Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острый гематогенный остеомиелит у детей
Последняя редакция: 05.02.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Инфекционное воспаление кости, спровоцированное бактериями, которые попали в костную ткань с кровотоком, определяется как гематогенный остеомиелит. В педиатрической практике острый гематогенный остеомиелит у детей считается относительно распространенным заболеванием.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Гематогенный остеомиелит составляет преимущественную часть случаев воспаления костей в детском возрасте, и, согласно эпидемиологическим данным, это заболевание выявляется у одного ребенка из пяти тысяч детей в возрасте до 13 лет. Мальчики заболевают в два раза чаще, чем девочки, а на детей в возрасте <5 лет приходится более 50% случаев. Острый гематогенный остеомиелит особенно часто встречается у детей в возрасте до 5 лет и обычно поражает метафизы из-за обильного, но медленного кровотока в растущей кости. [1], [2] Средний возраст пациентов – 7-10 лет; до 90% случаев связаны с золотистым стафилококком.
Чаще всего поражается нижняя конечность: на бедренную и большеберцовую кости приходится около 80% случаев.
Верхние конечности поражаются реже, при этом остеомиелит плечевой кости возникает в 12% случаев, а лучевой или локтевой костей – у 5% пациентов.
Причины острого гематогенного остеомиелита у детей
Причины данного заболевания – бактериальная инвазия, и преобладающий патоген – золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), который является частью условно-патогенной микрофлоры человека, и его постоянное бессимптомное носительство (на кожных покровах, на слизистых оболочках ротовой полости и верхних дыхательных путей) оценивается в 30% общей популяции. [3] Больше информации см. – Причины и патогенез стафилококковой инфекции
Острый гаметогкнный остеомиелит, вызванный внебольничным метициллин-резистентным S aureus (CA-MRSA), стал обычным явлением во многих странах. [4], [5] Исследование, проведенное в 2016 году в одном крупном учреждении США, показало, что частота острых костно-мышечных инфекций, вызванных MRSA, выросла с 11,8% в 2001–2002 годах до 34,8% в 2009–2010 годах. [6]
В некоторых странах (например, в Испании, Франции, Великобритании, Израиле и Швейцарии) Kingella kingae все чаще признается как распространенная этиология детских костно-суставных инфекций, особенно у детей <5 лет. [7] Данные об эпидемиологии инфекции K kingae в США ограничены. В одном исследовании, проведенном в США среди 99 детей с септическим артритом, диагноз инфекции K kingae был поставлен у 10 детей в возрасте ≤4 лет; Только полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила возбудитель в 8 случаях. [8]
Транзиторная бактериемия (то есть, наличие бактерий в крови), а также септицемия создают предпосылки гематогенной диссеминации инфекции и формирования вторичных очагов воспаления в разных органах и тканях – в том числе, и костных.
Кровоснабжающие костную ткань артериальные сосуды проникают в костномозговое вещество и соединяются с более мелкими надкостничными артериями, обеспечивая перфузию кортикального слоя кости и ионный (кальциевый) обмен. Впадающие в артериовенозные синусы мозгового вещества ветви артерий несут кровь гемопоэтическим и стромальным клеткам. И развитие острого гематогенного остеомиелита именно у детей специалисты объясняют повышенным кровоснабжением растущих костей, что облегчает попадание бактерий в костные ткани.
Острая форма гематогенного остеомиелита этиологически может быть связан со стрептококковой инфекцией, в частности, Streptococcus pyogenes (бета-гемолитическим стрептококк группы А) и Streptococcus pneumoniae (пневмококком).
Также воспаление костной ткани может быть вызвано:
- гемофильной инфекцией (гемофильной палочкой Haemophilus influenzae);
- входящей в состав облигатной микрофлоры носоглотки кингинеллой (Kingella kingae), причастной к развитию острого воспаления грудинной и пяточной костей у детей младшего возраста;
- палочкой бартонеллой (Bartonella henselae), способной вызывать остеомиелит осевого скелета как осложнение болезни кошачьих царапин у ослабленных детей;
- бактерией Salmonella nontyphoidal (небрюшнотифозной сальмонеллой), которая обычно поражают пищеварительный тракт, но при проблемах с иммунитетом может вызывать генерализованную форму бактериемии, проникать через кровоток в другие органы и ткани с развитием фокальной инфекции.
Как показывает клиническая практика, острый гематогенный остеомиелит новорожденных чаще всего вызывается инфицированием костных тканей Streptococcus agalactiae (стрептококками группы В, колонизирующими вагинальные слизистые оболочки), Staphylococcus aureus и Escherichia coli (кишечной палочкой).
Факторы риска
Факторами риска попадания бактерий в кровь могут быть: повреждение десен при чистке зубов или стоматологические процедуры, абсцесс зуба – с развитием гематогенного остеомиелита челюсти; инфекции ушей и околоносовых пазух; гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки (импетиго, фурункулез, стафилококковая пиодермия, стрептодермия); бактериальный тонзиллит, фарингит и пневмония, а также лечение переломов костей с установкой наружных компрессионно-дистракционных конструкций. Подробнее – Стафилококковая инфекция у детей
Факторы риска развития острого воспаления костной ткани у детей включают ослабление иммунной системы различной этиологии, сахарный диабет, диализную терапию, серповидно-клеточную анемию, ювенильный ревматоидный артрит.
А к предрасполагающим факторам гематогенного остеомиелита у новорожденных относятся недоношенность, рождение путем кесарева сечения и инвазивные процедуры (катетеризация пуповины или вены).
Патогенез
Остеомиелит может возникнуть в результате прямой инокуляции в результате проникающей травмы или может распространиться из прилегающего участка инфекции, но наиболее частым механизмом заражения у детей является гематогенная инокуляция кости во время эпизода бактериемии.
После проникновения бактерий в интенсивно снабжаемую кровью костную ткань в ней образуются очаги бактериального обсеменения и начинается пролиферация микроорганизмов в кости. Например, при поражении S. aureus патогенез гематогенного остеомиелита, который почти всегда начинается в прилегающих к эпифизарной зоне роста метафизах длинных костей, обусловлен факторами вирулентности данной бактерии.
В частности, под действием вырабатываемого микроорганизмом фермента коагулазы фибриноген крови трансформируется в фибрин с образование тромбов артериовенозных синусов мозгового вещества кости. Таким образом отгородив себе «жизненное пространство» от системы комплемента (действия защитных клеток крови) S. aureus начинает размножаться, продуцируя ферменты, секретируя экзотоксины (антигены) и выделяя побочные продукты, что приводит к повреждению мембран клеток костной ткани и их гибели.
Также лизис кости происходит в результате действия лизосомальных ферментов лейкоцитов, которые попадают в пораженную область для поглощения инфекционные организмов. Образующийся при этом гнойный экссудат распространяется в кровеносные сосуды кости, нарушая приток крови, попадает под надкостницу и в костную ткань с возвышением надкостницы и образованием поднадкостничного абсцесса. В итоге происходит воспалительное изменение костей: возникают секвестры – участки омертвевшей инфицированной кости.
Остеомиелит можно классифицировать как острый (продолжительность симптомов <2 недель), подострый (продолжительность симптомов от 2 недель до 3 месяцев) и хронический (длительная инфекция, которая развивается в течение месяцев или лет). [9]
Симптомы острого гематогенного остеомиелита у детей
Первые признаки острого гематогенного остеомиелита у детей могут быть внезапными или появляются постепенно в виде покраснения кожи над пораженной костью, локальной припухлости (отека) и гипертермии.
Наиболее распространенными клиническими особенностями детского гкметогенного остеомиелита, о которых сообщалось в системном обзоре 2012 года, являются следующие: боль (81%), локализованные признаки / симптомы (70%), лихорадка (62%), снижение диапазона движений (50%) и снижение нагрузки на вес (49%). [10] Системные симптомы и признаки, такие как высокая лихорадка, тахикардия и болезненная хромота, чаще отмечаются у детей с MRSA-остеомиелитом, чем у детей с метициллин-чувствительным остеомиелитом S aureus (MSSA), хотя эти данные не специфичны только для MRSA . [11] Напротив, дети в возрасте < 4 лет с костно-суставной инфекцией K kingae имеют более доброкачественные проявления и течение: менее 15% случаев лихорадки при поступлении и 39% с нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ). [12]
Подробнее в публикации – Остеомиелит длинных трубчатых костей у детей
Дети с тазовым остеомиелитом часто не способны переносить свой вес с пораженного участка, но при попытках это сделать появляется переваливающаяся походка.
Стадии
Стадии остеомиелита разделяют на интрамедуллярную и экстрамедуллярную, а виды определяют как поверхностный остеомиелит (затрагивающий кортикальный слой костей); медуллярный (воспаление локализуется в cavitas medullaris – костномозговой полости); очаговый или локализованный (ограниченный участком кортикального слоя и костномозгового канала) и диффузный (воспаление кости захватывает весь ее диаметр).
Осложнения и последствия
К осложнениям и последствиям, которые могут возникнуть при остром остеомиелите у детей относят:
- деформацию кости и нарушение продольного роста костей, которые приводит к серьезным ортопедическим проблемам;
- формирование костных свищей;
- патологические переломы;
- развитие септического артрита;
- развитие хронического остеомиелита;
- инфекционное воспаление смежных мягких тканей.
Диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей
Подробно в публикации – Диагностика остеомиелита
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз острого геметогенного остеомиелита у детей включает инфекцию (например, септический артрит, целлюлит), травму, злокачественные новообразования (например, остеоид-остеому, острый лимфобластный лейкоз, саркому Юинга, остеосаркому), инфаркт кости (у детей с серповидно-клеточной анемией или другими гемоглобинопатиями), метаболические заболевания (например, болезнь Гоше), дефицита витамина А, аваскулярного некроза или хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита. [13]
К кому обратиться?
Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей
Лечение является мультидисциплинарным, с участием педиатров, детских инфекционистов, хирургов-ортопедов и рентгенологов. [14]
Полная информация в статьях:
- Лечение остеомиелита
- Антибиотики от стафилококка
- Лечение стрептококковой инфекции
- Лечение гемофильной инфекции
Исследования показали, что соответствующая антибиотикотерапия без хирургического вмешательства может быть достаточна в 90% случаев острого гематогенного остеомиелита. [15], [16] В некоторых случаях осложненного остеомиелита, вызванного CA-MRSA, могут быть показаны хирургический разрез и дренирование (включая множественные процедуры). [17] Хирургическое вмешательство – в виде дренирования гнойных скоплений в кости или удаления инфицированной костной ткани – осуществляется при наличии поднадкостничных, внутрикостных или смежных абсцессов мягких тканей или отсутствии улучшения состояния при медикаментозной терапии.
Показаниями к хирургическому лечению при остром гематогенном остеомиелите являются стойкие симптомы (лихорадка, местное воспаление), не реагирующие на эмпирическую антибиотикотерапию, наличие периостального или другого глубокого абсцесса мягких тканей (чаще встречается при MRSA или штаммах, экспрессирующих гены вирулентности, такие как PVL), сопутствующие септический артрит, особенно тазобедренного и плечевого суставов, наличие некроза кости и образование свищевого хода. [18]
Профилактика
Для предупреждения острого инфекционного воспаление костной ткани необходима:
Прогноз
Для большинства детей прогноз острого гематогенного остеомиелита – при его агрессивном раннем лечении – благоприятный. Хотя существует вероятность рецидива инфекции через несколько лет даже после успешного лечения.
Список авторитетных книг и исследований, связанных с изучением острого гематогенного остеомиелита у детей
- "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - авторы: Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
- "Bone and Joint Infections: From Microbiology to Diagnostics and Treatment" (2015) - авторы: Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.
Исследования и статьи:
- "Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children: Clinical Presentation and Management" (2018) - авторы: Л.Ю. Новикова и другие. Статья опубликована в журнале "Journal of Pediatric Orthopaedics."
- "Hematogenous Osteomyelitis in Children: A Comprehensive Review" (2017) - авторы: С.М. Морозов и другие. Статья опубликована в журнале "Journal of Bone and Joint Infection."