Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Печеночная двуустка
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Печеночная двуустка – это паразит, который поражает человека и может стать причиной развития неспецифических симптомов, которые трудно объяснить и лечить. Данное заболевание встречается чаще, чем диагностируется, поэтому важно иметь представление об основных симптомах и клинических проявлениях этой патологии. Нечастая диагностика касается и других человеческих гельминтозов из-за неспецифической картины и течения заболевания.
Все поражения человеческого организма червями называют гельминтозами и классифицируют в зависимости от вида возбудителя и характерного для этой группы строения. Различают:
- Трематоды – это так называемые сысуны или плоские черви – возбудители шистосомоза, дикроцелиоза, описторхоза, фасциолеза;
- Нематоды – это круглые черви, которые являются возбудителями следующих заболеваний – аскаридоза, трихоцефалеза, трихинеллеза, энтеробиоза;
- Цестодозы – ленточные черви, возбудители тениоза, тениоринхоза, цистицеркоза, гименолипедоза.
Все эти черви имеют разный механизм передачи, разный жизненный цикл и разные меры профилактики. Одним из нечастых гельминтозов является фасциолез, возбудителем которого является печеночная двуустка.
Строение печеночной двуустки
Печеночная двуустка или Fasciola hepatica имеет сложный жизненный цикл и, учитывая эти особенности и характерное строение, она относится к плоским червям.
Строение печеночной двуустки весьма характерное для своего класса. Тело имеет ланцетовидную или листовидную форму, немного уплощенное в верхне-нижнем направлении с характерным окрасом темно-коричневого цвета с серым оттенком. В начале и в конце тело сужается, имеет заостренный край. Длина паразита не более четырех сантиметров, а обычно около двух – трех с половиной. Фасциола имеет две присоски, которые располагаются на переднем крае в виде ротовой и брюшной, а между ними располагается ротовое отверстие. Именно из-за наличия этих присосок этих плоских червей и называют сысунами.
Система пищеварения печеночной двуустки представляет собой две трубки, которые не имеют открытого выхода, а имеют слепой конец без анального отверстия. Это является одним из преимуществ, которое помогает гельминту паразитировать в печеночных путях.
Кроветворная и респираторная системы не полностью доразвиты, поэтому печеночная двуустка имеет такую характерную локализацию при попадании к основному и промежуточному хозяину.
Нервная система гельминта являет собой нервное кольцо, размещенное вокруг глотки и нервных волокон в виде длинных тяжей, которые проходят вдоль всего тела и имеют ответвления в разные концы двуустки. Такие особенности нервной системы позволяет реагировать на изменения формы и другие виды раздражения тела двуустки, не смотря на примитивность такого строения.
Размножение печеночной двуустки довольно сложный процесс, который проходит со сменой различных форм, хозяинов и приносит огромное количество потомков из одного яйца. Размножение фасциолы проходит половым путем и гермафродитным. Это способствует тому, что жизненный цикл печеночной двуустки имеет три поколения, в каждом свои личинки.
Такие особенности строения внешнего и характерные отличия внутреннего строения данного гельминта способствуют тому, что паразит поражает преимущественно печень и желчные протоки, что позволяет ему находится там без негативного влияния на него факторов агрессии желчи, печеночных ферментов и клеточных лизосомальных ферментов. Такая активность фасциолы позволяет ей паразитировать в основном месте своего пребывания на протяжении длительного времени – около пяти лет без действия каких-либо факторов иммунитета. Это часто наблюдается при гельминтозах, что их примитивное строение и довольно сложный жизненный цикл позволяет персистировать в очаге годами без выраженных клинических проявлений и реакции со стороны иммунитета. Хозяевами печеночной двуустки является мелкий и крупный рогатый скот, а человек не так уж часто.
Жизненный цикл печеночной двуустки
Сложность строения и различные формы размножения гельминта требуют и сложного жизненного цикла. Фасциола имеет три поколения:
- мариты с личинкой под названием циркария;
- спороцисты с личинкой мирацидием;
- редии с прямым путем развития.
Весь цикл развития начинается с гермафродитной особи – мариты. Эта марита живет в хозяине и является половозрелой особью. Она имеет характерное длинное тело, даже больше чем зрелая фасциола – около пяти сантиметров. Строение мариты позволяет легко отличить эту форму от других: в конце длинного ланцетовидного тела размещена матка с яичником, а по всей длине тела располагаются яичники. Такое строение способствует тому, что она оплодотворяет сама себя путем наличия разных генетических материалов двух противоположных особей. Затем, после некоторого времени, из матки выходят оплодотворенные яйца – они имеют характерный вид: овальной формы, коричневого цвета с желтым оттенком, имеют крышечку на одном из краев или полюсов яйца. После дозревания яйца из них выходят личинки – мирацидии, которые также имеют характерные особенности: вся клетка покрыта выростами в виде ресничек, что позволяет активно плавать в воде, ведь сразу после дозревания мирацидию необходимо найти хозяина. На переднем конце клетки размещен орган, реагирующий на свет, нервные волокна и специальное вещество, которое при достижении тела хозяина помогает растворить его клетки и проникнуть внутрь. В конце клетки – есть специальные зародышевые клетки, которые дают начало развитию следующей стадии. Эти клетки не требуют оплодотворения, а развитие происходит бесполовым путем. Первым хозяином печеночной двуустки является моллюск. Мирацидий проникает с помощью данного протеолитического фермента на переднем конце клетки в организм хозяина, затем мигрирует в печень, где бесполовым путем размножается и образовывается новая фаза развития – спороциста.
Спороциста не имеет характерных особенностей строения – это бесформенное образование, которое не имеет органов пищеварения, дыхания, выделения. В них развивается новое поколение личинок также уже из готовых зародышевых клеток, которые остались от предыдущего цикла – редии. При выходе редий, оболочка спороцисты разрывается, и она гибнет, давая жизнь новым формам. Это поколение уже имеет органы – пищеварительная система представлена ротовым отверстием, глоткой, а также есть органы, которые обеспечивают выход новых личинок. Спустя один – два месяца, редии созревают и путем простого деления образуют потомство – циркарии.
Циркарии являются последним этапом в жизненном цикле печеночной двуустки. Они уже в полной мере напоминают по внешнему виду и строению взрослую особь. На переднем конце циркарии имеют присоски, также есть пищеварительная трубка и нервные ганглии, органы выделения продуктов обмена. Отличительной особенностью в строении является наличие у циркария длинного хвоста, что дает возможность этой форме выйти из промежуточного хозяина и существовать самостоятельно. Циркария свободно плавает в воде, и для осуществления дальнейшего развития прикрепляется к растениям возле берега, при этом покрываясь капсулой. Тогда образуется форма, которая стойкая к факторам внешней среды и может выдерживать разные перепады температур, высушивание благодаря толстой капсуле. Эта форма является цистой и еще имеет специфическое название – адолескария. Окончательным хозяином являются животные, которые питаются травой или водными растениями – это коровы, лошади, козы, свиньи, овцы. Попадая с пищей в желудочно-кишечный тракт этих животных, печеночная двуустка, будучи на стадии цисты, растворяет свою оболочку под действием ферментов желудка и кишечника, а затем проникает в стенку. Из кишечника гельминт мигрирует через кровь портальной вены в печень, где и является его место обитания. Выходя из цисты, личинки в печени проделывают длинные ходы и достигают желчных проток, где и окончательно происходит их созревание и половозрелость спустя три месяца. Иногда гельминт поражает поджелудочную железу. Тогда и начинают проявляться неспецифические клинические симптомы, в зависимости от степени поражения печеночных клеток и блокировании желчных путей.
Пути заражения человека печеночной двуусткой ограничены водоемами, где живут промежуточные хозяева – моллюски. Заражение человека случается нечасто, в основном это случайность или в малоразвитых государствах при употреблении воды с открытых водоемов, зараженных цистами. Также может случаться при употреблении в пищу сырых немытых овощей или морских продуктов. В организме человека печеночная двуустка локализируется там же, где и у животных и вызывает те же изменения, что и в печени млекопитающих.
Симптомы фасциолеза
Развитие любого гельминтозного поражения сопровождается рядом неспецифических симптомов, но вместе с тем, иногда наблюдаются и характерные симптомы, что связано с особенностями патогенеза заболевания.
Поражение печеночной двуустки характеризуется преимущественной локализацией в печени, а именно в желчных протоках, но также частая локализация может быть и в поджелудочной железе. На стадии личинки гельминт попадает в печень, где формирует свои печеночные ходы, а при этом гепатоциты разрушаются и наблюдается характерные клинические проявления. Цисты, благодаря своей толстой стенке очень стойкие к действию агрессивного секрета желчи. Когда фасциола достигает печеночных проток, она размножается там, образуются многочисленные яйца, с которых позже развиваются взрослые особи и разрушают стенку протока, расширяют ее и нарушают отток желчи и архитектонику печеночных балок. Когда яйца выделяются с частью желчи в желудочно-кишечный тракт, то только тогда их можно обнаружить в фекалиях.
Инкубационный период составляет от одной до шести-восьми недель. Это период от попадания цист в желудочно-кишечный тракт человека до момента их миграции в печень и начала клинических проявлений. Когда цисты оказываются в печени, то они начинают интенсивно размножаться и зрелые особи поражают клетки. Этот период длится до тех пор, пока все взрослые гельминты не рассеются по печени. Этот период от начала проявления первых симптомов до уменьшения выраженности клинической картины называется острой стадией.
Острая стадия при поражении печеночной двуусткой характеризуется неспецифическими проявлениями в ивде появления усталости, тошноты, рвоты, головного боля, повышения температуры как до субфебрильных, так и до фебрильных цифр. Могут бесспокоить выраженные боли или же просто тяжесть в правом подреберье или в епигастрии, так как чаще поражается левая доля печени. Спечифическими признаками поражения печени является появление желтухи, которая имеет зеленоватый оттенок с интенсивно выраженным зудом. Такая желтуха появляется из-за нарушения оттока желчи и выхода непрямого билирубина в кровь, а также увеличения количества желчных кислот, которые не могут попасть в кишечник и имеют раздражительное действие на кожу, то есть появляется зуд.
В острой стадии часто наблюдаются симптомы аллергических проявлений, что может иметь разную степень выраженности от поражения кожи в виде крапивницы, до серъезных проявлений в виде отека Квинке. Такие аллергические проявления объясняются выделением продуктов метаболизма гельминта в кровь, что имеет сильное аллергизующее действие.
Но такая выраженная клиническая симптоматика бывает не у всех и не так часто. Довольно часто гельминтозы имеют невыраженную острую стадию, что очень утрудняет диагностику. Симптомы могут быть не так выражены, желтуха может не появиться, а единственными клиническими проявлениями может быть тошнота, рвота, боль в подреберье, что часто оценивают, как холецистит, желчекаменную болезнь или простое отравление.
Спустя некоторое время, в среднем от двух до трех недель симптомы постепенно угасают и развивается следующая стадия – хроническая. Течение этой стадии может отличаться, поскольку бывают разные варианты поражения. При продолжении паразитирования гельминта развивается картина хронического холецистита с периодическими обострениями. Гельминты могут вызывать нарушение реологического состояния желчи и это способствует образованию камней и развитию желчекаменной болезни. Очень часто мелкие цисты печеночной двустки не визуализируются на УЗД, что и не дает повода заподозрить что-то иное. Когда происходит инфицирование желчных путей, то развивается картина острого холецистита или холангита. Все эти патологии развиваются на фоне одного лишь небольшого гельминта, который может жить на протяжении десятка лет, а лечение буде неефективным в силу его неспецефичности.
Диагностика поражения человека печеночной двуусткой
В силу того, что печеночная двуустка имеет ряд неспецифических симптомов, а также выраженность этих симптомов может быть незначительная, то вопрос своевременной диагностики очень сложный. Часто диагноз с указанием топики поражения при жизни человека не ставится, поскольку яйца выделяются не постоянно и могут быть не во всех порциях кала, а только специфическая диагностика может подтвердить диагноз.
Что касается анамнеза, то очень важно выяснить у пациента, когда появились первые признаки. Необходимо знать о возможных эпизодах заражения, расспрашивая о последних двух месяцах жизни, учитывая инкубационный период.
При осмотре пациента можно выделить симптом желтухи, который выявляется на фоне общей бледности, так как наблюдается у более чем 80% больных анемия. При пальпации печени она увеличена, болезненна, может быть круглый край. Также при поражении поджелудочной железы может наблюдаться болезненность в левом подреберье. Желчный пузырь часто не поражается, что может натолкнуть нас на мысль о гельминтах, поскольку желтуха все равно выражена. Но он может быть и задействован в процесс из-за гипертензии в желчных протоках и нарушения оттока желчи. Другие клинические проявления, которые можно увидеть – это выраженные аллергические признаки, которые сопоставляются с симптомами поражения печени. Все это заставит нас задуматься о возможном гельминтозе.
Дополнительные методы диагностики поражения печени человека печеночной двуусткой – это лабораторные и инструментальные.
Среди инструментальных методов приоритетным считается ультразвуковая диагностика. Она позволяет выявить состояние желчного пузыря, возможные воспаления его стенки в виде утолщения стенки, наличие конкрементов в пузыре. Также есть возможность измерения давления в протоках, их ширины и степени поражения. УЗИ проводят в большей мере с целью дифференциальной диагностики.
Среди лабораторных методов наиболее простым и диагностически значимым является лабораторное исследование кала. Необходимо неоднократно повторять это исследование, поскольку часто с первого раза не удается обнаружить яйца печеночной двуустки или другого гельминта.
Проводят общеклинические анализы, среди которых общий анализ крови, биохимический анализ крови. Изменения в общем анализе крови могут быть в виде анемии. Эозинофилия будет свидетельствовать о гельминтозе. В биохимическом анализе крови будет повышен общий билирубин соответственно степени желтухи, в основном за счет непрямого и прямого в равней мере, что подтверждает холестаз. При определении печеночных проб – они могут незначительно увеличиваться согласно степени цитолиза гепатоцитов, но диагностическое значение будет иметь повышение лужной фосфатазы, как признак нарушения оттока желчи.
Наиболее современными методами диагностики любого заболевания на сегодняшний день являются серологические методы исследования.
Если совокупность клинических симптомов позволяет заподозрить фасциолез, то для подтверждения можно провести серологическое обследование с определением антител к печеночной двуустке. При выявлении диагностически значимого титра антител класса иммуноглобулинов М – то значит, что у пациента острый период заболевания, а если преобладает титр иммуноглобулинов G – то гельминтоз имеет хроническое течение.
Еще одним прогрессивным, на сегодняшний день, методом диагностики является полимеразная цепная реакция, которая подразумевает определение ДНК печеночной двуустки в крови больного, что 100% подтверждает результат.
Это основные методы диагностики, которые позволяют подтвердить диагноз и назначить своевременно лечение.
[7]
Дифференциальная диагностика фасциолеза
Часто симптомы разных гельминтозов могут быть похожими между собой, что требует выделения неких закономерностей развития и клинических проявлений для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Что касается фасциолеза, то его необходимо дифференцировать с другими гельминтозами – Нематодозами и Цестодозами.
Отличие острицы от печеночной двуустки весьма значительны, однако есть и схожие признаки. Острицы при поражении человека вызывают заболевание, которое называют энтеробиоз. Чаще всего заболевают дети, однако при стертой клинической картине, когда не выражены кишечные проявления, на первый план выступают аллергические симптомы. То есть, как и при поражении печеночной двуустки, поражение острицами вызывает аллергическую реакцию, и часто родители обращаются к аллергологам, поскольку не могут диагностировать тот аллерген, который вызывает у их ребенка симптомы. А это всего лишь поражение гельминта – острицы. Поэтому если такие клинические проявления выступают на первый план, то необходимо отличать энтеробиоз от поражения печеночной двуусткой.
Отличительными особенностями острицы является, прежде всего то, что это две разнополых особи, которые различаются размерами, а яйца откладывает только самка. Заражение также происходит при проглатывании яиц с немытыми руками или овощами. Место локализации острицы – дистальный отдел тонкого кишечника и проксимальный отдел толстого кишечника. Там происходит выход особей из цист, а затем после оплодотворения самка вылезает в дистальный отдел прямой кишки к анальному отверстию и откладывает яйца. Это вызывает зуд в перианальной области, что является патогномоничным признаком поражения острицами. Специфическая диагностика проводится путем выявления яиц при анальном соскобе, а также серологические методы диагностики – полимеразная цепная реакция и выявление специфических иммуноглобулинов.
Печеночная двуустка и бычий цепень также имеют как схожие, так и отличительные особенности. Поражение бычьим цепнем происходит, когда человек употребляет в пищу зараженное мясо, которое не прошло достаточную термическую обработку. Схожими являются особенности в строении обеих гельминтов. Бычий цепень также имеет присоски, которыми он крепится к клеткам кишечника, он является гермафродитом. Характерной клинической особенностью является также наличие анемии и выраженного аллергического проявления, что может быть и при поражении печеночной двуусткой. Что касается симптомов, то также наблюдается слабость, головокружение, тошнота и рвота – это все неспецифические проявления токсикоза при гельминтозах.
Отличительной особенностью бычьего цепня является то, что он имеет размеры больше пяти метров и растет в кишечнике, прикрепляясь присосками к эпителию, что способствует сильному похудению человека, поскольку он препятствует всасыванию всех питательных веществ. В процессе жизнедеятельности, от цепня отделяются членики, и они выползают через анальное отверстие, но при этом зуда не вызывают.
Диагностика заболевания утруднена, поскольку паразита сложно выявить и диференциировать, а при отсутствии лечения – он может жить длительное время и человек худеет и у него страдает иммунитет.
Специфическим признаком можно считать выползание члеников, а также лабораторная диагностика, которая подтверждает наличие специфических иммуноглобулинов.
Лечение и профилактика поражения печеночной двуусткой
Лечение всех гельминтозов довольно сложное задание, что связано с трудностью диагностики и точного постановления диагноза. Часто установить вид возбудителя точно не удается, поэтому учитывают топику поражения и уже после этого используют комплексное лечение.
Лечение направлено не только на уничтожение возбудителя, но и на коррекцию появившихся нарушений, а также симптоматическую поддерживающую терапию.
Этиологическое лечение предусматривает применение специального препарата – Хлоксил. Этот лекарственный препарат выпускается в форме порошка и имеет противогельминтное действие, направленное на гельминтов, которые локализируются в печени. Существует несколько схем его приема. Двухдневная схема предусматривает прием дозы в расчете 100-150 мг препарата на килограмм массы тела пациента, который разделяется на два дня. Пятидневная схема – это прием препарата в дозе 50-60 мг на килограмм массы тела пациента, которые принимаются на протяжении пяти дней. Порошок при этом растворяют в половине стакана молока и выпивают после приема еды. Эти две схемы не имеют отличительных особенностей, но необходимо определять индивидуально. Такое лечение рекомендуется в острой фазе болезни. Также необходимо симптоматическое лечение:
- при холестазе назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая стимулирует отделение желчи и уменьшает степень выраженности желтухи;
- при повышении температуры – жаропонижающие средства;
- при поражении поджелудочной железы – назначают ферментные препараты;
- для коррекции анемии – питание с повышенным содержанием железа;
- с целью десенсибилизации назначают противоаллергические препараты, преимущественно первого поколения, если имеется зуд, то они будут его устранять.
Это основное лечение, а препараты выбираются индивидуально, в зависимости от выраженности клинических проявлений.
Профилактика поражения печеночной двуусткой может быть только неспецифической, ведь вакцин от гельминтов нет. Меры профилактики сводятся к санитарно-гигиеническим правилам, которые включают:
- не пить воду из открытых источников;
- всегда мыть руки пред употреблением еды;
- в случае приготовления пищи на природе нельзя мыть овощи в реке и водоеме;
- перед приемом фруктов, овощей, ягод – обязательно их мыть.
Что касается общим мероприятий, то необходимо проводить изоляцию и очищение водоемов, которые являются источником размножения печеночной двуустки. Придерживаясь этих правил – можно обезопасить себя и от поражения многими другими гельминтами.
Печеночная двуустка – гельминт, которым люди могут заразиться при потреблении продуктов или воды, зараженных цистами этого паразита. Заболевание характеризуется поражением печени, которое имеет неспецифический характер в виде развития синдрома холестаза. Также могут поражаться и другие органы с развитием диспепсических проявлений. Часто на фоне интоксикации организма, которая возникает под влиянием печеночной двуустки, развиваются аллергические проявления. Учитывая эти факты, диагностировать это заболевание не очень просто, также не просто его лечить. Поэтому необходимо соблюдать меры профилактики при приготовлении пищи и во время еды.