Ожог азотом

Азотная кислота - сильный коррозивный окислитель. При контакте со skinой она вызывает коагуляционный некроз; характерный признак - жёлто-бурое окрашивание струпа вследствие ксантопротеиновой реакции с белками. Это не термический ожог и не «холодовой ожог»: механизм повреждения - химический, а глубина нередко нарастает в первые часы и сутки после экспозиции. Поэтому ранняя и длительная ирригация водой - ключ к снижению тяжести. [1]

Опасны не только кожные контакты. Пары «дымящейся» азотной кислоты содержат оксиды азота (преимущественно диоксид азота), которые вызывают раздражение дыхательных путей и отсроченный отёк лёгких вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома через 6-48 часов после экспозиции. При проглатывании концентратов возможны ожоги полости рта, глотки, пищевода и желудка, кровотечения и перфорации. [2]

Классическая бытовая ошибка - попытка «нейтрализовать кислоту содой». Это может усилить тепловыделение и травму. Современные руководства рекомендуют как можно раньше и подольше промывать поражённые поверхности проточной водой (или физиологическим раствором, если нет воды), с последующим специализированным лечением. Амфотерные промывочные растворы (например, дипхотерин) допустимы там, где они доступны, но в отношении кожных ожогов доказательств превосходства над водой мало. [3]

Наконец, чтобы развести термины: ожоги жидким азотом - это травмы замораживанием (криогенные, по сути «обморожения»), а не химические ожоги. Их первая помощь и лечение отличаются (например, контролируемое согревание), и они не сопровождаются жёлтым струпом от ксантопротеиновой реакции. В этой статье такой вариант кратко упоминается для разграничения, но основная тема - ожоги азотной кислотой. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10 химические ожоги кожи и слизистых кодируются как «коррозии» по анатомической области и глубине: блок T20-T25 (например, T23 для кисти, с шестым символом степени - от «первой» до «третьей»). При поражении значительной площади добавляют коды T31-T32 для процента поверхности. Для токсического эффекта при ингаляции/ингестии применяется T54.2 - токсическое действие коррозивных кислот и кислотоподобных веществ; внешние причины - диапазон X47 (другие газы и пары, включая оксиды азота) и X49 (прочие и неуточнённые химические вещества). [5]

В МКБ-11 ожоги внешних покровов кодируют в разделе ND90-ND9Z (по локализации), ожоги глаза и внутренних органов - NE00-NE0Z. Вредные воздействия веществ, преимущественно немедикаментозных, проходят как NE61 с посткоординацией; внешняя причина - PE94 для умышленного воздействия коррозивными веществами или соответствующие коды раздела внешних причин при несчастном случае. Для пищевода/желудка после проглатывания используют соответствующие коды ожогов внутренних органов. [6]

Таблица 1. Примеры кодирования

Клиническая ситуация	МКБ-10	Комментарий (МКБ-10)	МКБ-11	Комментарий (МКБ-11)
Коррозия второй степени кожи кисти	T23.6-…	Уточняется сторона, эпизод, степень	ND95.Y	«Ожог/коррозия кисти», посткоординация степени
Ижога кожи лица азотной кислотой, площадь 12%	T20.x + T32.11	T32.11 - химическая коррозия 10-19%	ND91 + XS…	Посткоординация процента площади и глубины
Токсическое действие коррозивных кислот (ингестия)	T54.2X1A	С указанием намерения и эпизода	NE61 + XE…	«Вредные эффекты коррозивных веществ», внешняя причина
Вдыхание паров с поражением лёгких	X47 + дополнительные коды по осложнениям	Внешняя причина экспозиции	NE61 (газы) + внешняя причина	Пары оксидов азота

Эпидемиология

Химические ожоги составляют приблизительно 4% всех ожоговых травм, но их вклад в смертность может достигать 30%, что связано с тяжёлыми ингаляционными и пищеводными поражениями при концентрированных веществах. В индустриальных регионах часть таких ожогов приходится на минеральные кислоты, включая серную и азотную. [7]

Ингаляционные поражения оксидами азота хорошо известны в сельском хозяйстве как «болезнь наполняющего силос» и в промышленности при авариях с дымящейся азотной кислотой. Для них характерна латентная фаза и отсроченный отёк лёгких, что требует наблюдения даже при первоначально скудной симптоматике. [8]

Ожоги глаз химическими агентами - значимая доля офтальмотравм. По данным обзоров, на химические травмы глаза приходится 10-22% всех глазных травм; ежегодная заболеваемость в мире оценивается от 0,02 до 50 на 100 000 населения, с высокой долей производственных случаев у молодых мужчин. [9]

Частота коррозивных проглатываний варьирует по регионам. В некоторых исследованиях приводятся ориентировочные оценки от 1 до 16 случаев на 100 000 населения в год; у взрослых часть эпизодов связана с умышленным самоотравлением, что утяжеляет исходы. [10]

Причины

Главный этиологический фактор - контакт кожи, глаз или слизистых с растворами азотной кислоты различной концентрации (включая «дымящуюся» азотную кислоту). Производственные риски: металлургия, гальваника, травление, производство удобрений, лабораторные работы, хранение и транспортировка реагента. Бытовые риски включают перелив кислоты в непредназначенную тару и самодельные чистящие смеси. [11]

Ингаляционное поражение возникает при вдыхании паров и оксидов азота, образующихся от азотной кислоты. Это может быть как острый эпизод высокой концентрации, так и повторные меньшие экспозиции в плохо вентилируемых помещениях. [12]

Проглатывание чаще происходит случайно у детей или умышленно у взрослых. Концентрация и объём определяют риск глубоких некрозов и осложнений, включая перфорации, геморрагии и поздние стриктуры пищевода. [13]

Важно разделять химический ожог азотной кислотой и холодовое повреждение жидким азотом. Последний связан с мгновенным замораживанием тканей при температуре около −196 °C и ведёт к микрососудистому тромбозу и реперфузионному повреждению - это другой механизм и иная тактика первой помощи. [14]

Факторы риска

На производстве риски возрастают при работе с концентратами, аэрозолями и «дымящимися» растворами, а также при отсутствии локальной вентиляции, средств защиты глаз и кожи, ошибок хранения и маркировки. Наличие аварийных душей и станций для промывания глаз существенно снижает тяжесть исходов. [15]

В быту - перелив в бутылки без маркировки, хранение в доступе для детей, использование кислоты для очистки сантехники и металлических поверхностей без перчаток и очков. [16]

Для глаз - отсутствие защитных очков при переливе и смешивании растворов; для лёгких - работа в замкнутых объёмах без вентиляции и без контроля паров. [17]

Утяжеляющие факторы исхода: высокая концентрация, длительная экспозиция без промывания, большая площадь, позднее обращение, сопутствующие заболевания и умышленная ингаляция/ингестия больших объёмов. [18]

Таблица 2. Ключевые факторы риска и влияние на исход

Фактор	Риск тяжёлого течения	Комментарий
Высокая концентрация кислоты	↑↑	Быстрый глубокий некроз
Длительная экспозиция без промывания	↑↑	Глубина нарастает со временем
Отсутствие СИЗ глаз/кожи	↑	Частые глазные и кожные поражения
Плохая вентиляция	↑	Ингаляционное поражение, отсроченный отёк лёгких
Детский возраст/умышленная инъестия	↑↑	Тяжёлые пищеводно-желудочные ожоги

Патогенез

На коже и слизистых азотная кислота вызывает коагуляционный некроз: денатурация белков формирует «барьерный» струп, который иногда ограничивает дальнейшее проникновение - отсюда распространённый, но опасный миф, что кислотные ожоги «поверхностные». На практике глубина часто увеличивается в первые 24-48 часов за счёт продолжения химических реакций в тканях. [19]

Ксантопротеиновая реакция между ароматическими аминокислотами и нитрующими агентами придаёт струпу жёлтый-бурый оттенок - диагностическая подсказка именно для азотной кислоты. [20]

При ингаляции диоксид азота растворяется в воде слизистых с образованием кислот и свободных радикалов, повреждая альвеоло-капиллярную мембрану. Характерны двухфазные поражения: раннее раздражение и поздний некардиогенный отёк лёгких; возможна бронхиолитическая облитерирующая форма спустя 1-4 недели. [21]

При проглатывании - химические ожоги ротоглотки, пищевода и желудка, глубокие некрозы, риск перфорации. Воспалительная фаза сменяется грануляцией, затем рубцеванием и стриктурами; в отдалённые сроки повышается риск карциномы пищевода. [22]

Симптомы

Кожа: жжение, боль, эритема, затем формирование сухого струпа жёлто-бурого цвета, иногда с чёткими границами; отёк окружающих тканей. Глубокие коррозии теряют чувствительность. Глубина повреждения часто недооценивается в первые часы. [23]

Глаза: резкая боль, слезотечение, блефароспазм, светобоязнь, снижение зрения; при тяжёлых поражениях - ишемия лимба, помутнение роговицы, повышение внутриглазного давления. Это офтальмологическая неотложная ситуация. [24]

Дыхательные пути: кашель, одышка, боль в груди, охриплость, ирритация; возможна латентная фаза с «мнимым благополучием» и последующим прогрессированием до отёка лёгких. Необходима медицинская оценка и мониторинг. [25]

Проглатывание: боль и ожоги во рту и горле, дисфагия, гиперсаливация, рвота, возможно с кровью; при тяжёлых повреждениях - признаки перфорации и медиастинита. [26]

Классификация, формы и стадии

Для кожи и слизистых используют степени коррозии по глубине, аналогично ожогам: поверхностная (первая степень), частичный толщина (вторая степень), полная толщина (третья степень). У химических ожогов глубина может нарастать после первичной оценки, поэтому повторные осмотры обязательны. [27]

Для глаз применяют прогностические шкалы Роупер-Холла и Дуа (оценивают степень помутнения роговицы и объём ишемии лимба/поражения конъюнктивы). Бóльшая ишемия лимба и конъюнктивы - хуже прогноз, выше риск утраты стволовых клеток и помутнения роговицы. [28]

Ингаляционные повреждения классифицируют по клинике и тяжести дыхательной недостаточности; описана ранняя форма с отёком лёгких в первые 24 часа и поздняя бронхиолитическая форма через 1-4 недели. [29]

При проглатывании ориентируются на эндоскопическую классификацию Заргара (0-3b) в первые 12-24 часа для стратификации риска, а также на данные компьютерной томографии при подозрении на перфорацию. [30]

Таблица 3. Классификация химических ожогов глаза (сравнение)

Система	Критерии	Градации	Прогноз
Роупер-Холл	Помутнение роговицы, ишемия лимба	I-IV	От хорошего (I) до плохого (IV)
Дуа	Часы ишемии лимба + % поражения конъюнктивы	I-VI	>6 часов ишемии и >50% конъюнктивы - неблагоприятно

Осложнения и последствия

Кожа: инфицирование, замедленное заживление, гипо-/гиперпигментация, рубцы и контрактуры; при глубоких поражениях - необходимость кожной пластики. [31]

Глаза: стойкое помутнение роговицы, неоваскуляризация, синдром сухого глаза, повышение внутриглазного давления, рубцевание конъюнктивы и симблефарон, дефицит стволовых клеток роговицы. [32]

Дыхательные пути: отсроченный отёк лёгких, бронхиолит облитерирующий, хроническая обструктивная симптоматика при повторных экспозициях. [33]

Пищевод/желудок: стриктуры, дисфагия, хронические боли, риск поздней малигнизации у части пациентов спустя годы. [34]

Таблица 4. Частые осложнения по органам

Орган/система	Осложнения
Кожа	Инфекции, рубцы, контрактуры, пигментация
Глаза	Помутнение роговицы, дефицит стволовых клеток, сухой глаз, глаукома
Лёгкие	Отёк лёгких, бронхиолит облитерирующий
ЖКТ	Стриктуры пищевода, перфорации, кровотечения

Когда обращаться к врачу

Немедленно - при любом химическом ожоге глаза; при попадании на кожу концентрированной азотной кислоты на площадь более «ладони»; при появлении волдырей, сильной боли, снижении чувствительности или признаках глубокой коррозии. [35]

После любой ингаляции паров с симптомами раздражения либо даже без них - из-за риска отсроченного ухудшения дыхания в ближайшие 6-48 часов. [36]

После проглатывания кислот - всегда; нельзя вызывать рвоту или давать активированный уголь; допускается дать воду или молоко в небольшом объёме, если пострадавший в сознании и может глотать. [37]

Детям, беременным, пожилым и пациентам с сопутствующими болезнями - порог обращения ниже; им нужна оценка и наблюдение. [38]

Диагностика

Шаг 1. Декомпрессия и первичная оценка. В условиях неотложной помощи параллельно с продолжающейся ирригацией оценивают дыхательные пути, дыхание, кровообращение. При ингаляциях - мониторинг сатурации и дыхания, при необходимости - рентгенография/компьютерная томография органов грудной клетки. [39]

Шаг 2. Кожа. Осмотр зоны поражения с оценкой глубины и площади; важно помнить о тенденции к «углублению» в первые часы. Инструментальная оценка перфузии (лазерная допплер-имиджинг) помогает прогнозировать глубину и планировать тактику (ранняя vs отсроченная некрэктомия и кожная пластика). [40]

Шаг 3. Глаза. Сразу после начала промывания измеряют pH слёзной плёнки, продолжают ирригацию до нейтрализации, затем исследуют щелевой лампой, проверяют внутриглазное давление, степень ишемии лимба и повреждения эпителия. Классифицируют по Роупер-Холлу или Дуа для прогноза и плана лечения. [41]

Шаг 4. Пищевод и желудок. При инъестии - эзофагогастродуоденоскопия в первые 12-24 часа для стратификации по Заргару (0-3b). Компьютерная томография показана при подозрении на перфорацию или тяжёлое поражение стенки. Повторная оценка - по клинике. [42]

Таблица 5. Инструментальные и лабораторные методы

Ситуация	Метод	Зачем
Кожа	Лазер-допплер-имиджинг	Прогноз глубины, план пластики
Глаза	Измерение pH, тонометрия, щелевая лампа	Нейтрализация, степень поражения
Лёгкие	Рентген/компьютерная томография	Отёк лёгких, бронхиолит
ЖКТ	Эндоскопия в 12-24 часа	Градация Заргара, тактика питания/стентов

Дифференциальная диагностика

Химический ожог кислотой против щелочного ожога: кислота чаще даёт коагуляционный некроз со струпом и иногда меньшей глубиной; щёлочь вызывает колликвационный некроз с глубоким проникновением. [43]

Химический ожог азотной кислотой против термического ожога: общий вид может быть схож, но ксантопротеиновое жёлто-бурое окрашивание указывает на азотную кислоту. [44]

Химический ожог против криогенного повреждения жидким азотом: при криотравме отсутствует химический струп; типичны «обморожение-подобные» пузыри, боль при согревании, высокий риск микротромбоза. [45]

Ингаляционное поражение оксидами азота против раздражения хлором/аммиаком: у оксидов азота характерна отсрочка развития тяжёлой дыхательной недостаточности. [46]

Лечение

Первая и важнейшая мера - немедленное и длительное промывание водой поражённой кожи или глаза. Начинают сразу, на месте, не дожидаясь медиков. На кожу и глаза допускается проточная вода комнатной температуры не менее 15-30 минут, часто дольше, пока не уйдёт раздражение и, для глаз, пока pH не станет близким к 7. Снимать пропитавшуюся одежду и украшения нужно немедленно; тереть нельзя. Нейтрализаторы (например, сода) не применяются из-за тепловыделения. Там, где доступен амфотерный раствор (дипхотерин), его можно использовать в дополнение, хотя для кожи убедительного превосходства над водой нет; для глаз доказательная база сильнее. [47]

При поражении глаз промывание осуществляют с помощью устройства для ирригации (линза Моргана) или вручную; параллельно контролируют pH слёзной плёнки и осматривают на щелевой лампе. После промывания назначают антибиотик в каплях (для профилактики инфекции), циклоплегик при боли, искусственные слёзы без консервантов, при среднетяжёлых повреждениях - топические кортикостероиды коротким курсом под контролем офтальмолога, цитратные/аскорбатные капли для поддержки стромы; при дефиците стволовых клеток рассматривают амниотическую мембрану и реконструктивные операции. [48]

Кожные поражения после ирригации обрабатывают мягким антисептиком, удаляют нежизнеспособные ткани (по показаниям), накладывают современные атравматические повязки, поддерживающие влажное заживление. Противомикробные средства подбирают индивидуально: серебросодержащие покрытия применяются, но в последние годы обсуждаются их ограничения при поверхностных ранах; альтернативы - нанокристаллическое серебро или йодсодержащие повязки по показаниям. Системные антибиотики не назначают профилактически - только при признаках инфекции. Обезболивание - по ступенчатой схеме. [49]

Глубокие химические коррозии кожи требуют планирования некрэктомии и кожной пластики после демаркации. В некоторых случаях используют лазер-допплер-имиджинг для уточнения перфузии, а при сложных ранах - комбинацию отрицательного давления и дермальных матриц для подготовки ложа к кожной пластике. [50]

Ингаляционные поражения оксидами азота лечат поддерживающе: кислород, ингаляции бронходилататоров, наблюдение не менее 24-48 часов из-за риска отсроченного отёка лёгких; при ухудшении - перевод в отделение реанимации, вентиляционная поддержка. Глюкокортикостероиды при ингаляционном поражении применяются выборочно, данных высокого уровня недостаточно; решает врач, исходя из клиники. [51]

После проглатывания кислот приоритеты - защита дыхательных путей, инфузионная терапия, контроль боли. Рвоту не вызывают, активированный уголь не применяют. Эзофагогастродуоденоскопия выполняется в первые 12-24 часа для определения тяжести и тактики питания (зондовое/энтеральное или парентеральное питание), профилактики и лечения стриктур (баллонные дилатации, стентирование) в отдалённом периоде. Роль системных кортикостероидов в профилактике стриктур остаётся спорной и решается индивидуально. [52]

Местные средства «из народной медицины» (картофель, чай и т. п.), упомянутые в исходной статье, не рекомендуются: они не разбавляют реагент, могут занести инфекцию и отвлекают от главного - длительного промывания водой и срочного обращения за помощью. [53]

На этапе реабилитации применяют профилактику рубцов (компрессионные перчатки/одежда, силиконовые гели), физиотерапию, упражнения на растяжение для профилактики контрактур, офтальмологические препараты при синдроме сухого глаза. Плановые коррекции рубцов и реконструкции возможны после стабилизации. [54]

Отдельная тактика при ожогах жидким азотом (для разграничения): после прекращения экспозиции - пассивное согревание до 37-39 °C, обезболивание ибупрофеном (как блокатор тромбоксана), оценка перфузии; в тяжёлых случаях - сосудистые вмешательства (илопрост, тромболизис по строгим показаниям). Это не относится к азотной кислоте, но важно понимать разницу терминов. [55]

Таблица 6. Что делать / чего не делать при химических ожогах азотной кислотой

Действие	Да/Нет	Пояснение
Немедленное длительное промывание водой	Да	Ключ к снижению тяжести
Снятие пропитанной одежды/украшений	Да	Предотвращает продолжающуюся экспозицию
Нейтрализация содой/щёлочью	Нет	Риск тепловыделения и усиления травмы
«Народные» аппликации (картофель, чай)	Нет	Необоснованно и небезопасно
Дипхотериновый раствор	Опционально	Где доступен; для кожи доказательств больше не стало
Вызвать рвоту/давать уголь при инъестии	Нет	Противопоказано
Промывание глаз до pH≈7	Да	С контролем pH

Профилактика

На производстве: инженерные меры (локальная вытяжка, герметичные системы), обучение персонала, средства индивидуальной защиты (очки, щитки, перчатки, фартуки), аварийные души и станции для промывания глаз, чёткая маркировка и хранение. [56]

В быту: хранить химикаты в оригинальной таре с маркировкой, недоступно для детей; никогда не переливать в бутылки из-под напитков; использовать защитные очки и перчатки при чистке агрессивными средствами. [57]

Для предотвращения ингаляционных поражений - вентиляция, датчики газов там, где это предусмотрено, работа вне замкнутых объёмов, исключение нагрева и контактирования с металлами, способными усилить испарение и реактивность. [58]

Офтальмопрофилактика: очки закрытого типа при переливе/смешивании растворов, готовность средств для срочного промывания глаз. [59]

Прогноз

Для поверхностных кожных коррозий при раннем промывании - благоприятный; глубина и риск рубцевания прямо зависят от времени до начала ирригации и концентрации. [60]

Глазной прогноз определяется степенью ишемии лимба и глубиной поражения роговицы по шкалам Роупер-Холла/Дуа; ранняя ирригация и правильная противовоспалительная терапия улучшают исходы. [61]

Ингаляционные поражения коварны из-за отсроченных осложнений; даже при минимальных начальных симптомах требуется наблюдение. Спектр исходов - от полного восстановления до тяжёлой дыхательной недостаточности. [62]

После проглатывания многое решает ранняя эндоскопическая стратификация и грамотное ведение питания; тяжёлые степени сопряжены с риском стриктур и отдалённых осложнений. [63]

FAQ

Нужно ли нейтрализовать кислоту содой? Нет. Это может усилить повреждение из-за тепловыделения. Самое важное - как можно раньше и дольше промывать водой. [64]

Сколько времени промывать кожу или глаза? Минимум 15-30 минут; для глаз - до нормализации pH; при продолжающемся раздражении - дольше. [65]

Жёлтая корка - значит ожог поверхностный? Не обязательно. Жёлто-бурый цвет - признак ксантопротеиновой реакции именно с азотной кислотой, но глубина может оказаться значительной и «углубляться» в первые сутки. [66]

Что делать при вдыхании паров, если сейчас «всё нормально»? Обратиться за медицинской оценкой и наблюдаться 24-48 часов из-за риска отсроченного отёка лёгких. [67]

Чем лечат глаза после промывания? Антибиотик в каплях, циклоплегик, слёзозаместители; по показаниям - короткий курс стероидов, цитрат/аскорбат, амниотическая мембрана, хирургические реконструкции. Решает офтальмолог. [68]

Можно ли использовать специальные растворы вместо воды? Если доступны амфотерные растворы (дипхотерин/Previn), их можно использовать, особенно для глаз. Но при кожных ожогах убедительного превосходства над водой в клинических исходах пока не показано; вода должна быть начата немедленно. [69]

Чем «ожог азотом» отличается от «ожога жидким азотом»? Азотная кислота - химический коррозивный ожог с жёлтым струпом; жидкий азот - криогенная травма по типу обморожения, без ксантопротеиновой окраски, с иным алгоритмом помощи (согревание, а не ирригация водой). [70]

Дополнительные таблицы для практики

Таблица 7. Первая помощь по контекстам

Контекст	Что делать сразу	Чего не делать
Кожа	Проточная вода ≥15-30 минут, снять одежду	Нейтрализация содой, натирание
Глаза	Непрерывное промывание до pH≈7	Капли без осмотра врача, промедление
Ингаляция	На свежий воздух, наблюдение 24-48 часов	Игнорировать «латентный период»
Проглатывание	Не вызывать рвоту; если может глотать - 100-200 мл воды/молока; в стационар	Активированный уголь, кислота-щелочь «нейтрализация»