Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Повреждения грудных межпозвонковых дисков: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Повреждения грудных межпозвонковых дисков встречаются реже, чем повреждения поясничных и шейных дисков. По наблюдениям, они встречаются чаще у молодых людей, особенно у спортсменов, но бывают и у более старших. Относительная редкость этих пострадавших, малое знакомство врачей с такими повреждениями, значительные трудности в постановке правильного диагноза приводят к тому, что в остром периоде травмы пострадавших лечат не по поводу повреждения межпозвонкового грудного диска, а чаще по поводу ушибов, предполагаемых переломов или подвывихов вертебрального конца ребер, «растяжений» связочного аппарата и т. п.
Лишь спустя многие месяцы и даже годы после травмы, испытав многочисленные и самые разнообразные не принесшие им пользы способы лечения, такие больные попадают в специализированные учреждения, в которых ставят правильный диагноз. У некоторых из оперированных больных момент бывшего повреждения был отдален от момента оперативного вмешательства 4-7 годами и даже более.
Следовательно, на практике чаще приходится иметь дело не со свежими повреждениями грудных межпозвонковых дисков, а с застарелыми повреждениями или их последствиями.
[Симптомы повреждений грудных межпозвонковых дисков
Жалобы пострадавших в свежих случаях обычно сводятся к локальным болям, усиливающимся при движениях, при глубоком вздохе, смехе и т. п. Эти жалобы не являются специфичными и не дают повода заподозрить повреждение грудного межпозвонкового диска.
В отдаленные после травмы сроки жалобы носят уже более определенный характер и позволяют заподозрить повреждение диска. Они могут сводиться к наличию постоянных болей на стыке ребра с поперечным отростком соответствующего позвонка. Больной характеризует эти боли как ноющие и грызущие, изводящие его в покое и при движениях. Характерные симптомы повреждений грудных межпозвонковых дисков - в начале движений или при смене положения эти боли на короткий период оставляют больного, а затем возвращаются с прежней интенсивностью. Боли могут исчезнуть после принятия пострадавшим порей весьма причудливой позы, в которой долго он находиться не может. Боли могут приобретать оттенок жгучих, усиливающихся при глотании, вздохе, приеме пищи. Реже они принимают характер межреберной невралгии. Эти постоянные боли приводят к тому, что довольно молодые люди становятся очень раздражительными, не верящими в возможность излечения, легко возбудимыми или, наоборот, апатичными, страдающими бессонницей.
К жалобам на боли различных оттенков и интенсивности могут присоединиться жалобы на слабость в руке и ноге или слабость в обеих ногах, затрудненное мочеиспускание и другие жалобы, свойственные раздражению, компрессии передне-боковых отделов спинного мозга или ишемии его.
Объективное обследование обычно не позволяет выявить каких-либо локальных определенных симптомов, кроме локальной болезненности и неубедительного ограничения движений. В случаях, сопровождающихся заинтересованностью спинного мозга пли его элементов, выявляются более отчетливые объективные изменения в виде изменения чувствительности, нередко сопровождающейся гнперпатическим оттенком, наличием суба-трофий и атрофии, симптомами корешковой компрессии или симптомами, свойственными спастическим теми- или парапарезам. У отдельных наших больных имели место проявления бокового амиотрофического склероза.
Следовательно, симптомы повреждений грудных межпозвонковых дисков не имеют типичных и свойственных только этому повреждению данных, на основании которых можно было бы уверенно поставить клинический диагноз. Во всех подобных случаях приходится проводить самый тщательный дифференциальный диагноз с чисто неврологическилги или нейрохирургическими заболеваниями, которые могут иметь сходные симптомы.
Диагностика повреждений грудных межпозвонковых дисков
Рентгенологическое обследование также не позволяет выявить достоверных данных. У более молодых пострадавших в лучшем случае удается обнаружить некоторое, порой весьма неубедительное снижение высоты межпозвонкового диска, явления локального артроза в реберно-позвоночном сочленении, наличие небольшого остеофита. У более старших лиц имеются возрастные изменения, свойственные инволютивным дегенеративным изменениям в позвоночнике, которые еще больше затрудняют распознавание локального повреждения. Специфика грудных межпозвонковых дисков и всего грудного отдела позвоночника не позволяет прибегнуть к функциональной спондилографии.
Облегчает диагностику обнаружение на обзорных спондплограммах наличия единичного обызвествления пульпозного ядра поврежденного диска.
Передняя пневмомиелография иногда позволяет выявить деформацию передней стенки позвоночного канала. Контрастная дискография может оказаться полезной только при обследовании нижних грудных дисков.
Клиническое течение повреждений грудных межпозвонковых дисков может протекать в двух основных вариантах. Первый вариант характеризуется повреждением одного межпозвонкового диска, клинически проявляющимся болевым синдромом с наличием или отсутствием компрессии элементов спинного мозга.
При втором варианте имеется повреждение нескольких дисков, обычно проявляющееся болевым синдромом, функциональной несостоятельностью позвоночника, наличием или отсутствием симптомов со стороны спинного мозга или его элементов.
Лечение повреждений грудных межпозвонковых дисков
Консервативное лечение повреждений грудных межпозвонковых дисков
Консервативное лечение повреждений грудных межпозвонковых дисков аналогично описанному консервативному лечению повреждений поясничных межпозвонковых дисков. Как правило, все свежие повреждения грудных межпозвонковых дисков лечатся консервативно прежде всего потому, что чаще всего они не диагностируются и протекают под видом ушибов, «растяжения» и т. п. Если в остром периоде возникают неврологические симптомы, то и их появление относят за счет кровоизлияний, ушибов, сотрясений. Вопрос об оперативном лечении ставится значительно позже, когда под воздействием разнообразных консервативных методов лечения в течение продолжительного времени не наступает излечения.
Оперативное лечение повреждений грудных межпозвонковых дисков
Показания к оперативному лечению: болевой синдром; единичное повреждение грудного межпозвонкового диска, протекающего с явлениями компрессии спинного мозга; единичное повреждение грудного межпозвонкового диска без явлений компрессии спинного мозга или его элементов, но с явлениями тяжелой функциональной несостоятельности позвоночника; множественное повреждение грудных межпозвонковых дисков с болевым синдромом и функциональной несостоятельностью позвоночника у молодых людей.
Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства является устранение явлений компрессии спинного мозга или его элементов, избавление пострадавшего от болей и стабилизация позвоночника.
В зависимости от наличия повреждения одного грудного межпозвонкового диска или нескольких дисков технически поставленную задачу решают различно. В первом случае вмешательство производят по типу тотальной дискэктомии и корпородеза, во втором - по типу множественной дискэктомии и переднего спондилодеза. В практике приходится сталкиваться с такими случаями, когда локализовать поврежденный межпозвонковый диск можно лишь ориентировочно. В таких случаях мы применяем множественную дискэктомию в зоне предполагаемого повреждения диска.
Оперативное вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом.
Предоперационная подготовка этих больных складывается из мероприятий, описанных выше при описании вмешательств на грудном отделе позвоночника чресплевральным доступом.
Положение больного аналогично тому, которое придается больному при чресплевральиом доступе.
Техника оперативного вмешательства при одиночном повреждении грудного диска
Правосторонним чресплевральным доступом, соответствующим уровню поражения, обнажают пораженный диск. Особенности и детали техники обнажения передних отделов грудных позвонков изложены выше. Этот диск легко определяется по снижению его высоты. В сомнительных случаях следует прибегнуть к контрольной рентгенографии с маркировкой. При помощи тонкого и острого долота производят тотальную резекцию пораженного диска вместе с замыкательными пластинками тел смежных позвонков. Задние участки межпозвонкового диска удаляют костной ложкой. В межпозвонковый дефект вставляют губчатый аутотрансплантат, взятый на гребня крыла подвздошной кости. Так как высота межпозвонкового дефекта обычно в грудном отделе бывает незначительной, следует дополнительно удалить часть соприкасающихся поверхностей тел смежных позвонков так, чтобы образовался прямоугольный паз на глубину в 2/3 передне-заднего диаметра тел позвонков. Ширина его равна 1/3 ширины тела позвонка, высота - 1-1,5 см. Величина и форма аутотрансплантата соответствуют величине и форме этого паза. Ушивают переднюю продольную связку. Послойно ушивают рану грудной стенки. В плевральной полости оставляют дренаж. Послеоперационный период ничем не отличается от послеоперационного ведения больных при вмешательствах на телах грудных позвонков по поводу повреждений тел позвонков. Спустя 3-4 месяца накладывают гипсовый корсет на срок 3-6 месяцев. К этому времени обычно наступает костное сращение блокированных позвонков.
Техника оперативного вмешательства при множественном повреждении грудных дисков
Правосторонним чресплевральным доступом, соответствующим уровню повреждения, обнажают передний отдел позвоночника на нужном протяжении. Переднюю продольную связку рассекают в виде створки и на левом основании откидывают влево. Определяют уровень повреждения и уровень необходимой стабилизации позвоночника. Уровень этот обычно устанавливают по суженным дискам, снижению высоты вентральных отделов тел позвонков, наличию костных клювовидных разрастаний. При затруднениях с определением уровня стабилизации следует прибегнуть к рентгенографии с маркировкой. По передней поверхности тел позвонков через соответствующие тела и межпозвонковые диски на всем уровне, подлежащем костнопластической фиксации, при помощи долота вырубают паз шириной до 2-2,5 см, глубиной 1,5-2 см. Обязательным условием является то, чтобы паз заканчивался в области тел позвонков, расположенных выше и ниже крайних поврежденных дисков. Через образованный паз костной ложкой удаляют остатки всех вскрытых дисков. В образовавшийся паз укладывают костно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый из верхнего метафиза большеберцовой кости, по длине, ширине и толщине соответствующий размерам паза. Ввиду того что обычно грудной отдел позвоночника находится в положении кифоза, глубина паза в его конечных отделах должна быть несколько большей, чем в его среднем отделе. Тогда трансплантат равномерно погрузится в паз и будет прилежать к его стенкам равномерно на всем протяжении. Поверх паза укладывают и подшивают лоскут передней продольной связки. Рану грудной стенки послойно ушивают.
Послеоперационный период проводят так же, как и при вмешательствах по поводу одиночного повреждения грудного диска.