Острый периодонтит

Острый верхушечный периодонтит

Основными причинами, провоцирующими развитие острого верхушечного периодонтита, считаются инфекция, травма или медикаментозный ятрогенный фактор. 

1. Инфекционный острый верхушечный периодонтит развивается как агрессивный воспалительный процесс, вызванный в большинстве случаев такими микроорганизмами: 

• Воспаление десны, гингивит как начальная короткая стадия острого воспаления – fusobacterium, streptococcus, актиномицеты (дрожжеподобные бактерии).
• Острое воспаление с некротизацией пульпы – prevotella intermedia, porphyromohas gingivalis, fusobacterium.
• Наиболее распространенные возбудители, «провокаторы» кариеса» - streptococcus mutans и streptococcus sanguis.

Верхушечный воспалительный процесс, как правило, вызывается бактериями, проникающими из пульпы в apex через канал корня, реже гематогенным или лимфогенным путями 

2. Медикаментозное острое воспаление верхушечной части периодонта, как правило, развивается вследствие некорректного лечения пульпита или корневого канала. Острую интоксикацию провоцирует мышьяк, это наиболее распространенная причина токсического периодонтита. Кроме того характерную клиническую картину острого медикаментозного воспаления апекса дает проникновение за верхушечные ткани резорцина, пломбировочного материала. Довольно часто реагирует воспалением и иммунная система в ответ на введение в верхушку корня антибиотиков или антисептиков (димексида, хлоргексидина) 
3. Острый верхушечный периодонтит, вызванный травмой. Патогенетический механизм характерен быстрым развитием, когда наступает частичный или полный разрыв периодонтальной ткани, смещается зуб. Как естественный ответ на травматическое повреждение тканей развивается серозный воспалительный процесс (асептическое воспаление). Затем довольно часто к воспалению присоединяется инфекция, причем путь попадания патогенных микроорганизмов может быть смешанным, как через поврежденную слизистую оболочку, так и через травмированный зубодесневой карман. Следует отметить, что острое воспаление вызывает либо значительная, обширная травма, либо хроническое травмирование уже поврежденного зуба во время принятия пищи (невылеченная травма зуба). Постоянная нагрузка на утративший стабильность зуб провоцирует отмирание тканей пульпы, ее некротизацию и обтурацию зубного канала.

Клинические проявления острого верхушечного воспаления периодонта: 

• Острый серозный верхушечный процесс проявляется отечностью десны, развитием инфильтратов, болью в зубе при надкусывании пищи. Лицо сохраняет симметричность, отек периодонта внешне не проявлен, но любое прикосновение к поврежденному зубу, перкуссия вызывает болевое ощущение.
• Гнойная форма верхушечного периодонтита характерна сильными пульсирующими болями, формированием множественных периваскулярных уплотнений, диффузными, слитыми между собой абсцессами. Этап экссудации сопровождается подвижностью зуба, развивающимся асимметричным отеком лица, повышенной температурой тела. Объективно при осмотре отмечается неосознанное желание пациента держать рот в полуоткрытом состоянии.

Диагностика апикального острого процесса должна быть дифференциальной, так как симптомы воспаления очень схожи с клиникой диффузного пульпита, периостита или остеомиелита челюсти.

Острый апикальный периодонтит

Воспалительный процесс в апикальной части зуба – это заболевание верхушечного отверстия корня. На сегодняшний день установлено, что чаще всего периодонтит развивается по причине обострения пульпита, таким образом, острый апикальный периодонтит – это проникновение патогенных микроорганизмов, их токсинов в периодонтальные ткани через apex. Также микробиологи выяснили, что вирулентность конкретных возбудителей не столь важна, как скорость повреждения сосудистой системы периодонта.

Острое апикальное воспаление протекает в двух фазах, первая из которых важна в смысле проявления начальной симптоматики и потенциальной возможности остановить патогенный процесс. 

1. Интоксикация периодонтальных тканей сопровождается преходящими болевыми ощущениями в десне, в зубе при приеме пищи и при перкуссии. Боль четко локализована и чаще всего пациент может точно определить больной зуб. Однако болевая симптоматика выражена не явно, зуб не теряет устойчивости, своего цвета, рот открывается свободно, поэтому нередко человек пропускает эту важную стадию и не обращается к стоматологу.
2. Стадия экссудации в клиническом смысле выражена более ярко, но все зависит от того, каков состав экссудата. У одних пациентов боль характеризуется как постоянная и терпимая, у других болевой симптом настолько интенсивен, что требует немедленной стоматологической помощи. Наиболее характерные проявления экссудации выражены в образном определении пациентов, которые описывают больной зуб как чужеродный, увеличенный, выступающий вперед. Зуб болит при приеме пищи, даже жидкой, реагирует на температуру, отзывается болью на перкуссию и прикосновение. Слизистая оболочка полости рта в зоне поврежденного зуба гиперемирована, десна отечна. Экссудативная фаза характерна диагностически типичными признаками острого воспаления: 
   • Повышение температуры тела, возможно местная гипертермия в области пораженного зуба.
   • Болевой симптом.
   • Отек слизистой оболочки полости рта, десны в проекции больного зуба.
   • Гиперемия слизистой оболочки.
   • Дисфункция больного зуба.

Неостановленная своевременным лечением фаза распространения инфекции в ткани может спровоцировать коллатеральный отек лица, чаще – асимметричный. Гнойный процесс, который приобретает ярко выраженные клинические симптомы, может длиться от нескольких дней до 2-3-х недель, все зависит от того, найдет ли скопившийся экссудат выход. Как правило при апикальном остром воспалении канал обтурирован, закрыт, поэтому патогенная жидкость накапливается в периодонтальной щели. Гной может постепенно истекать через ткань надкостницы, тогда боль стихает, но развивается серьезное осложнение – периостит, возможно, флегмона, остеомиелит.

[14], [15]

Острый гнойный периодонтит

После серозной фазы, которая редко длится более двух дней, воспалительный процесс в периапикальных тканях трансформируется в гнойную стадию.

Острый гнойный периодонтит – это интенсивные болевые ощущения и очень типичная клиническая картина, развивающаяся таким образом: 

• Периодонтальная локализация процесса имеет четкие границы воспаления, которое заканчивается в зоне периодонтальной щели, часто в виде небольшого абсцесса. Это образование и провоцирует ощущение увеличенного, выросшего зуба (синдром увеличенного зуба).
• Эндоостальная фаза, когда гнойный экссудат проникает в костные структуры и в них развиваются инфильтраты.
• Субпериостальная фаза, когда гной начинает накапливаться под надкостницей, что сопровождается пульсирующей болью, сильной отечностью десны, тканей лица, часто развивается флюс.
• Субмукозная фаза, когда под воздействием гноя ткани надкостницы расплавляются, и гнойный экссудат проникает в мягкие ткани. Боль может уменьшиться, но сразу увеличивается отечность лица. Явно выражена асимметричность, отек больше со стороны пораженного зуба.

Острый гнойный периодонтит сопровождается повышением температуры тела, от субфебрильной до очень высоких показателей – 38-39 градусов.

Клиника гнойного процесса схожа с симптомами прочих острых воспалений челюстно-лицевой области, например с острым гнойным пульпитом, периоститом, гнойный радикулярной кистой, гайморитом, поэтому для выбора результативного метода лечения очень важна дифференциальная диагностика.

Если процесс диагностирован верно, и лечение начато своевременно, возможно применении эндодонтических способов. Если же гнойное воспаление происходит в уже разрушенном зубе, то единственный способ нейтрализовать боль и снять интоксикацию тканей, это удаление зуба и симптоматическая терапия.

[16], [17]

Острый серозный периодонтит

Воспаленная и разлагающаяся пульпа является идеальной средой для развития и размножения патогенных микроорганизмов, это и создает основную угрозу и является одной из главных причин воспаления периодонтальной ткани. Чаще всего процесс развивается постепенно, острые состояния могут провоцироваться медикаментозными процедурами, системной инфекцией или травмами. Так начинается острый серозный периодонтит, когда все ткани пропитываются токсинами, развивается гиперемия слизистой оболочки. Внешне слизистая выглядит слегка отечной, возможны очаговые уплотнения из-за скопления лимфоидных клеток и лейкоцитов. Как таковая острая серозная стадия диагностируется крайне редко, поскольку симптоматика выражена не явно. Сильной боли пациент не ощущает, есть лишь дискомфорт при надкусывании пищи, возможно ощущение зуда в десне. Первые признаки развития воспаления проявляются синдромом увеличенного зуба, когда в периодонтальной щели накапливается экссудат и формируется небольшой абсцесс. В остальном клиника серозного периодонтита недифференциальна, поэтому в настоящее время острый серозный периодонтит практически не определяется как самостоятельная классификационная единица.

Если же пациент является приверженцем систематических стоматологических осмотров и вовремя замечает малейшие проявления воспаления, лечение серозной стадии представляет собой весьма успешный процесс. Эта форма периодонтита считается полностью обратимой, нужна лишь адекватная терапия или ортопедия. В редких случаях проводится удаление зуба как профилактическая санация полости рта с целью купировать дальнейшее распространение инфекции и не допустить гнойной стадии воспаления близлежайших тканях.

[18], [19]

Острый травматический периодонтит

Травматическое воспаление периодонтальной структуры представляет сложную задачу в смысле диагностики, так как оно тесно связано с травматизацией пульпы.

В клиническом смысле симптомы будто бы выражены, но не специфичны проявляются как боль при приеме пищи, перкуссии зуба. Однако слизистая, как правило, не гиперемирована, не отечна, лимфатические узлы не увеличены и температура тела остается в норме. Явная симптоматика присуща лишь при однократном сильном ушибе мягких тканей лица и зуба, тогда острый травматический периодонтит определяется как следствие объективного подтвержденного факта. Кроме того, для сильной травмы характерны интенсивные боли, кровоизлияния в полость рта, видимое повреждение зуба, что в какой-то мере облегчает диагностику повреждения периодонта.

При визуальном осмотре очень важно выявить позицию поврежденного зуба по отношению к зубному ряду, определить насколько он смещен или выдвинут, уточнить травматизацию лунки или альвеолярного отростка. Если ушиб сильный, из-за кровоизлияния в пульпу меняется оттенок зуба, явно видна гиперемия слизистой оболочки полости рта, десны. Для уточнения симптоматики и выявленных признаков повреждения проводится рентгенография, которая помогает увидеть состояния корня, подтвердить или исключить его перелом.

Острое состояние после травмы лечится комплексно, терапия включает в себя симптоматические способы лечения, физиотерапевтические процедуры, возможно шинирование или ортопедические манипуляции.

Если острый травматический периодонтит вызван ушибом или постоянным механическим фактором (перекусывание нитки, разгрызание орехов и так далее), цвет коронки зуба не меняется, острая боль возникает периодически только во время соприкосновения зуба с предметом. В таких случаях основным диагностическим критерием служит не клиническая картина, а проведение рентгенографии. Лечение также может быть симптоматическим, но прежде всего врач выбирает выжидательную тактику и постоянно отслеживает изменение состояния периодонта. Также эффективны физиотерапия и ортопедия – изменение аномального прикуса, иммобилизация больного зуба. Если спустя 5-7 дней показатели электроодонтометрии остаются за пределами нормальных границ, прежняя терапия отменяется и проводится стандартное эндодонтическое лечение, возможно, с экстирпацией пульпы. Травма зуба в виде подвывиха провоцирует сдавливание нервного пучка и сильную боль, поэтому удаление пульпы в таких случаях практически неизбежно, кроме того, высок риск отмирание тканей пульпы и развитие гнойного процесса в периодонте. При подвывихе проводится полная санация канала, ставится временная пломба на длительный срок, также обязательным является постоянный стоматологический контроль в течение полугода. Если симптоматика стихает, ткани периодонта восстанавливаются, временный пломбировочный материал извлекается и проводится заключительная обтурация канала корня.

Полный вывих зуба требует немедленного эндодонтического лечения и вправления зуба. Затем зуб иммобилизируется с помощью гласплановой нити, выводится из прикуса и проводится длительная физиотерапия (УВЧ). Если реплантация зуба не удается, его приходится удалять.

Острый воспалительный процесс вызывает перелом корня зуба. В этом случае терапевтическая тактика зависит от наличия или отсутствия отломков корня в периодонте и от того, в какой части корня произошел перелом. Если перелом диагностируется как оскольчатый, зуб приходится удалять полностью. Если перелом определяется как горизонтальный, назначается симптоматическая терапия с обязательным обезболиванием, затем восстановление коронки (установка внутрипульпарных штифтов). При апикальном переломе без смещения пульпа удаляется, канал пломбируется. Если верхушка корня смещена, показана резекция апикальной части и длительная комплексная терапия, включая противовоспалительные препараты как в таблетированной, инъекционной форме, так и в виде орошений, полосканий. Чаще всего именно перелом со смещением верхушки корня провоцирует острый травматический периодонтит, поэтому для купирования воспаления и иммобилизации зуба показано наложение жесткой шины на длительный срок.

[20], [21], [22]