Отбор лиц на прививку

Отбор людей для вакцинации - это последовательная оценка состояния здоровья перед прививкой, которая помогает максимально повысить пользу и снизить риск нежелательных реакций. Правильно проведённый отбор не уменьшает охват иммунизацией, а наоборот, предотвращает необоснованные отказы и отсрочки, которые часто возникают из-за мифов и «ложных противопоказаний». [1]

Цели предварительного отбора очевидны: вовремя выявить истинные противопоказания, корректно спланировать сроки и комбинации вакцин, предусмотреть наблюдение тем, у кого есть риск обморока или аллергии, и заранее подготовить всё необходимое для экстренной помощи при анафилаксии. Такой подход поддерживается международными руководствами и входит в лучшие практики вакцинации. [2]

Отбор включает беседу со сбором анамнеза, просмотр медицинских документов, короткий осмотр и принятие решений: «вакцинировать сегодня», «вакцинировать, но с особыми мерами», «отсрочить до определённой даты», «заменить на другой тип вакцины». Для большинства людей итог - немедленная вакцинация, поскольку истинные противопоказания редки. [3]

Важно помнить: «ложные противопоказания» встречаются чаще истинных, и именно они ответственны за лишние отсрочки. К ним относятся лёгкое недомогание без температуры, приём антибиотиков, грудное вскармливание, недоношенность при стабильном состоянии, локальная реакция на предыдущую дозу. [4]

Принципы и пошаговый алгоритм отбора

Первый шаг - стандартизированная анкета с вопросами о текущем самочувствии, аллергиях, реакциях на прошлые прививки, хронических болезнях, лекарствах, нарушениях свёртывания, беременности, недавних переливаниях крови или введении иммуноглобулинов, а также о сделанных за последние 4 недели прививках и проведении туберкулиновых тестов. Использование готовых чек-листов сокращает ошибки и экономит время. [5]

Второй шаг - краткий осмотр: температура, общее состояние, осмотр места возможной инъекции, оценка риска обморока у подростков и молодых взрослых. Уместно заранее посадить человека и наблюдать его в течение 15 минут после инъекции, а при факторах риска - 30 минут. [6]

Третий шаг - сопоставление ответов с перечнями истинных противопоказаний и предостережений. Если выявлены условия для отсрочки, фиксируют срок и причину. При наличии относительных факторов риска выбирают дополнительные меры: более длительное наблюдение, выбор альтернативной вакцины, техника инъекции у людей с риском кровотечения. [7]

Четвёртый шаг - информированное согласие и документация: название вакцины, серия и производитель, доза, путь введения, анатомическая область, дата и данные медицинского работника, а также выданные информационные материалы. Это повышает прозрачность и качество последующего наблюдения. [8]

Истинные противопоказания: что действительно запрещает прививку

Истинные противопоказания встречаются редко, но требуют безусловного соблюдения. К ним относятся тяжёлая немедленная аллергическая реакция на предыдущую дозу или компонент вакцины, тяжёлая иммунная недостаточность для живых вакцин, беременность для живых вакцин, а также отдельные специфические ситуации по конкретным препаратам. [9]

Например, энцефалопатия в пределах 7 дней после вакцинации против коклюша без иной причины - противопоказание к дальнейшему получению вакцин с компонентом против коклюша. Для вакцины против ротавирусной инфекции противопоказанием служит перенесённая кишечная инвагинация. [10]

Аллергия на латекс может относиться к упаковке, а не к самой вакцине: при анафилаксии на латекс следует избегать флаконов или шприцев с натуральным каучуком, если возможно; при контактном дерматите вакцинация допустима. Решение принимают с готовностью к немедленной помощи при реакции. [11]

Живые вакцины противопоказаны при выраженной иммуносупрессии и во время беременности, тогда как инактивированные вакцины в большинстве ситуаций допустимы. Эти правила - основа безопасной практики. [12]

Таблица 1. Истинные противопоказания к вакцинации

Ситуация	Пример решения
Тяжёлая немедленная аллергия на предыдущую дозу или компонент	Не вводить данную вакцину, подобрать альтернативу
Тяжёлая иммуносупрессия для живых вакцин	Живые вакцины не вводить
Беременность и живые вакцины	Живые вакцины не вводить, планировать после родов
Энцефалопатия в течение 7 дней после вакцины против коклюша	Исключить вакцины с компонентом против коклюша
Инвагинация кишечника в анамнезе для ротавирусной вакцины	Не вводить ротавирусные вакцины

Относительные противопоказания и ситуации для отсрочки

Многие состояния требуют не отказа, а грамотного изменения тактики. Умеренное или тяжёлое острое заболевание с температурой - повод отложить вакцинацию до выздоровления. Лёгкая инфекция без температуры обычно не мешает прививке. [13]

Исторически пристальное внимание уделяют синдрому Гийена-Барре. Если он развился в течение 6 недель после вакцинации против гриппа или вакцины, содержащей анатоксин столбняка, это рассматривается как предостережение при следующих дозах, и решение принимают индивидуально с учётом риска самой инфекции. [14]

Особые интервалы нужны после введения иммуноглобулинов и переливаний крови: они могут снижать эффективность живых вакцин против кори, паротита и краснухи и против ветряной оспы. Интервалы варьируют и описаны в профильных таблицах. [15]

Для туберкулиновых тестов и анализов высвобождения интерферона действует правило: в один день с живой вакциной или через 4 недели после неё. Это помогает избежать ложноотрицательных результатов. [16]

Таблица 2. Когда отложить вакцинацию и на сколько

Ситуация	Тактика	Ориентировочный срок
Умеренная или тяжёлая острая болезнь с температурой	Отсрочить	До выздоровления
Синдром Гийена-Барре в течение 6 недель после гриппа или вакцины с анатоксином столбняка	Индивидуальное решение, возможна отсрочка	По согласованию
Получение иммуноглобулинов или крови	Отложить живые вакцины против кори и ветряной оспы	См. интервальные таблицы
Проведение туберкулиновых тестов	В один день с живой вакциной или через 4 недели после неё	0 или 28 дней

Ложные противопоказания: что не должно мешать прививке

К типичным «ложным противопоказаниям» относятся лёгкая простуда без температуры, приём антибиотиков или противовирусных средств, грудное вскармливание, недоношенность при стабильном состоянии, локальная реакция на предыдущую дозу, аллергия, не связанная с компонентами вакцин. Эти состояния не требуют отсрочки. [17]

Даже аллергия на яйца не является препятствием для вакцинации против гриппа - современная позиция допускает использование любой доступной вакцины людям с аллергией на яйца любой степени тяжести. Медицинские пункты при этом должны быть готовы к помощи при редких реакциях. [18]

Грудное вскармливание совместимо с большинством вакцин, а контакт с беременными или иммунокомпрометированными людьми в семье не запрещает иммунизацию живыми вакцинами у других членов семьи. Это важная часть преодоления мифов. [19]

Местные и умеренные системные реакции на прошлую дозу, такие как боль, покраснение или кратковременная лихорадка, не отменяют последующие прививки. [20]

Таблица 3. Ложные противопоказания

Состояние	Решение
Лёгкая инфекция без температуры	Вакцинировать
Приём антибиотиков или противовирусных средств	Вакцинировать
Грудное вскармливание	Вакцинировать
Недоношенность при стабильном состоянии	Вакцинировать по возрасту
Аллергия на яйца	Прививка против гриппа допустима

Беременность и грудное вскармливание

Во время беременности живые вакцины не применяют из-за теоретического риска. Зато инактивированные вакцины, например против гриппа, как правило, показаны, а вакцина против коклюша в составе комбинированной вакцины вводится в каждую беременность для пассивной защиты новорождённого. [21]

Если беременность планируется, живые вакцины желательно сделать заранее, соблюдая стандартные интервалы до зачатия. После родов допустима вакцинация живыми вакцинами, если нет других противопоказаний. [22]

Грудное вскармливание - не помеха вакцинации матери и ребёнка большинством вакцин. Это подтверждается многими руководствами и используется в рутинной практике. [23]

В спорных случаях решение принимают индивидуально, оценивая баланс пользы и рисков, но общая логика остаётся прежней: не лишать беременных и матерей защиты от опасных инфекций. [24]

Таблица 4. Беременность и грудное вскармливание: что делать

Ситуация	Тактика
Текущая беременность	Живые вакцины не вводить; инактивированные - по показаниям
Каждая беременность	Вакцина с компонентом против коклюша - рекомендована
Планирование беременности	Живые вакцины заранее, с интервалами до зачатия
Послеродовый период и грудное вскармливание	Большинство вакцин допустимы

Иммунодефицит и иммуносупрессия

Главное правило: людям с выраженной иммуносупрессией живые вакцины не вводят. Это относится к тяжёлым иммунодефицитам, химиотерапии, иммуносупрессивным биологическим препаратам и высоким дозам системных глюкокортикоидов. Инактивированные вакцины обычно безопасны, хотя иммунный ответ может быть слабее. [25]

Классический порог для стероидов: риск рассматривают при приёме эквивалента преднизолона около 20 мг в сутки и более в течение 14 дней и дольше. После отмены живые вакцины планируют спустя недели, учитывая восстановление иммунитета и рекомендации по конкретной терапии. [26]

При ВИЧ-инфекции решение о живых вакцинах зависит от числа CD4-клеток и клинического состояния: при выраженной иммуносупрессии живые вакцины откладывают до иммунного восстановления; вакцина против туберкулёза противопоказана. [27]

Начинать иммунизацию лучше до старта иммуносупрессивной терапии, а при продолжающемся лечении - использовать инактивированные вакцины и при необходимости повторять дозы после восстановления иммунитета. [28]

Таблица 5. Иммуносупрессия: ориентиры для решения

Ситуация	Живые вакцины	Инактивированные вакцины
Тяжёлая иммуносупрессия	Не вводить	Вводить, но возможен слабый ответ
Высокие дозы глюкокортикоидов	Отложить до восстановления	Допустимы
Биологическая терапия	Отложить	Допустимы, учитывать время доз
ВИЧ с низким уровнем CD4	Отложить	Допустимы

Аллергии и компоненты вакцин

Всегда уточняют тяжёлые немедленные реакции на предыдущие дозы и компоненты вакцин: желатин, неомицин, дрожжи, латекс в элементах упаковки. При подтверждённой анафилаксии к конкретному компоненту подбирают альтернативу и вакцинируют в условиях готовности к экстренной помощи. [29]

Аллергия на латекс требует проверки состава флакона или шприца. При анафилаксии на латекс избегают изделий с натуральным каучуком; при контактном дерматите вакцинация возможна. [30]

Аллергия на яйца не запрещает вакцинацию против гриппа любой из доступных вакцин, что отражено в современных рекомендациях. [31]

Применение листов «вопросов перед прививкой» помогает системно выявлять риски и правильно направлять человека, не лишая его защиты от заболеваний. [32]

Таблица 6. Аллергии и тактика

Аллерген	Пример тактики
Компонент вакцины с анафилаксией	Не вводить этот препарат, выбрать альтернативу
Латекс, анафилаксия	Избегать флаконов и шприцев с натуральным каучуком
Латекс, контактный дерматит	Вакцинация допустима
Яйцо	Прививка против гриппа допустима любой вакциной

Кровоточивость и антикоагулянты

Ни нарушения свёртывания, ни терапия антикоагулянтами обычно не являются причиной отказывать в прививке. Рекомендуется техника снижения риска: тонкая игла калибра примерно 23 и меньше, плотное прижатие места инъекции не менее 2 минут без растирания, информирование о возможной гематоме. Решение о пути введения принимает специалист, знакомый с индивидуальным риском. [33]

В отдельных случаях вакцину, обычно вводимую в мышцу, допускают ввести глубоко под кожу, если риск кровотечения высок, однако это решение принимает специалист с учётом инструкции к конкретной вакцине и национальных рекомендаций. [34]

У взрослых предпочтительно место инъекции - дельтовидная мышца; важно не аспирировать и обеспечить покой руки после инъекции. [35]

Пациентам с гемофилией иногда согласуют время инъекции вскоре после заместительной терапии факторами свёртывания. [36]

Таблица 7. Антикоагулянты и коагулопатии: техника безопасности

Мера	Детали
Игла	Тонкая, около 23 калибра и меньше
Давление на место инъекции	Не менее 2 минут, без растирания
Выбор пути введения	Индивидуально, иногда глубоко под кожу
Координация с терапией	Возможна прививка вскоре после заместительной терапии

Совместимость вакцин и интервалы

Одновременная вакцинация несколькими препаратами в один визит повышает охват и не снижает иммунного ответа. Живые вакцины, если не вводятся в один день, разводят по времени минимум на 28 дней. Инактивированные вакцины можно сочетать в любой день. [37]

После иммуноглобулинов и некоторых кровепродуктов живые вакцины против кори, паротита и краснухи и против ветряной оспы откладывают на сроки, указанные в специальных таблицах, чтобы избежать снижения эффективности. [38]

Туберкулиновые пробы и анализы высвобождения интерферона проводят в один день с живой вакциной или не ранее чем через 4 недели. [39]

Для конкретных схем, включая редкие комбинации, ориентируются на национальные рекомендации и инструкции к препаратам. [40]

Таблица 8. Базовые интервалы

Сочетание	Правило
Две живые вакцины	В один день или разнести на 28 дней
Живая и инактивированная	Можно в один день или в любой интервал
После иммуноглобулина	Отложить живые вакцины по таблицам интервалов
Туберкулиновые тесты	В один день с живой вакциной или через 4 недели

Наблюдение после прививки и готовность к экстренной помощи

Большинство обмороков происходит в первые 15 минут после прививки, поэтому стандарт - наблюдать каждого сидя или лёжа минимум 15 минут. При истории тяжёлых аллергий или прошлых обмороков разумно наблюдать 30 минут. [41]

Признаки анафилаксии обычно развиваются в течение 15-30 минут. В каждом пункте вакцинации должен быть доступен адреналин и средства для оказания неотложной помощи, а персонал обязан уметь распознать анафилаксию и немедленно начать лечение. [42]

Стандартные рекомендации подтверждают: адреналин внутримышечно - первая и главная терапия, взрослым обычно 0,5 мг в передне-боковую поверхность бедра, детям - по массе тела. Повторные дозы вводят через 5 минут при сохранении симптомов. [43]

После эпизода анафилаксии пациент направляется в стационар для наблюдения и последующей аллергологической оценки, а событие подлежит официальному сообщению как нежелательная реакция после иммунизации. [44]

Таблица 9. Наблюдение после прививки

Группа	Длительность
Все получающие прививку	Не менее 15 минут
История анафилаксии, выраженных аллергий или обмороков	Около 30 минут
Подростки и молодые взрослые	Сидя или лёжа, чтобы снизить риск травмы при обмороке
После любой реакции	До полного восстановления и решения о дальнейшей тактике

Документация, согласие и информирование

Надлежащая документация включает название вакцины, производителя, номер серии, дозу, путь и место введения, дату и данные медицинского работника, а также выдачу информационных материалов и дату версии документа для пациента. Такие требования - часть рутинных «лучших практик». [45]

Пациенту разъясняют ожидаемые местные и системные реакции и признаки, требующие обращения за помощью. Чёткая коммуникация снижает тревожность и повышает доверие к вакцинации.

При выявлении относительных противопоказаний фиксируют причину отсрочки и плановую дату вакцинации. Это предотвращает потерю из виду и улучшает охват. [46]

Использование стандартизированных чек-листов и памяток повышает качество и безопасность. [47]

Таблица 10. Что обязательно записать в карте прививки

Поле	Пример
Название и производитель	Указать полностью
Серия и срок годности	По этикетке
Дата, доза, путь, место	Например: 0,5 мл, внутримышечно, дельтовидная мышца
Фамилия и должность медработника	Подпись и контакты
Выданные материалы и их дата	Информационный лист, дата версии

Практический чек-лист скрининга перед прививкой

1. Чувствуете ли вы себя сегодня плохо или есть ли температура.
2. Были ли тяжёлые реакции на предыдущие прививки.
3. Есть ли тяжёлая аллергия на лекарства, продукты, компоненты вакцин или латекс.
4. Беременность или планирование беременности.
5. Есть ли заболевания или лечение, снижающие иммунитет.
6. Есть ли нарушения свёртывания или приём антикоагулянтов.
7. Были ли переливания крови или введение иммуноглобулинов за последние месяцы.
8. Получали ли вы какие-либо прививки в последние 4 недели.
9. Планируется ли туберкулиновая проба или анализ высвобождения интерферона.
10. Были ли обмороки после инъекций. [48]

Таблица 11. Быстрые решения по результатам чек-листа

Ответ	Действие
Лёгкое недомогание без температуры	Вакцинировать сегодня
Тяжёлая реакция на прошлую дозу	Подобрать альтернативу или направить на уточнение
Иммуносупрессия	Живые вакцины отложить, инактивированные - по показаниям
Беременность	Живые вакцины отложить, инактивированные - по показаниям
Иммуноглобулин недавно	Перенести живые вакцины по интервалам

Частые вопросы и ошибки

Нужно ли пить жаропонижающие заранее. Профилактический приём жаропонижающих перед прививкой не рекомендуют: есть данные о снижении иммунного ответа на некоторые антигены, тогда как значимой профилактической пользы это не даёт. Допустимо использовать жаропонижающие для лечения симптомов после прививки. [49]

Можно ли делать несколько прививок за один визит. Да, это повышает охват, не ухудшает иммунный ответ и не увеличивает риск серьёзных реакций. Исключение - правило «28 дней» для живых вакцин при разнесении по времени. [50]

Если у человека аллергия на яйца - можно ли делать прививку против гриппа. Да, аллергия на яйца не препятствует вакцинации любой доступной вакциной против гриппа. [51]

Нужно ли откладывать прививку при лёгкой простуде. Нет, лёгкая инфекция без температуры - не причина переносить визит. [52]

Итог

Современный отбор перед вакцинацией прост: стандартизированный опрос, короткий осмотр, знание истинных противопоказаний и «ложных» барьеров, понимание интервалов и готовность к редким острым реакциям. Такой подход позволяет почти всем людям получить защиту вовремя и безопасно. [53]