Повреждения (травмы) гортани и трахеи - Причины и патогенез

Причины повреждений (травм) гортани и трахеи

Травма гортани и трахеи может произойти при общей травме шеи. Причины закрытых ларинготрахеальных повреждений - удар кулаком или предметом, автотравма, попытки удушения, тупой удар по грудной клетке. Проникающие ранения обычно бывают ножевыми или пулевыми. Как правило, это комбинированные травмы.

Изолированные повреждения гортани и трахеи встречаются при внутренней травме. Внутренняя травма гортани и трахеи чаще носит ятрогенный характер (интубация, длительная искусственная вентиляция лёгких). Ранение гортани и трахеи возможно при любой манипуляции в гортани, в том числе во время эндоскопических исследований и хирургических вмешательств. Другая причина внутренней травмы гортани и трахеи - попадание инородного тела (рыбья кость, части зубных протезов, куски мяса и др.). К внутренней травме гортани и трахеи относят также ожоговые поражения (термические, химические). Чаще встречается ожог дыхательных путей гидроксидом натрия, содержимым батареек, аммонием, используемым в домашнем хозяйстве, средствами для автомобилей. При ожоговой травме происходит прямое воздействие на слизистые оболочки высоких температур и химических веществ - продуктов горения.

Классификация повреждений (травм) гортани и трахеи

По механизму действия повреждающего фактора травмы и раны гортани и трахеи разделяют на:

• наружные;
• внутренние;
• тупые;
•  острые:
• колотые;
• резаные.

По степени повреждения:

• изолированные;
• комбинированные.

В зависимости от вовлечения кожных покровов:

• закрытые;
• открытые.

По факту проникновения в полые органы шеи:

• проникающие:
• непроникающие.

По этиологии:

• механические (в том числе ятрогенные):
  • огнестрельные:
  • сквозные;
  • слепые;
• касательные:
  • ножевые;
  • химические;
  • термические.

Патогенез повреждений (травм) гортани и трахеи

Гортань защищена нижней челюстью сверху, ключицами снизу: определённую роль играет латеральная её подвижность. При прямом ударе, например авто- или спортивной травме, перелом хрящей гортани обусловлен смешением гортани и сдавлением её о позвоночник. Имеет значение не только сила удара, но и предшествующее состояние структур шеи. Оссификация хрящей гортани, предшествующие хирургические вмешательства на шее. Перенесённая лучевая терапия и другие местные факторы также определяют исход травматического воздействии. При тупой травме гортани риск появления скелетных повреждений больше, чем при проникающем ранении. Тупая травма гортани и шейного отдела трахеи может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или подъязычной кости. Голосовые складки могут быть порваны, возможны смещение их или черпаловидных хрящей, парезы гортани. Развиваются кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, способные сдавливать структуры шеи и приводить к дыхательной недостаточности. Большое значение имеют травматические повреждения внутри гортани и трахеи, субмукозные кровоизлияния, линейные разрывы слизистой оболочки, внутренние кровотечения. Особенно тяжёлые травмы происходят при последовательном воздействии нескольких травмирующих агентов.

Наружная травма, как правило, приводит к повреждению окружающих гортань и трахею тканей и органон пищевода, глогки, шейного отдела позвоночника, щитовидной железы, сосудисто-нервных пучков шеи.

Анализируя возможный механизм травмы, условно выделяют три зоны шеи. Первая продолжается от грудины до перстневидного хряща (высокий риск ранения трахеи, лёгких, кровотечении из-за повреждения сосудов); вторая - от перстневидного хряща до края нижней челюсти (зона ранения гортани, пищевода, возможного повреждения сонных артерий и вен шеи, более доступна для обследования); третья - от нижней челюсти до основания мозга (зона ранения крупных сосудов, слюнной железы, глотки).

При сквозных огнестрельных ранениях нередко повреждены обе стенки гортани. Приблизительно в 80% наблюдений ранений гортани входное и выходное отверстия находятся на шее. В других случаях входное отверстие может находится в лицевой части головы. Сложность определения прохождения раненого канала обусловлена подвижностью гортани и трахеи, их смещением после травмы. Кожные края раны чаще не совпадают с раневым каналом, а его ход, как правило, извилистый. При слепых ранениях шеи, сопровождающихся повреждением гортани и трахеи, выходное отверстие может находиться в просвете гортани и трахеи.

Касательные ранения имеют более благоприятный исход в связи с тем. что скелет гортани и трахеи не повреждается. Однако следует помнить о том, что возможно ранение соседних органов и развитие хондроперихондрита гортани и трахеи или флегмоны шеи в ранние сроки после травмы.

Колотые и резаные раны чаще бывают тяжёлыми, так как являются проникающими и сопровождаются ранением сосудов. При попадании в гортань или трахею инородного тела возможно немедленное развитие асфиксии. Если происходит внедрение инородного тела в мягкие ткани, развиваются воспаление и отёк, нередко кровотечение. В дальнейшем процесс воспаления может распространяться на окружающие ткани, приводить к развитию медиастинита, флегмоны шеи. Как и при другой травме, возможны проникающие ранения пищевода, развитие подкожной эмфиземы.

При ожоговых поражениях внешние повреждения слизистой оболочки полости рта и гортани могут не отражать истинной тяжести повреждений пищевода и желудка. В первые 24 ч нарастает отёк слизистых оболочек, затем в течение сугок происходит изъязвление. В последующие 2-5 дней продолжается воспалительный процесс, сопровождающийся сосудистым стазом (тромбозом). Отторжение некротических масс происходит на 5-7-е сут. Фиброз глубоких слоев слизистой оболочки и формирование рубцов и стриктур начинается со 2-4-й нед. На фоне воспаления возможно прободение полых органов, появление трахеоэзофагеальных фистулы, развитие пневмонии и медиастинита. Резко возрастает риск заболевания карциномой пищевода. В исходе такого воспаления часто формируются рубцовые сужения полых органов шеи.

Патогенетический процесс при интубационной травме включает:

• кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы гортани;
• разрывы слизистой оболочки гортани и трахеи;
• отрыв голосовой складки;
• вывих и подвывих перстнечерпаловидного сустава;
• гранулёмы и язвы гортани.

Исходы таких повреждений - рубцовая деформация гортани и трахеи, кисты голосовых складок, постинтубационные гранулёмы и параличи гортани. Тяжелые травмы можно нанести и при бужировании суженного просвета гортани и трахеи с целью расширения их просветов при рубцовой деформации. При этом возможно проникновение бужей в паратрахеальное пространство с последующим развитием медиастинита и повреждением соседних органон и крупных сосудов.

В некоторых случаях травматическое повреждение гортани (кровоизлияние в голосовые складки, гранулема, подвывих перстнечерпаловидного сустава) происходит при резком повышении подскладкового давлении про крике, сильном кашле, на фоне постоянного перенапряжении голосового аппарата с применением жёсткой атаки звука. Предрасполагающими факторами считают наличие у пациента гастроззофагеального рефлюкса, изменений микроциркуляции голосовых складок, приём препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

При травматическом повреждении любой этиологии эмфизема, гематома и отёк слизистой оболочки гортани могут нарастать в течение двух дней и мгновенно приводить к дыхательной недостаточности, стенозу гортани и трахеи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]