Плоские родинки

Плоские родинки - это, как правило, так называемые пограничные невусы: скопления меланоцитов на границе эпидермиса и дермы, которые выглядят как плоские пятна или очень тонкие бляшки на уровне кожи. Именно такая локализация определяет их «плоский» вид и отличает от внутридермальных приподнятых невусов. [1]

У большинства людей есть несколько десятков невусов, и для светлокожих нормально иметь примерно 10-40 родинок. Новые невусы чаще появляются в детстве и подростковом возрасте, затем их число стабилизируется, а после 50 лет имеет тенденцию уменьшаться. Это естественная динамика, не требующая лечения сама по себе. [2]

Хотя подавляющее большинство плоских родинок доброкачественные, отдельные очаги могут маскировать раннюю меланому. Поэтому в повседневной практике ключевую роль играют алгоритмы самоосмотра и своевременная очная оценка дерматологом при появлении «тревожных» признаков. [3]

Высокое количество невусов само по себе является фенотипическим маркером повышенного риска меланомы. Метанализы показывают, что чем больше у человека невусов, тем выше относительный риск, а особенно высокий риск наблюдается при очень большом количестве невусов. Это не означает, что каждая родинка «опасна», но диктует более внимательное наблюдение. [4]

Терминология и классификация

Традиционная патологическая классификация опирается на расположение клеточных «гнёзд»: пограничные невусы располагаются в зоне соединения эпидермиса и дермы и выглядят плоско, соединённые имеют и пограничный, и дермальный компонент и часто слегка приподняты, а внутридермальные - полностью в дерме и обычно выпуклые. Для врача и пациента это объясняет, почему одни родинки плоские, а другие - нет. [5]

Современные дерматоскопические подходы выделяют несколько групп меланоцитарных невусов по рисункам пигмента и распределению структур. Это помогает надёжнее отличать доброкачественные паттерны от атипичных и быстрее замечать «чужой» очаг среди множества типичных родинок у одного человека. [6]

По происхождению невусы делят на врождённые и приобретённые. Врождённые встречаются примерно у 1% людей, а подавляющая часть плоских родинок появляется в детстве и юности как приобретённые невусы. У светлокожих людей невусов обычно больше, чем у темнокожих. [7]

Атипичные, или диспластические, невусы клинически могут напоминать меланому, но сами по себе часто стабильны. Их наличие повышает общий риск меланомы у носителя, однако далеко не каждый такой невус трансформируется. Подход к ведению опирается на суммарный риск и дерматоскопическую картину. [8]

Таблица 1. Основные типы меланоцитарных невусов и клинический вид

Эпидемиология и факторы риска

Практически у каждого взрослого есть невусы; у людей со светлой кожей их обычно больше, типичный диапазон составляет 10-40. Количество невусов растёт от детства к молодости, затем постепенно снижается, что связывают с регрессом части очагов с возрастом. [9]

Большой невусный счёт - важнейший фенотипический фактор риска меланомы. По данным крупных обзоров, при очень высоком количестве невусов относительный риск меланомы может увеличиваться в несколько раз по сравнению с людьми с малым числом родинок. Такой профиль требует систематического наблюдения. [10]

На количество и поведение невусов влияют фототип, солнечные ожоги в прошлом и генетика. У светлокожих людей и у носителей семейных форм атипичных невусов встречаются более высокие счёты и более выраженная вариабельность невусов, что требует обучения самоосмотру и плановых дерматологических визитов. [11]

У женщин в подростковом возрасте и во время беременности возможно потемнение отдельных родинок, что связано с гормональными и механическими факторами. Эти изменения обычно доброкачественные, но при появлении признаков «опасности» показан внеплановый осмотр. [12]

Таблица 2. Факторы, влияющие на количество и динамику плоских родинок

Когда плоская родинка может быть опасной

Для самооценки применяют правило «Асимметрия, Край, Цвет, Диаметр, Эволюция» и принцип «гадкого утёнка». Настораживает родинка, отличающаяся от «семейства» по виду, а также очаг, который меняется, кровит, чешется или появляется новый у взрослого. При таких признаках нужна очная дерматоскопия. [13]

Размер более 6 мм сам по себе не является диагнозом, но при одновременном наличии нескольких признаков риска усиливает подозрение. Врач ориентируется не только на размеры, но и на структуру, симметрию рисунка и сосудистые элементы при дерматоскопии. [14]

«Гадкий утёнок» особенно полезен у людей с множественными родинками: подозрительным считается очаг, выделяющийся среди остальных. Комбинация этого принципа с классическим правилом значительно повышает точность раннего выявления меланомы. [15]

Важно помнить: любые «приложения-детекторы» не заменяют врача. В реальной практике их точность нестабильна, а решение о биопсии или удалении принимает специалист после осмотра и дерматоскопии. [16]

Таблица 3. «Красные флаги» для плоской родинки

Диагностика у дерматолога: от дерматоскопии до биопсии

Базовый стандарт оценки - полное обследование кожи с дерматоскопией каждого подозрительного очага. Дерматоскопия позволяет видеть структуры, невидимые глазом, и повышает точность отличения доброкачественных плоских невусов от ранней меланомы. [17]

У пациентов с высоким риском полезны цифровые методы: последовательная дерматоскопическая фотодокументация и картографирование поверхности тела. Это помогает замечать минимальные изменения, снижая как пропуски, так и ненужные удаления. Решение о применении таких методик принимают индивидуально. [18]

Если очаг выглядит подозрительно, предпочтительна эксцизионная биопсия в пределах узкого клинического отступа с последующей гистологией. Такой подход обеспечивает точный диагноз и определяет последующую тактику, включая ширину окончательного удаления при подтверждении меланомы. [19]

В сложных случаях в специализированных центрах используют отражательную конфокальную микроскопию, позволяющую увидеть клеточные структуры без разреза. Метод не везде доступен и назначается избирательно, когда результат влияет на решение о вмешательстве. [20]

Таблица 4. Диагностические инструменты и их роль

Нужна ли плоским родинкам «профилактическая» операция

Здоровые плоские родинки удалять не требуется. Показаниями служат клиническое подозрение на меланому, регулярная травматизация, дискомфорт или выраженные эстетические жалобы. В случае подозрения предпочтительна полная эксцизия с гистологией, а не «сбривание» без полноценной оценки тканей. [21]

Для диспластических невусов подход индивидуален. Данные наблюдений показывают, что умеренно диспластические невусы с позитивным краем после первичной биопсии нередко можно наблюдать при условии надёжного клинического контроля, поскольку последующее развитие меланомы чаще происходит в другом месте кожи. Решение принимает врач с учётом суммарного риска. [22]

При подтверждённой меланоме ширина окончательного иссечения зависит от толщины первичной опухоли и определяется действующими рекомендациями. Ранняя стадия подразумевает узкий клинический отступ, более толстые опухоли требуют большего отступа. Это относится к меланоме, а не к доброкачественным плоским невусам. [23]

Попытки домашнего удаления и «прижигания» опасны: можно пропустить меланому, получить инфекцию и заметный рубец. Любые манипуляции с родинками должны выполняться в медицинских условиях с последующей гистологической оценкой при необходимости. [24]

Таблица 5. Когда плоскую родинку удаляют, а когда наблюдают

Профилактика: фотогигиена каждый день

Базовая профилактика - широкополосный солнцезащитный крем с фактором защиты не ниже 30, нанесение до выхода и регулярное обновление, плюс одежда, широкополые головные уборы, очки и планирование активности вне пика солнечной радиации. Это снижает риск новых очагов и солнечных ожогов, связанных с будущими онкорисками. [25]

От солярия нужно отказаться: искусственный загар повышает риск меланомы и других раков кожи. Защита от солнца актуальна круглый год, в том числе в городе, а не только на пляже. Это простые ежедневные привычки, поддерживающие долгосрочную безопасность. [26]

Детям и подросткам фотогигиена особенно важна, потому что кумулятивная доза ультрафиолета и частые ожоги ранних лет связаны с будущими онкорисками. Родителям стоит формировать у ребёнка «культуру тени» и правильного нанесения крема. [27]

Даже при добросовестной защите не забывайте о самоосмотре раз в месяц и плановых визитах к дерматологу по индивидуальному графику, особенно при высоком невусном счёте или семейной истории меланомы. [28]

Таблица 6. Практическая фотозащита

Особые группы: дети, беременность, врождённые невусы и очень высокий риск

У детей плоские пограничные невусы - частая находка, которая обычно требует только наблюдения и фотогигиены. Число невусов достигает пика к молодым годам и затем постепенно снижается, что отражает естественную историю этих очагов. [29]

Во время беременности возможны умеренные изменения цвета и размера некоторых родинок, особенно на растущих зонах. Эти изменения чаще доброкачественные, но при появлении «красных флагов» требуется внеплановый осмотр. [30]

Врождённые невусы бывают разного размера; крупные и гигантские требуют наблюдения у специалистов. Плоские мелкие врождённые очаги чаще ведут консервативно, решение об удалении принимают индивидуально с учётом возраста и локализации. [31]

У людей с синдромом множественных атипичных невусов и семейной историей меланомы применяют усиленные схемы наблюдения, включая цифровое картографирование и низкий порог для биопсии при появлении изменений. [32]

Таблица 7. Что меняется в особых ситуациях

Что можно и чего нельзя делать с плоскими родинками

Можно аккуратно брить кожу рядом и над плоскими невусами, пользоваться мягкими средствами ухода и регулярно наносить солнцезащитные средства. Любая косметическая процедура в зоне плоского невуса должна обсуждаться со специалистом, чтобы не спровоцировать раздражение и поствоспалительную пигментацию. [33]

Нельзя удалять родинки дома, перевязывать ниткой, «прижигать» кислотами или средствами неизвестного состава. Это грозит инфекцией, рубцами и, главное, потерей диагноза при возможной меланоме. Удаление проводится медицински грамотно с последующей гистологией при показаниях. [34]

Нельзя полагаться на алгоритмы приложений как на замену осмотра врача. При сомнении всегда приоритетен очный приём с дерматоскопией и, при необходимости, биопсией. [35]

Поддерживайте привычку ежемесячного самоосмотра по правилу «Асимметрия, Край, Цвет, Диаметр, Эволюция» и принципу «гадкого утёнка», фиксируйте изменения на фото и при малейших сомнениях обращайтесь к дерматологу. [36]

Таблица 8. «Можно» и «нельзя»

Коды по МКБ-10 и МКБ-11

Для медицинской документации меланоцитарные невусы в МКБ-10 кодируются блоком D22 с уточнением по локализации, а в МКБ-11 - в разделе доброкачественных меланоцитарных новообразований. Эти коды применяются для отчётности и маршрутизации пациентов. [37]

Таблица 9. Коды для невусов

Короткая памятка по самоосмотру

Осматривайте кожу раз в месяц в хорошем освещении с двумя зеркалами, не забывайте волосистую часть головы, спину, подошвы и ногти. Фиксируйте новые очаги и изменения старых фотографиями и отмечайте даты, чтобы видеть динамику. [38]

Настораживают асимметрия, неровный край, множественные цвета, размер более 6 мм и любые изменения со временем, а также «гадкий утёнок» среди ваших типичных родинок. Любой из этих пунктов - повод для очного приёма. [39]

Таблица 10. Алгоритм действий для пациента

Выводы

Плоские родинки - преимущественно доброкачественные пограничные невусы, обычная часть кожи. Риск для жизни связан не с самим фактом их наличия, а с возможностью редкой маскировки ранней меланомы и с высоким общим количеством невусов как маркером риска. Регулярная фотогигиена, грамотный самоосмотр и своевременная очная оценка дерматолога при «красных флагах» - основа безопасности. [40]