Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Парез голосовых связок: причины, симптомы, диагностика
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Речь в человеческом обществе является основным средством общения, способствующим к тому же развитию высших психических функций: мышления, внимания, памяти и т.д. С младенчества мы учимся понимать и воспроизводить звуки, слова, фразы. Эти общепринятые сигналы и их конфигурации облегчают взаимопонимание между людьми. Современный человек даже не задумывается, как иными способами можно выражать свои мысли, отношения, эмоции, чтобы они были понятны другим и помогали строить взаимоотношения. Не удивительно, что любые патологии голосового аппарата (например, парез голосовых связок), лишающие человека возможности нормального вербального (речевого) общения, на сегодня являются серьезной проблемой, и не только медицинского характера.
Немного анатомии
Ни для кого не секрет, что речь является важной особенностью человека, которая отличает его от иных представителей животного мира. Его речевой аппарат – это сложная структура, в которую входят органы, относящиеся к различным функциональным системам. Состоит речевой аппарат из 2 отделов: центрального и периферического. К периферическому отделу относят:
- аппарат слуха (наружное, среднее и внутреннее ухо), что дает нам возможность слышать звуки и речь,
- аппарат речи (дыхательный, голосовой и артикуляционный аппараты) при помощи которого мы можем издавать разные звуки, формировать различные звукосочетания и слова.
К центральному отделу речевого аппарата относят речевые зоны головного мозга и нервные волокна, передающие импульсы от ЦНС к периферическим органам дыхания и речи, участвующим в звукообразовании, а также в обратную сторону. Это дает нам возможность не только произносить отдельные звуки, но и контролировать их произношение, анализировать и формировать определенные цепочки звуков (слова), которыми мы обозначаем тот или иной предмет, действие, характеристику и т.п. [1]
Основу голосового аппарата составляет гортань, состоящая из хрящей и мышц, и покрытая слизистой оболочкой. В верхней части гортани, которая в принципе и является генератором звука, внутренняя ее оболочка образует 2 складки, состоящие из мышечной и волокнистой соединительной ткани. Соединительнотканные части складок называют голосовыми связками, хотя чаще всего этим термином обозначают голосовые складки, т.е. м мышечную, и соединительнотканную их часть.
Благодаря движениям в суставах гортани, наличию эластичных мышц и иннервирующих их нервных волокон ткань голосовых складок может сокращаться и растягиваться. В результате этого изменяется натяжение голосовых связок и размер щели между ними, под воздействием струи выдыхаемого воздуха возникает вибрация связок (как всей их массы, так и отдельных частей) и образуется звук разной тональности.
Голосовые связки изменяют свое положение и натяжение под воздействием нервных импульсов, поступающих из центрального отдела речевого аппарата. Импульсы идут по нервным волокнам. Понятно, что любое повреждение нервов, связывающих ЦНС и голосовой аппарат, обязательно скажется на качестве звукопроизношения.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
И хотя по статистике, наиболее часто по поводу пропавшего или осипшего голоса обращаются люди, чья профессия связана с необходимостью много говорить: педагоги, диспетчеры, дикторы и т.д., важно понимать, что большая нагрузка на голосовые связки является далеко не единственной причиной нарушения голосообразования. Тем более, что в данном случае речь идет о простой обратимой разновидности пареза, связанной с нарушением кровоснабжения (из-за перенапряжения связок могут лопаться мелкие капилляры, ухудшается питание близлежащих мягких тканей, снижается тонус мышц гортани и голосовых складок).
Согласно исследованиям 60% парезов голосовых связок связаны с новообразованиями в области гортани, пищевода или щитовидной железы и хирургическими операциями той же локализации. Причем на первое место выходят операции на щитовидной железе. Идиопатический парез неопределенной этиологии диагностируется в 20% случаев, при этом обычно реальной причиной болезни оказывается вирусная инфекция. Парез вследствие повреждения нерва при нейрохирургических операциях и неврологических патологиях возникает в 5% случаев. Инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, горла, дыхательной системы становятся причиной нарушения работы голосового аппарата в 4-5%. [2], [3], [4]
Беннингер и др. Подсчитали, что двусторонний паралич голосовых связок может быть связан с хирургической травмой в 44% случаев, злокачественными новообразованиями в 17% случаев, вторичным по отношению к интубации трахеи в 15% случаев, неврологическим заболеванием у 12% пациентов и идиопатическими причинами в 12 случаях. % случаев. [5]
Таким образом, становится понятным, что парез голосовых связок – это многофакторная патология, требующая тщательного обследования и выявления причин болезни. Только таким путем врач может понять механизм возникшего нарушения фонации (звукообразования) и назначить соответствующее лечение (симптоматическое и направленное на искоренение причины болезни).
Причины пареза голосовых связок
Парезом называют частичную утрату функций голосового аппарата, которая может рассматриваться как самостоятельное заболевание или возникать на фоне других патологий. Чаще всего подобное нарушение фонации наблюдается на фоне заболеваний гортани воспалительного характера:
- Ларингит – воспаление гортани вследствие негативного воздействия инфекции, раздражения слизистой гортани вдыхаемыми химическими веществами или кислотами, поступающими в ротовую полость (оттуда они могут попадать и в начальные участки гортани) при рефлюксной болезни, перенапряжения голосовых складок при громком разговоре, крике, во время вокальных занятий. Причинами могут также стать травматические повреждения, распространение воспалительного процесса из нижних или верхних дыхательных путей на слизистую гортани, опухоли в области шеи и средостения, возрастное снижение мышечного тонуса, в результате чего пища попадает в дыхательные пути и может провоцировать воспаление. [6]
- Ларинготрахеит – воспаление слизистой гортани и начальных отделов прилегающей к ней трахеи. Обычно имеет инфекционную природу (чаще вирусную, реже бактериальную) и возникает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний носа, горла, бронхов, легких. Хотя нельзя исключать и аллергическую природу болезни.
Воспаление всегда сопровождается нарушением обменных процессов (отеком тканей), гиперемией (покраснение слизистой вследствие нарушения кровообращения) и в результате снижением тонуса мышц гортани. Неудивительно, что при вышеописанных патологиях отмечается огрубение или осиплость голоса, снижение его силы, а если не поберечься во время болезни, то и полное отсутствие голоса или шепотная речь. [7]
- Хондроперихондрит хрящей гортани с парезом голосовых связок – воспалительное заболевание хрящевой ткани основного органа фонации. Наиболее всего болезни подвержены перстнеподобный и черпаловидные хрящи, к которым как раз и крепятся голосовые связки. [8] Изменения голоса в этом случае наблюдаются параллельно с нарушением акта глотания. Причиной болезни называют инфекцию. Это могут быть условно-патогенные и болезнетворные бактерии, вирусы, которые проникают и активизируются в тканях гортани в результате колотых и огнестрельных ранений, ожогов, респираторных заболеваний, внутренних инфекций (туберкулез, сифилис, пневмония, тиф), рожистого воспаления. Иногда хондроперихондрит гортани развивается после тупых травм горла, как осложнение после оперативных вмешательств и лечебных манипуляций (интубации, бронхоскопия, трахеотомия, бужирование пищевода и т.п.). [9] В отдельных случаях заболевание было спровоцировано проведением лучевой терапии при онкологических заболеваниях, которая снизила сопротивляемость организма инфекции. [10] Если болезнь запустить, голос самостоятельно может и не восстановиться.
Факторы риска
Факторами риска такого осложнения как парез голосовых связок можно считать любое респираторное инфекционное заболевание (ОРВИ, грипп, ангину, бронхит, воспаление и туберкулез легких, дифтерия), а также инфекции головного (менингит, менингоэнцефалит) и спинного (полиомиелит) мозга.
Нарушения звукообразования могут диагностироваться при отдельных инфекционных патологиях желудочно-кишечного тракта (например, при поражении дыхательных путей возбудителем брюшного тифа отмечается изменения голоса, он становится сиплым, приглушенным, при ботулизме часто наблюдается гнусавость), сыпном тифе, серьезных травмах черепа, образовании локальных пустот в спинном и головном мозге (сирингобульбия), сифилитической инфекции, церебральном параличе.
При нервно-мышечной аутоиммунной патологии под названием «миастения» парез голосовых связок может наступать вследствие сильного напряжения мышц гортани (длительный или громкий разговор, прием пищи и т.д.). При выраженном полиомиозите (воспалительное поражение поперечно-полосатых мышц) могут воспаляться мягкие ткани шеи и гортани, что сопровождается частичным нарушением их функциональности (ослаблением, снижением тонуса).
Нарушение функциональности мышц голосовых связок может быть связано с сосудистыми нарушениями головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, инсульт головного мозга), опухолевыми процессами в нем (вблизи речевых центров и прохождения нервов, отвечающих за иннервацию гортани) и нейрохирургических операциях (например, при частичном повреждении ядер блуждающего нерва). Парез голосовых связок после операции, вызванный повреждением блуждающего нерва (его ядер и ветвей) является редким осложнением, наблюдающимся у 5-6 пациентов из 100.
Одной из наиболее частых причин пареза голосовых связок считаются опухолевые процессы в области шеи и средостения, которые сдавливают нервы, проводящие импульсы к периферическому отделу речевого аппарата, и травмы гортани, когда повреждается блуждающий нерв или его ветви: возвратный и нижний гортанный нерв. Чаще всего речь идет о повреждении возвратного нерва гортани, что возможно при хирургических вмешательствах на щитовидной железе, интубации, блокаде плечевого сплетения лестничным методом, наружной травме гортани. [11]
Сдавливание и дистрофия возвратного нерва возможна при разных заболеваниях органов грудной клетки. Ветки блуждающего нерва, идущие в обратном направлении (от органов грудной клетки к глотке и гортани), непосредственно контактируют со многими жизненно важными органами (сердце, легкие, пищевод, средостение, щитовидная железа). Любые патологические образования и процессы в тканях этих органов могут:
- давить на нерв (аневризма аорты, воспаление оболочек или увеличение нижних камер сердца, опухоли, зоб, воспаление легких с их увеличением, экссудативные и рубцовые процессы в плевре)
- или вызывать его разрушение (онкологические заболевания: рак пищевода, злокачественные процессы в щитовидной железе, средостении и т.д.).
Возвратный нерв может также сдавливаться увеличенными в размерах лимфатическими узлами (шейными, перибронхиальными, медиастинальными). [12]
Повышенная нагрузка на голосовые связки и вдыхание холодного воздуха через рот провоцируют воспалительные заболевания тканей глотки и гортани, при которых нарушается их кровоснабжение и функциональность. Идентичная ситуация наблюдается и при вдыхании сильно запыленного воздуха, дыма, едких химических веществ, а также при тяжелых интоксикациях организма. В этом случае диагностируется ларингит, который имеет осложнение в виде пареза голосовых связок.
Поскольку периферический отдел речевого аппарата непосредственно связан с деятельностью ЦНС, то любые нарушения в ее работе могут негативно сказаться и на процессе звукообразования. Парез голосовых связок может наблюдаться при психопатии, истерических приступах, неврозах (например, астено-невротическом синдроме), нейроциркуляторной дистонии (она же вегетососудистая или ВСД). Иногда голос у людей пропадает или сильно ослабевает на нервной почве как результат стресса или сильного психоэмоционального потрясения. [13]
Другой чрезвычайно редкой причиной двустороннего паралича возвратного гортанного нерва является синдром Гийена-Барре (GBS), наиболее распространенная приобретенная демиелинизирующая невропатия. Хотя синдром Гийена-Барре классически проявляется как потеря глубоких сухожильных рефлексов с восходящим мышечным параличом, помимо периферических нервов могут быть затронуты черепные нервы. GBS также может проявляться респираторным дистресс-синдромом, требующим искусственной вентиляции легких, развитием сердечных аритмий и нестабильностью гемодинамики. [14]
Патогенез
В основе патогенеза заболевания, называемого парез голосовых связок, как раз и лежит нарушение проводимости нервов (блуждающий нерв и его разветвления), по которым идут импульсы к тканям гортани, включая мышечную ткань голосовых складок. То есть речь идет о нарушении иннервации голосового аппарата, что является причиной снижения тонуса его мышц и отражается на силе, звучности, тембре голоса. Данные нарушения в логопедии объединяют под одним названием – дисфония, а в случае полного отсутствия голоса говорят об афонии. [15], [16]
Парез голосовых связок и его последствия не имеют половых или возрастных предпочтений. Данная патология может возникать с равной вероятностью у мужчин, женщин, детей. [17]
Симптомы пареза голосовых связок
Учитывая тот факт, что парез голосовых связок является многофакторным нарушением функциональности речевого аппарата, можно заподозрить, что комбинации симптомов при различных видах патологии могут заметно отличаться. На самом деле, если отбросить симптомы основного заболевания (а ведь ослабление мышечно-связочного аппарата гортани нередко наблюдается на фоне уже имеющихся нарушений здоровья), во всех случаях просматривается специфическая клиническая картина.
Первыми признаками пареза голосовых связок обычно выступают изменения голоса (его звучности, тембра, тональности) и проблемы с дыханием. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени. При одностороннем парезе связок на первый план выходят неприятные преобразования голоса. Он становится непривычным, более хриплым, глухим, осипшим. Часто отмечается огрубение голоса, необычное дребезжание звуков во время разговора.
Быстрое утомление при необходимости много говорить, связанное с напряжением при выдохе (звук образуется на выдохе), объясняется все теми же изменениями голоса. Формирование звуков и слов у человека осуществляется на рефлекторном уровне. Научившись говорить, мы уже не задумываемся, как воспроизвести тот или иной звук. Но при парезе звуки изменяются, их звучание становится непривычным, поэтому человеку приходится напрягать голосовой аппарат сильнее, чтобы вернуть голосу звучность и правильно выговаривать звуки и слова. Это приводит к быстрому утомлению, дискомфорту в области гортани, а иногда и к спазму ее мышц.
Проблемы с дыханием при парезе голосовых связок объясняются сужением голосовой щели в результате снижения тонуса мышц складок. Дело в том, что трахея является не только органом фонации, но и частью дыхательной системы. Когда мы молчим, они разомкнуты, и воздух может свободно циркулировать в дыхательных путях. Смыкаются голосовые складки лишь во время разговора. Если же их тонус снижен в результате ослабления центрального контроля или нарушения трофики тканей, складки остаются сомкнутыми или не полностью размыкаются даже в процессе молчания, что является препятствием для воздушного потока.
При одностороннем парезе голосовых связок, который возникает при нарушении их иннервации с одной стороны, особых проблем с дыханием не наблюдается. Нормально функционирующая голосовая складка позволяет образовать щель, достаточную для свободного прохождения воздуха и звукопроизношения, пусть даже несколько искаженного. Спустя несколько месяцев дефекты звукопроизношения становятся менее заметными, поскольку происходит компенсация утраченной функции пораженной складки за счет нормального функционирования здоровой, которая теперь работает за двоих.
Но когда речь идет о двустороннем парезе, дело обстоит несколько иначе. Сужение голосовой щели с обеих сторон является уже серьезной проблемой для дыхания, вдох и выдох даются человеку с трудом. Особенно это заметно при физических нагрузках, когда возникает одышка, или во время оживленного разговора (человек говорит с придыханием, делает частые остановки, чтобы набрать воздуха, вдох и выдох непривычно шумные).
К тому же при слабых голосовых связках становится невозможным произношение большинства, а иногда даже всех звуков речи. Пациент в таком случае либо разговаривает шепотом, либо изъясняется жестами (афония). Правда полное отсутствие фонации при парезах наблюдается крайне редко, в отличие от параличей голосовых связок, когда возможности звукопроизношения и дыхания полностью зависят от того положения, которое сохраняют пораженные связки. Так двусторонний паралич при сомкнутых связках может привести к внезапной асфиксии и смерти пациента.
Несмотря на то, то гортань не является органом пищеварительной системы, у многих пациентов при парезе голосовых связок, находящихся в непосредственной близости от глотки, возникают трудности при глотании пищи. Если ослабление функциональности голосовых связок сочетается с нарушением иннервации надгортанника, перекрывающего вход в гортань во время еды, повышается риск попадания пищи в дыхательные пути: гортань и трахею, что также может стать причиной асфиксии.
Односторонний парез голосовой связки может сопровождаться снижением функциональности других близлежащих органов (языка, губ) и дисфагией (нарушением глотания), в результате поражения нервов, отвечающих за иннервацию различных органов головы и шеи. Так блуждающий нерв (вернее пара нервов) проводит импульсы от головного мозга и до брюшной полости, а его ответвления отвечают за иннервацию не только артикуляционного аппарата, но и других зон головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости. В составе этого нерва присутствуют и двигательные, и чувствительные волокна, поэтому его повреждение может сопровождаться как нарушением двигательной функции органов, так и снижением их чувствительности (онемением).
При повреждении блуждающего нерва и его ответвлений ЦНС частично или полностью утрачивает контроль за функционированием отдельного участка тела (в частности гортани и органов ротовой полости), поэтому сознательные волевые усилия не позволяют в краткие сроки скорректировать процесс звукообразования.
При функциональных парезах, возникающих у людей с неустойчивым психо-эмоциональным состоянием, клиническая картина может несколько отличаться. В ней появляются неспецифические симптомы, которые зачастую носят субъективный характер. В подавляющем большинстве случаев такие симптомы выражены намного слабее, чем их описывают пациенты. Больные могут жаловаться на першение и боль в горле, чувство щекотки или жжения в нем, появления кома в горле и т.д., а также на головные боли, нарушения сна, повышенную тревожность, нехарактерные непосредственно для пареза.
Формы
Разнообразие причин, вызывающих парез голосовых связок, вызвало необходимость классификации парезов в зависимости от вызывающих их факторов. Так нарушения звукообразования (дисфонии) принято делить на органические и функциональные. К органическим относят случаи дисфункции голосового аппарата, вызванные заболеваниями воспалительного характера, новообразованиями в области голосовых складок и двигательными нарушениями (парезы и параличи мышц гортани и голосовых связок в частности).
Если признаков воспаления нет, форма и цвет голосовых связок в норме, но имеется голосовая дисфункция, отоларингологи говорят о функциональной дисфонии, вызванной неправильным соотношением между процессами возбуждения и торможения в головном мозге или же функциональными психогенными расстройствами.
Ранее было принято делить парезы голосовых связок и гортани на 2 вида:
- миогенные (миопатические)
- нейрогенные (нейропатические).
К миогенным относили изменения во внутренних слоях мышечной ткани гортани, спровоцированные острым и хроническим течением воспалительного процесса, перенапряжением голосового аппарата, интоксикацией и т.п., т.е. нарушениями кровоснабжения и питания мышц. Нейропатическими считаются парезы, вызванные слабостью мышц голосовых связок вследствие нарушения их иннервации (сдавливание, повреждение, дисфункция нервов). [18]
Сегодня некоторые ученые относят миопатический парез голосовых связок к функциональной дисфонии по гипотоническому типу и рассматривают его как временное нарушение фонации, восстанавливающееся при локальном воздействии на мышцы. А непосредственно парезами гортани считают лишь те патологические состояния, которые связаны с нарушением деятельности блуждающего нерва и его ответвлений, т.е. нейрогенные патологии.
Нейропатические формы парезов могут быть как органическими, так и функциональными, т.е. возникающими по причине нервно-психических нарушений. Органические же расстройства делят на патологии центрального и периферического происхождения.
Парезы центрального происхождения, причинами которых становятся болезни головного мозга и операции на нем, составляют всего 10% от общего числа. К ним относят: повреждения коры больших полушарий мозга, корково-ядерных проводящих путей (пучки нервных волокон, передающие импульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, в данном случае речь идет в основном о волокнах, идущих к нервным центрам блуждающего нерва) либо непосредственно самих ядер этого нерва, расположенных в продолговатом мозге. Они возникают вследствие ишемии мозга, опухолей в нем, серьезных травм головы, инфекционно-воспалительных процессов в головном и спинном мозге. Функциональная слабость голосовых связок может диагностироваться при ДЦП, рассеянном склерозе или быть результатом ошибок во время осуществления нейрохирургических вмешательств.
Парезы периферического происхождения возникают как результат повреждения нервов, передающих информацию от мозга к связкам и обратно. Такими нервами как раз и являются разветвления блуждающего нерва. Причины: травмы нерва, его сдавливание различными новообразованиями и увеличенными в размерах органами грудной клетки, лимфатическими узлами, прорастание метастаз раковых опухолей и т.п.
Различают также врожденные и приобретенные парезы. В первом случае патология спровоцирована нарушением формирования различных отделов речевого аппарата во внутриутробном периоде (инфекции, интоксикации, авитаминоз беременной на ранних сроках, травмы плода) или родовыми травмами, приведшими к нарушению иннервации периферического отдела речевого аппарата у младенца. Приобретенная слабость голосового аппарата – это последствия или осложнения других патологических процессов либо результат перенапряжения голосового аппарата, хотя в большинстве случаев речь идет о воздействии одновременно нескольких провоцирующих факторов, например, активный разговор и вдыхание холодного воздуха, перенапряжение мышц голосовых связок на фоне имеющегося нарушения ЦНС и т.п.
Парез голосовых связок может быть как односторонний (считается наиболее распространенным и характеризуется поражением правой либо левой голосовой связки), так и двусторонний, [19] когда поражаются обе голосовые складки. Несмотря на все разнообразие причин и факторов, способных вызвать парез левой или правой голосовой связки, [20] односторонняя патология считается менее опасной, поскольку речь идет в основном о нарушении фонации и связанных с ним психологических проблемах.
При двустороннем ослаблении связок, развивающемся как осложнение после операций на шее и щитовидной железе, на фоне травм, интубации, нейродистрофических и нервно-мышечных заболеваний, речь идет не о простом нарушении звукообразования, но также о патологии дыхательной функции, что считается жизненно-опасной ситуацией.
Осложнения и последствия
Речь человека – это возможность полноценного, обстоятельного общения с другими представителями своего вида, возможность в понятной форме донести свою мысль и получать полезную информацию от других людей. У людей с нарушениями фонации (в силу разных причин) не отмечается снижения понимания чужой речи, но невозможность высказать свою мысль четко и понятно определенно становится серьезной психологической проблемой. Это особенно заметно, если профессиональная деятельность человека предъявляет требования к звукопроизношению.
Педагогу с осипшим голосом трудно говорить и удерживать внимание учащихся, что влечет за собой нарушение дисциплины и усвояемости излагаемого материала. Логопед без четкого произношения звуков не может правильно научить говорить своих подопечных. Певец с дисфонией вообще не имеет права приступить к работе, что сопровождается определенным недовольством со стороны начальства и спонсоров. Таким образом, парез голосовых связок и возникающее при этом нарушение голосовой функции не просто ограничивает возможности нормального общения, но и может стать причиной нетрудоспособности человека, особенно в случае дисфункции нервов, связанных с их повреждением (дистрофическими процессами, неосторожной резекцией), которые нередко имеют необратимый характер.
Не наилучшим образом дисфония сказывается и на детях, особенно, если такое расстройство возникло в раннем возрасте, когда ребенок еще только овладевает речью. Чем раньше будет решена проблема, тем меньше будет у нее последствий. Ведь выработанные неправильные стереотипы произношения звуков впоследствии будет очень тяжело переделать, несмотря на восстановившуюся голосовую функцию. Это будет создавать трудности и в общении, и в понимании слов, в осмыслении учебного материала. [21]
Особенно тяжело приходится людям, у которых голос пропадает вообще. Они становятся фактически немыми при сохраненном слухе и понимании речи. Такое состояние психологически тяжело переносится большинством пациентов: они замыкаются, стараются ограничивать контакты, впадают в депрессию.
Парезы, вызванные инфекционно-воспалительными заболеваниями или нервно-психическими расстройствами, обычно имеют обратимый характер, и при соответствующем лечении голос быстро восстанавливается. Однако пациенты далеко не всегда обращаются за специальной помощью, ожидая, что болезнь пройдет сама собой, запускают патологию. Но чем дольше голосовые связки будут испытывать недостаток кислорода и питательных веществ, тем тяжелее им будет восстановиться после болезни. [22]
Полноценное лечение нервно-психических расстройств невозможно без участия специалистов (психолога, психиатра), а без стабилизации работы ЦНС возвращение голоса можно ждать очень долго.
Диагностика пареза голосовых связок
Парез голосовых связок – патология, которая может иметь совершенно разные, не связанные между собой причины. Ее внешние проявления в виде дисфонии (афонии) мало что могут сказать о тех, факторах, которые привели к нарушению голосообразования. Да и диагноз лишь на основании этого ставить рано, ведь сама по себе слабость мышц голосовых связок не возникает. Ее стоит рассматривать как осложнение имеющихся патологий и функциональных изменений в работе органов, вызванных нарушением обмена веществ, инфекцией, интоксикацией, повреждением нерва во время операции и т.д.
Т.е. дисфония, которая как раз и является основным признаком пареза связок, лишь в единичных случаях считается самостоятельным заболеванием. Например, при слабости голосовых складок у новорожденных. Но и в этом случае она является скорее отдаленным последствием внутриутробных нарушений, приведших к подобным аномалиям развития ребенка.
В большинстве случаев пациенты обращаются к врачам не столько по поводу самой дисфонии (разве что имеет место выраженная ее форма либо голос используется человеком в качестве рабочего инструмента), сколько в связи с нарушениями дыхания и глотания, заподозрив у себя сердечно-легочные заболевания, дифтерит, ангину, круп (у ребенка) и т.д. В некоторых случаях парез голосовых связок диагностируется неожиданно, параллельно с основным заболеванием, по поводу которого и приходится общаться с врачом (так часто бывает при респираторных заболеваниях, эндокринных патологиях, опухолевых процессах, заболеваниях сердца, пищевода и т.п.).
Как бы там ни было, но диагностика нарушения голосообразования и выявление причин этого процесса начинается с посещения врача. Сначала пациенты обращаются к терапевту, который решает, сможет ли он поставить диагноз самостоятельно (например, при дисфонии на инфекционно-воспалительных заболеваний горла и дыхательной системы) или потребуется помощь узких специалистов: отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, психиатра, пульмонолога, эндокринолога и т.д. Если речь идет о дисфонии на фоне перенапряжения мышц голосового аппарата может понадобиться консультация и помочь врача-фониатора, к которому обращаются обычно люди, профессионально занимающиеся вокалом.
При первичном обращении к врачу специалисты основываются на жалобах пациента, визуальном осмотре горла, изучении анамнеза. Сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, проводимых оперативных вмешательствах позволяют быстрее сориентироваться в ситуации и сузить круг возможных причин дисфонии, нарушения дыхания и дисфагии, являющихся проявлениями пареза голосовых связок. Так склонность к психогенным патологиям позволяет предположить парез функционального характера, а операции на грудной клетке, средостении, сердце, щитовидной железе, пищеводе, а также нейрохирургические вмешательства могут рассматриваться как возможная причина органического повреждения блуждающего или возвратного нерва.
Но этих сведений недостаточно. Лабораторные анализы также не могут раскрыть четкой картины патологии. С их помощью (анализ крови) можно лишь определить наличие воспалительных процессов в организме и некоторые нарушения обмена веществ (например, повышенный уровень глюкозы при сахарном диабете).
Специальные анализы, назначаемые при подозрении на злокачественные заболевания (биопсия и гистологическое исследование биоптата), дают лишь возможность дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной, но не являются показателем того, что именно новообразование стало причиной нарушения функциональности голосовых связок и звукопроизношения.
В диагностике пареза голосовых связок и гортани решающую роль играет инструментальная диагностика. Самым простым и доступным ее методом, используемым отоларингологами, является ларингоскопия – исследование горла и гортани при помощи инструментов. При непрямой ларингоскопии таким инструментами являются зеркало и налобный фонарь для подсветки. Прямая ларингоскопия проводится при помощи ларингоскопа, вводимого в гортань пациента (и диагностическая, и лечебная процедура), что позволяет визуализировать и голосовые складки, и внутреннюю часть гортани. [23]
Ларингоскопия позволяет выявить незаметные при обычном осмотре воспалительные очаги, изменения слизистой гортани, мелкие и крупные кровоизлияния. С ее помощью можно оценить состояние голосовых складок: их положение при дыхании и фонации, патологические изменения в движении, цвет, форму, размер голосовой щели.
Для определения характера колебаний голосовых связок используют электронный стробоскоп. Он позволяет оценить наличие или отсутствие колебания голосовых складок при воспроизведении звуков, равномерность и синхронность имеющихся колебаний по частоте и амплитуде, выявить неполное смыкание связок, форму голосовой щели и т.д.
Для большей объективности исследования может быть назначена видеоларингоскопия или видеоларингостробоскопическое исследование, позволяющее выводить на монитор увеличенное изображение гортани, фиксировать его, документировать сведения для последующего обсуждения в кругу специалистов.
Сравнительно новым методом исследования фонационных характеристик голоса является глоттография. Глоттограф – прибор, генерирующий токи ультравысокой частоты, и измеряющий сопротивление при прохождении этих токов через гортань. По изменению силы тока можно судить о функциональности голосовых складок. На мониторе прибора можно видеть кривую, которая у здоровых людей отличается выраженной цикличностью и равномерностью отдельных циклов. При различных патологиях кривая имеет определенные отклонения: нарушена периодичность, не определяются фазы колебаний, появляются специфические фрагменты с зубцами. [24]
Если врач обнаружил несмыкание голосовых складок, ограничение подвижности одной из них (или обеих), другие аномалии, позволяющие заподозрить несостоятельность мышечной ткани или недостаточную нервную регуляцию, пациента направляют на дополнительное обследование. Применяются методы, помогающие оценить сократительную способность мышц гортани (электромиография) и особенности нервно-мышечной передачи (электронейрография). Правда, электромиография не дает достаточной информации о колебаниях голосовых складок и показательна при парезах гортани, которые могут сочетаться с ослаблением голосовых связок, а нейрография актуальна лишь в случае нейрогенного характера патологии и назначается после консультации невролога. [25]
При подозрении на парез центрального генеза (бульбарный, связанный с патологиями продолговатого мозга, где расположено ядро блуждающего нерва, или корковый, ассоциированный с поражением коры головного мозга и его проводящих путей) требуется тщательное исследование мозговых структур на наличие опухолей, кровоизлияний, дегенеративных процессов. Такое исследование возможно при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии мозга, а также сканирования мозговых структур (МСКТ), проводимого при травмах, для выявления аномалий развития, острых кровоизлияний. [26], [27], [28]
Если врач предполагает периферический парез голосовых связок, т.е. тот, причиной которого стало сдавливание ответвлений блуждающего нерва на пути его прохождения к голосовому аппарату, назначается обзорная рентгенография грудной клетки, томография средостения или пищевода, ультразвуковая диагностика сердца, щитовидной железы.
Рентгенография и томография гортани помогают оценить общую картину органа, но не дают возможности определить характер движений голосовых складок, поэтому такие исследования более актуальны для выявления опухолей и дегенеративных процессов в тканях гортани или вблизи нее. [29], [30]
Если обследование пациента не показывает никаких морфологических изменений (строение и форма голосовых связок соответствует норме, в организме не обнаружено никаких органических нарушений, которые могут повлиять на функцию звукопроизношения), врач делает вывод о возможном функциональном характере пареза. В этом случае не лишней будет консультация психолога и психиатра, проведение психологического тестирования с диагностикой возможных психоэмоциональных расстройств.
Дифференциальная диагностика
Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике, ведь диагностировать парез или паралич голосовых связок намного легче, чем определить его причину. Оглушение и осиплость голоса можно наблюдать как при респираторных патологиях, что является обычной ситуацией и не требует специфического лечения (зачастую достаточно стандартных процедур для лечения больного горла), так и при неврологических нарушениях, выявить которые можно лишь при помощи специальных инструментальных исследований. Поэтому при установлении истинной причины и картины патологии большую роль играет содружество врачей различных направлений.
Парез голосовых связок необходимо отличать от их паралича. В первом случае речь идет о неполном выпадении функций нервов, иннервирующих голосовые складки, т.е. об ослаблении их функциональности. При параличе голосовых связок иннервация отсутствует, что видно при микролагингоскопии (смещение слизистой гортани из-за низкого тонуса мыщц голосовых складок) и электроглоттографии.
Необходимость дифференцирования миопатической и нейрогенной патологии связана с разными подходами к лечению заболеваний различной этиологии. А в некоторых случаях речь идет о нарушении иннервации не столько голосовых связок, сколько артикуляционного аппарата. Причины патологии могут быть теми же (повреждение или сдавливание нервов), но помимо блуждающего нерва, в этом случае рассматривается патология языкоглоточного и подъязычного нервов (их периферических частей и ядер, находящихся в продолговатом мозге). Здесь также имеет место неправильное произношение отдельных звуков, изменение силы и тембра голоса.
К кому обратиться?
Профилактика
Диагноз «парез голосовых связок» звучит как-то грозно, поэтому может сложиться впечатление, что речь идет о тяжелой, необратимой патологии речевого аппарата. На самом деле прогноз болезни и подход к ее лечению зависит от тяжести нарушения.
Миопатические парезы, развивающиеся как осложнение ларингитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей или в результате чрезмерной нагрузки на голосовые связки, довольно легко поддаются лечению простыми методами и проходят без последствий. Функциональные нарушения голосового аппарата, возникающие на фоне стрессов и нервных расстройств, также не считаются необратимыми. Функция речи восстанавливается по мере стабилизации психо-эмоционального состояния (в некоторых случаях проходит даже без лечения).
В большинстве случаев нейрогенныйх парезов пациенту удается вернуть голос и скорректировать звукопроизношение, но о восстановлении вокальных способностей речь уже не идет. Мало того, у некоторых пациентов и в дальнейшем остаются дефекты произношения, определяются некоторые затруднения во владении своим голосовым аппаратом. В случае тяжелых органических нарушений, трудно поддающихся лечению, снижение голосовой функции наблюдается в течение длительного времени, что приводит к атрофии мышц голосовых связок и стойким нарушениям фонации. [31]
Профилактика нарушений работы голосовых складок заключается в бережном отношении к своему голосу, предупреждении и своевременном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний горла и дыхательных путей, поддержания в норме своей нервной и эндокринной систем.
В детском возрасте дисфония обычно возникает на фоне ларингитов, поэтому родителям стоит уделять большое внимание тому, чтобы ребенок не перегревался перед выходом на улицу, не пил ледяную воду, не пытался использовать сосульки в качестве мороженого, поменьше разговаривал на холоде и т.д. Нужно с маленького возраста в доходчивой форме объяснять детям, чем может закончиться подобная беспечность, ведь лишь осознание опасных результатов своих действий действует лучше, чем простые поучения и наказания.
Взрослые часто беспечно относятся к тому, каким воздухом мы дышим. Работая в условиях повышенной запыленности, на химических предприятиях, в лабораториях, мастерских не всегда придерживаются требований защиты дыхательного аппарата. А ведь раздражающие вещества могут легко повлиять на функциональность как дыхательного, так и голосового аппарата, что изменит характер речи и ее возможности. Требование ношения респираторов, ватно-марлевых повязок и прочих средств защиты обусловлено необходимостью защиты органов дыхания и голосообразования, что для человека являются жизненно важными. Это является профилактикой многих заболеваний, включая парез гортани и голосовых связок, при которых отмечается дисфония или афония.
Людям отдельных профессий, особенно учителям, голос которых является решающим фактором в обучении и воспитании подрастающего поколения, при всем желании далеко не всегда удается сохранять здоровье голосовых связок. В этом случае упор придется делать на профилактику осложнений пареза голосовых связок, т.е. дистрофических процессов в результате длительно дисфункции голосового аппарата. Лучше поберечься и меньше разговаривать в остром периоде болезни, что поможет связкам быстрее восстановиться. В противном случае восстановления голоса можно ждать долго, к тому же нужно быть готовым, что он впоследствии будет иметь некоторые неприятные особенности.
Ранняя диагностика патологии под названием «парез голосовых связок» является залогом эффективного лечения голосового аппарата (а также других связанных с ним систем) и восстановления голоса. Поэтому к врачу нужно обращаться при первых признаках нарушения фонации: изменение тембра и звучности голоса, его силы, ритмичности, особенно если они возникают в послеоперационном периоде или на фоне органических заболеваний головного мозга. Но к миопатическим парезам также нельзя относиться беспечно, ведь дисфункция голосового аппарата в течение продолжительного времени, нарушение дыхания и питания тканей голосового аппарата при воспалительных заболеваниях могут спровоцировать развитие дегенеративных процессов, влияющих на качество голоса, коммуникативную функцию и жизнь пациента в целом.