себя внимание усиление боли при пальпации и перкуссии, повышенная температура, гиперемия и отек в области проекции патологического очага.
Анализы демонстрируют наличие воспалительного процесса в организме: в крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, а также увеличение скорости оседания эритроцитов. В моче присутствует белок, эритроциты и цилиндры.
Инструментальная диагностика представлена следующими исследованиями:
- Рентгенография – определяет картину, типичную для острого гематогенного остеомиелита. Она включает в себя: смазанное изображение кости, разволокнистость костных перекладин, а впоследствии – чередующиеся зоны разрежения и уплотнения кости, периостальные уплотнения. Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита выявляются постепенно, в течение 2-3 недель с момента старта заболевания. Вначале обнаруживается отслойка надкостницы с проявлениями периостита. Далее формируются области разреженной ткани в зоне метафиза. Спустя 8-16 недель формируются секвестры и полости.
- Лучевая диагностика острого гематогенного остеомиелита может быть дополнена фистулографией с контрастированием. Благодаря исследованию, выявляется степень наполнения костных полостей и окружающих мягкотканных структур контрастным веществом.
- Ультразвуковое исследование помогает оценить степень распространения воспалительной реакции в мягких тканях, обнаружить секвестры и параоссальные гнойные очаги.
- Ангиография применяется для определения аваскулярных костных сегментов, а также для исключения флеботромбоза.
Отдельно проводят бактериологическое исследование для идентификации возбудителя. У большинства больных высевают золотистый стафилококк, несколько реже – синегнойную палочку или протей, еще реже – энтеробактерии или анаэробы. [8]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят между гематогенным и посттравматическим остеомиелитом.
|
Гематогенное воспаление |
Посттравматическое воспаление |
|
|
Чаще болеют |
Пациенты детского и подросткового возраста |
В основном взрослые пациенты |
|
Тип заражения |
Эндогенно-гематогенный |
Экзогенный |
|
Этиологический фактор |
Гематогенная инфекция |
Травма в сочетании с инфицированием |
|
Доминирующий возбудитель |
Золотистый стафилококк |
Кокки, кишечная или синегнойная палочка, протей, смешанная инфекция |
|
Реактивное состояние |
Резкое повышение реактивности организма |
Нормальная реактивность организма |
|
Морфологический фактор |
Первичный остеомиелит |
Вторичный гнойный остит |
|
Секвестрация |
Истинные секвестры возникают на протяжении патологического процесса |
Вначале возникают псевдосеквестры, позже – истинные |
|
Перелом |
Возникает редко |
Присутствует в качестве основной патологии |
|
Инфицирование сустава |
Довольно распространенное явление |
Редко, только в случае внутрисуставного перелома |
|
Септические осложнения |
Часто |
Редко |
К кому обратиться?
Лечение острого гематогенного остеомиелита
Лечебные мероприятия экстренные и комплексные, они предполагают скорейшее воздействие на возбудителя, недопущение септических осложнений и ограничение местного очага инфекции. Важно как можно быстрее снять интоксикацию, минимизировать нагрузку на жизненно важные органы, оптимизировать защитные потенциалы пациента и подготовить его к предстоящему оперативному вмешательству. [9]
В первую очередь, следует нормализовать температуру тела и не допустить развитие токсемии, что особенно важно по отношению к детям. Используют физические способы охлаждения, медикаментозно расширяют периферические сосуды (Дротаверин, Папаверин) и снижают температуру (вводят 4% амидопирин в количестве 0,1 мл/кг, 50% анальгин в количестве 0,1 мл на год жизни малыша). Гомеостаз корректируют методом внутривенных вливаний для устранения гиповолемии и стабилизации водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
Инфузионную терапию начинают с введения глюкозного раствора и средне и низкомолекулярных полимеров, обладающих детоксикационной способностью (Реополиглюкин, Гемодез и пр.), а также белковых растворов (нативной плазмы, альбумина, крови). Жидкостные объемы восполняют электролитными растворами. Коррекцию ацидотического состояния проводят путем введения 4% натрия гидрокарбоната, либо Трисамина. При тяжелом течении интоксикации с диспепсиейи гипокалиемией вводят калия хлорид. При необходимости задействования специальных методик выполняют гемосорбцию – экстракорпоральную очистку крови.
Наиболее сложные пациенты подлежат обменной трансфузии, с замещением 1,5-2 объемов циркулирующей крови. Также используется форсированный диурез с повышением водной нагрузки 5% глюкозным раствором, р-ром Рингера-Локка и дальнейшим введением Маннитола и Лазикса.
Некоторым пациентам успешно практикуют плазмаферез, применяют ингибиторы протеолиза (Трасилол, Контрикал). Для устранения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови внутривенно вводят Гепарин в количестве 1--=150 ЕД на кг через 6 часов (не раньше, чем спустя 12 часов после хирургического вмешательства). С целью снижения капиллярной проницаемости используют витамин C, рутин и кальцийсодержащие препараты.
Для активизации обмена веществ назначают Пентоксол, Метилурацил, калия оротат. Иммунотерапевтические мероприятия предполагают вливание гипериммунной антистафилококковой плазмы, стафилококковой вакцины и гипериммунного антистафилококкового γ-глобулина.
Обязательно обеспечение парентерального питания, просчитанного с учетом рекомендованной калорийности и баланса белков, жиров, углеводов. По возможности, пациента постепенно переводят на обычное питание.
Антибиотикотерапия выполняется одновременно с инфузиями (внутривенно, внутримышечно), а также внутрикостно (в пораженную кость). До идентификации возбудителя, не теряя времени, внутривенно вводят пенициллина натриевую соль в высоких дозах. Внутрикостное введение предполагает применение антибиотиков широкого спектра активности.
Спустя 48 часов после оценки бактериальных анализов внутрикостно вводят, в зависимости от резистентности: цефалоспориновые препараты, Гентамицин, Клафоран и др. Возможно дополнительное введение в артерию бедра 5 млн-10 млн ЕД пенициллина с 20 мл 0,25% новокаина.
Препараты для внутрикостного введения предварительно охлаждают до +20°C.
Местное лечение острого гематогенного остеомиелита
Основной момент местного лечения заключается в понижении высокого внутрикостного давления и профилактике дальнейшего распространения патологического процесса. Периостомия дополняется специфическими микроскопическими трепанациями, которые позволяют дренировать полость и при этом не нарушать костную структуру.
Методика предполагает проведение следующих манипуляций:
- разрезание кожи и ПЖК над областью наибольших болевых ощущений;
- разъединение мышц вдоль волокон;
- вскрытие флегмоны надкостницы, а при ее отсутствии – рассечение надкостницы;
- выполнение перфоративных отверстий при помощи специальных фрез, с постановкой в центр иглы для внутрикостной антибиотикотерапии;
- накладывание гипсовой шины.
При тотальном костном поражении указанные манипуляции выполняют в двух метафизарных областях. На послеоперационном этапе больного ежедневно перевязывают и осматривают, при необходимости проводят раневую ревизию. Также проводят осмотр всей скелетной системы для своевременного определения вероятных вторично-инфицированных очагов. Если такие очаги обнаруживаются, то выполняют костную пункцию с замерами температуры и давления.
Физиотерапия может применяться по мере утихания острого воспалительного процесса. Назначается электрофорез антибактериальных препаратов, УФО, ультравысокочастотная терапия.
Примерно через месяц выполняют контрольную рентгенограмму и оценивают динамику лечения.
Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита
Оперативное вмешательство при гематогенном остеомиелите назначается при наличии:
- секвестирования;
- остеомиелитной костной полости;
- свищей или язвенных очагов;
- изменений со стороны паренхиматозных органов (обусловленных остеомиелитом);
- локального озлокачествления.
Операции при остром гематогенном остеомиелите могут быть радикальными, условно-радикальными и восстановительными.
К радикальным вмешательствам относятся такие:
- краевая резекция пораженного костного сегмента;
- концевая резекция части длинной кости при осложненном травматическом остеомиелите;
- сегментарная резекция части длинной кости;
- экзартикуляция или удаление сегмента с пораженной костью.
К условно-радикальным вмешательствам относят такие:
- фистулосеквестрэктомия – предполагает иссечение каналов свищей совместно с секвестрами костей;
- секвестрнекрэктомия – заключается в резекции секвестров из уплотненной коробки после костной трепанации, либо в удалении костной полости в виде ладьеобразного уплощения;
- фистулосеквестрнекрэктомия (другое название – расширенная некрэктомия) – предусматривает иссечение очастка некроза, секвестра, грануляции, свищей или рубцовой ткани в рамках здоровых структур;
- трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией выполняется с целью получения доступа к уплотненной коробке в канале костного мозга с дальнейшим возобновлением его проходимости;
- удаление остеомиелитического очага с последующим билокальным чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом для замещения костного дефекта.
Восстановительные вмешательства предполагают замещение выраженных дефектов тканей и могут быть следующими:
- мягкотканая пластика (лоскутные перемещения);
- пластическое замещение васкуляризованной тканью;
- сочетанные методики;
- остаточно-полостное пломбирование;
- пластика костных полостей кровоснабжающимися тканями (например, миопластика);
- замещающая операция с применением метода Илизарова, внеочагового остеосинтеза.
Профилактика
Профилактика заключается в проведении ранней диагностики, своевременной госпитализации, оказании полноценной терапевтической и хирургической помощи пациентам с любыми инфекционно-воспалительными процессами. При необходимости назначают курсы антибиотикотерапии, антистафилококковую плазму и иммунизацию стафилококковым анатоксином, аутовакцинирование, стимуляцию функций ретикуло-эндотелиальной системы. В обязательном порядке исключают вероятность агрессивного воздействия провоцирующих факторов, таких как резкое изменение температуры окружающей среды (переохлаждение, перегрев), травмы и пр.
Избежать развития острого гематогенного остеомиелита можно, если не допускать влияния потенциально неблагоприятных факторов. К примеру, речь идет об интеркуррентных инфекционных процессах, стрессовых ситуациях, чрезмерной физической нагрузке, факторах избыточного холода или тепла.
Общие терапевтические мероприятия включают в себя:
- ведение здорового образа жизни;
- полноценное разнообразное и качественное питание;
- избегание стрессовых ситуаций;
- регулярная поддержка иммунитета;
- своевременная санация инфекционных очагов;
- своевременное обращение за медицинской помощью при травмах, ранениях.
Важную роль играет и недопущение самолечения: при развитии патологических процессов, при травмах (как закрытых, так и открытых) консультации с врачами обязательны.
Прогноз
Всех пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит, обязательно ставят на диспансерный учет. Это необходимо для своевременного выявления повторного развития заболевания (обострения), оценки результатов проведенной терапии, профилактического проведения антибиотикотерапии (например, в наиболее «опасные» периоды – весной и осенью). Переболевший должен посещать своего лечащего врача не реже двух раз в год.
С первых суток после оперативного вмешательства по поводу гематогенного остеомиелита больному постепенно наращивают двигательную активность:
- разрешают повороты в пределах постели;
- проводят дыхательную гимнастику (статические и динамические упражнения);
- рекомендуют подъем туловища с удержанием на подвесное устройство над кроватью.
Для ускорения реабилитации, улучшения трофики и обменных процессов назначают физиопроцедуры – в частности, магнитотерапию и УФО. Лечебный курс физиотерапии может включать в себя от пяти до десяти процедур.
В целом, острый гематогенный остеомиелит обладает условно благоприятным прогнозом. Шансы больного на выздоровление и полное восстановление функциональности опорно-двигательных механизмов зависят от степени патологического процесса и успешности подобранной терапии, а также от своевременности и радикальности хирургического лечения.
Список авторитетных книг и исследований, связанных с изучением острого гематогенного остеомиелита
- "Bone and Joint Infections: From Microbiology to Diagnostics and Treatment" - авторы: W. Zimmerli, M. E. Corti (Год: 2015)
- "Osteomyelitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis" - автор: Mahmut Nedim Doral (Год: 2012)
- "Pediatric Osteoarticular Infections" - авторы: Pierre Lascombes, Antoine G. S. Lascombes (Год: 2017)
- "Osteomyelitis: Risk Factors, Diagnosis and Treatment Options" - автор: Thore Zantop (Год: 2016)
- "Osteomyelitis - A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet References" - автор: Icon Health Publications (Год: 2004)
- "Osteomyelitis: Symptoms, Causes and Treatments" - автор: Alton Carr (Год: 2012)
- "Osteomyelitis Research Advances" - автор: Carlos A. Leonard (Год: 2007)
- "Bone and Joint Infections: From Bacteriology to Diagnostics and Treatment" - автор: Andreas F. Mavrogenis (Год: 2018)
- "Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol. 1" - автор: Amy L. Leber (Год: 2016)
- "Osteomyelitis: New Insights for the Healthcare Professional: 2012 Edition" - автор: Q. Ashton Acton (Год: 2012)
Литература
Котельников, Г. П. Травматология / под ред. Котельникова Г. П. , Миронова С. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.