Причины боли в лице

Наиболее частая причина боли в лице - невралгия тройничного нерва (тригеминия). Распространенность невралгии тройничного нерва достаточно велика и составляет до 30-50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения. Чаще невралгия тройничного нерва встречается у женщин 50-69 лет и имеет правостороннюю латерализацию. Развитию заболевания способствуют различные сосудистые, эндокринные, аллергические расстройства, а также психогенные факторы. Считается, что невралгия тройничного нерва - идиопатическое заболевание. Однако существует несколько теорий, объясняющих патогенез заболевания. Наиболее вероятная причина невралгии тройничного нерва заключается в компрессии тройничного нерва на интра- или экстракраниальном уровне, поэтому различают невралгию центрального и периферического генеза.

Интракраниальными причинами сдавления могут быть объемный процесс в задней черепной ямке (опухоли: невринома слухового нерва, менингиома, глиома моста), дислокация и расширение извитых мозжечковых артерий, вен, аневризма базиллярной артерии, менингит, спаечные процессы после травм, инфекций. Среди экстракраниальных факторов отмечаются: формирование туннельного синдрома (сдавление II и III ветви в костных каналах - подглазничном и нижней челюсти при врожденной их узости и присоединении сосудистых заболеваний в пожилом возрасте), местный одонто- или риногенный воспалительный процесс.

Роль компрессии тройничного нерва стала более понятной при появлении "воротной теории боли". Компрессия нарушает аксоток, приводит к активации аутоиммунных процессов и обуславливает очаговую демиелинизацию. Под влиянием длительной патологической импульсации с периферии в спинномозговом ядре тройничного нерва формируется "фокус", подобный эпилептическому, генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), существование которого уже не зависит от афферентной импульсации. Импульсы от триггерных точек поступают к ведущим нейронам генератора и вызывают его облегченную активацию. ГПУВ активирует ретикулярные, мезенцефальные образования, ядра таламуса, кору головного мозга, вовлекает лимбическую систему, формируя, таким образом, патологическую алгогенную систему.

Заболевание может развиться после удаления зуба (поражается луночковый нерв) - одонтогенная невралгия; в результате нарушения кровообращения в стволе мозга, герпетической инфекции; редко - вследствие демиелинизации корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе. Провоцирующими факторами могут служить инфекция (грипп, малярия, сифилис и др.), переохлаждение, интоксикации (свинец, алкоголь, никотин), нарушение обмена веществ (диабет).

Другие причины боли в лице

Реже, но с выраженным болевым синдромом, протекают невралгии отдельных зон тройничного нерва - синдром Чарлина, синдром Фрея, язычного нерва. Поражение системы лицевого, промежуточного нервов, языкоглоточного и блуждающего нервов, вегетативных ганглиев лица сопровождаются не менее выраженной лицевой болью со свойственными им клиническими особенностями и также требуют неотложной адекватной терапии на ранних стадиях.

Невралгия носо-ресничного нерва (синдром Чарлина). Сопровождается сильными болями в области медиального угла глаза с иррадиацией в спинку носа, иногда орбитальные и околоорбитальные боли. Длительность приступа - от нескольких часов до суток. Боль в лице сопровождается слезотечением, светобоязнью, гиперемией склер и слизистой носа, отечностью, гиперестезией на пораженной стороне и односторонней гиперсекрецией слизистой оболочки носа. Лечение: ненаркотические анальгетики и НПВП; закапывают в глаз и нос 0,25 % раствор дикаина 1 -2 капли, для усиления эффекта - 0,1 % раствор адреналина (3-5 капель на 10 мл дикаина).

Невралгия аурикулотемпорального нерва (синдром Фрей). Характеризуется возникновением на стороне поражения пароксизмальной боли в глубине уха, в зоне передней стенки, наружного слухового прохода и виска, особенно в области височно-челюстного сустава, часто с иррадиацией в нижнюю челюсть. Сопровождается покраснением кожи, повышенным потоотделением в этой области, слюноотделением, изменением величины зрачка на стороне поражения. Приступы провоцируются приемом определенной пищи и даже при ее представлении, а также внешними раздражителями. Лечение: анальгетики в сочетании с антигистаминными, транквилизаторами, нейролептиками; НПВП, вегетотропные (беллоид, белласпон).

Невралгия язычного нерва. Диагностика базируется на клинических данных: наличие приступов жгучих болей в лице, передних 2/3 половины языка, которые появляются спонтанно или провоцируются приемом грубой, острой пищи, движениями языка, инфекциями (тонзиллит, ангина, грипп), интоксикациями и т.д. На соответствующей половине языка нередко появляются расстройства чувствительности, чаще по типу гиперестезии, при длительном течении - потеря болевой и вкусовой чувствительности. Лечение: анальгетики - анальгин, сиган, на язык - 1 % раствор лидокаина, антиконвульсанты, витамины группы В.

Невралгия лицевого нерва. В картине невропатии лицевого нерва болевой синдром проявляется стреляющей или ноющей болью в области наружного слухового прохода, с иррадиацией в гомолатеральную половину головы, миграцией в области надбровья, щеки, внутренний угол глаза, крыло носа, подбородка, которая усиливается при эмоциональном напряжении на холоде и облегчается под воздействием тепла. Боль в лице сопровождается асимметрией лица наряду со своеобразным дефектом мимики, патологическими синкинезиями и гиперкинезами, развитием пареза и вторичной контрактуры мимических мышц, возникает после переохлаждения, реже на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Комплексное лечение включает "медикаментозную декомпрессию" нерва в лицевом канале (назначение преднизолона, мочегонных препаратов), вазоактивную терапию (эуфиллин, никотиновая кислота), витамины группы В, физиотерапевтическое лечение, лечебную гимнастику, массаж.

Невралгия языко-глоточного нерва. Приступообразные боли в лице, всегда начинающиеся с корня языка или с миндалины и распространяющиеся на небную занавеску, глотку, иррадиирующие в ухо, иногда в глаз, угол нижней челюсти в щеку. Сопровождаются гиперсаливацией, покраснением половины лица, сухим кашлем. Болевые приступы продолжаются от 1 до 3 мин. Во время приступа отмечают сухой кашель, расстройство вкуса, одностороннее усиление чувствительности в задней трети языка, редко снижение артериального давленияи потеря сознания. Обычно приступ провоцируется разговором, пищей, кашлем, зевотой.

Невралгия верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва). Характеризуется односторонней болью в лице приступообразного характера в области гортани, которая иррадиирует в область уха и вдоль нижней челюсти, возникает во время еды или глотания. Иногда развивается ларингоспазм во время приступа боли появляется кашель, общая слабость.

Синдром крыло-небного узла (синдром Сладера). Приступы острой боли в области глаза, носа, верхней челюсти. Боль может распространяться на область виска, ухо, затылок, шею, лопатку, плечо, предплечье, кисть. Пароксизмы сопровождаются резко выраженными вегетативными симптомами: покраснением половины лица, отечностью тканей лица, слезотечением, обильным отделением секрета из одной половины носа (вегетативная буря). Продолжительность приступа от нескольких минут до суток.

Миофасииальный лицевой синдром. Основное клиническое проявление заключается в сочетании невралгии одного из черепных нервов (боли в лице, языке, полости рта, глотке, гортани), двигательных нарушений со стороны жевательных мышц, нарушением вкуса, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Боль в лице не имеет четких границ, продолжительность и интенсивность ее различна (от состояния дискомфорта до резкой мучительной боли). Усиливает боль в лице эмоциональное напряжение, сжатие челюстей, перегрузка жевательных мышц, утомление. Боли зависят от состояния активности и локализации триггерных точек. Могут возникать вегетативные симптомы: потливость, спазм сосудов, насморк, слезо- и слюнотечение, головокружение, шум в ушах, чувство жжения в языке и т.д.

Лечение этих синдромов проводят совместно с невропатологом.

Боль в лице и невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва (синонимы: тригеминальная невралгия, болевой тик, болезнь Фозерджилла) - хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации II, III или, крайне редко, I ветви тройничного нерва.

Терминология

Традиционно выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую) невралгию тройничного нерва. Симптоматическая невралгия развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, глиома ствола мозга, опухоли мосто-мозжечковой области, стволовой инсульт и др.).

В настоящее время установлено, что первичная невралгия тройничного нерва в подавляющем большинстве случаев связана с компрессией корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол мозга. Обычно сдавление обусловлено патологически извитой петлёй верхней мозжечковой артерии (свыше 80% случаев). Поэтому, если пациенту была проведена нейрохирургическая операция, в ходе которой обнаружили компрессию корешка нерва патологически извитым кровеносным сосудом, следует диагностировать вторичную невралгию. Однако подавляющее большинство пациентов не подвергаются хирургическому вмешательству. В таких случаях хотя и предполагают компрессионную этиологию невралгии тройничного нерва, всё же при её обозначении используют термин «первичная» (классическая, идиопатическая), а термин «вторичная невралгия тройничного нерва» применяют у пациентов с выявленными при нейровизуализации (или при нейрохирургической операции) патологическими процессами, отличными от сосудистой компрессии (опухоли, демиелинизация и др.).

Патогенез

Механизм развития невралгии тройничного нерва (а также языкоглоточной невралгии) объясняют с позиций теории «воротного контроля боли» Мелзака и Уолла (1965). Теория «воротного контроля боли» предполагает, что быстропроводящие (антиноцицептивные), хорошо миелинизированные волокна типа А и немиелинизированные (ноцицептивные) волокна С находятся в конкурентных отношениях, причём в норме поток импульсов по волокнам проприоцептивной чувствительности преобладает. При невралгиях V и IX пар черепных нервов, обусловленных компрессий их корешков при входе в ствол мозга, происходит демиелинизация волокон А с появлением на демиелинизированных участках множества дополнительных вольтаж-зависимых натриевых каналов, а также образование контактов этих участков с волокнами типа С. Всё это приводит к формированию продлённой и высокоамплитудной активности патологически изменённых волокон А, что проявляется болевыми пароксизмами в области лица и полости рта.

Эпидемиология

Типичная невралгия тройничного нерва дебютирует на 5-м десятилетии жизни. Чаще болеют женщины (5 на 100 000 населения; у мужчин - 2,7 на 100 000). Невралгия тройничного нерва чаще возникает справа (70%), слева - (28%), в редких случаях может быть двусторонней (2%).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Клиническая картина и диагностика

Развёрнутый приступ классической невралгии тройничного нерва характеризуется типичной клинической картиной и обычно не представляет трудностей для диагностики. Наиболее характерны следующие особенности болевого синдрома.

• Боль пароксизмального, чрезвычайно жестокого, стреляющего характера в лице, сравниваемая пациентами с разрядами электрического тока.
• Продолжительность болевого пароксизма никогда не превышает 2 мин (обычно 10-15 с).
• Между 2 отдельными приступами есть «светлый» промежуток (рефрактерный период), продолжительность которого зависит от выраженности обострения.
• Боли в период обострения имеют определённую, существенно не меняющуюся на протяжении многих лет заболевания локализацию в пределах зон иннервации тройничного нерва.
• Болевой приступ всегда имеет определённую направленность - боль исходит из одного участка лица и достигает другого.
• Наличие триггерных (курковых) зон, то есть участков на коже лица и в полости рта, слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм. Наиболее частое расположение триггерных зон - носогубный треугольник и альвеолярный отросток.
• Наличие триггерных факторов - действий или условий, при которых возникают типичные болевые приступы. Чаще всего такими факторами являются умывание, чистка зубов, жевание, разговор.
• Типичное поведение во время приступа. Как правило, больные не плачут, не кричат, не двигаются, а замирают в той позе, в которой их застиг приступ. Иногда пациенты растирают зону боли или совершают чмокающие движения.
• На высоте болевого приступа иногда возникают подёргивания мимических или жевательных мышц (в настоящее время вследствие применения для лечения невралгии тройничного нерва антиконвульсантов этот признак наблюдают редко).
• Отсутствие сенсорного дефекта (выпадения поверхностной чувствительности) в зоне болевых приступов. Этот признак не обязателен, так как после нервэк-зереза, ретрогассеральной терморизотомии или этаноловых блокад в местах выхода нерва на лице в течение длительного времени остаётся гипостезия.

У ряда больных с течением времени развивается вторичный мышечно-фасциальный прозопалгический синдром. Все больные невралгией тройничного нерва, как в период обострения, так и в период ремиссии, используют для жевания здоровую половину рта. Поэтому в мышцах гомолатеральнои стороны лица возникают дегенеративные изменения с развитием типичных мышечных уплотнений (причём наиболее уязвимыми оказываются внутренние крыловидные мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы). При аускультации височно-нижнечелюстного сустава при этом иногда выслушивают типичный хруст.

При многолетнем течении заболевания возможно развитие невралго-невритической стадии (дистрофической), при которой появляются умеренная атрофия жевательных мышц и снижение чувствительности на поражённой половине лица.

Симптоматическая невралгия тройничного нерва по клиническим проявлениям не отличается от классической идиопатической невралгии, на симптоматический характер которой могут указывать постепенно нарастающий сенсорный дефиците зоне иннервации соответствующей ветви, отсутствие рефрактерного периода после болевого пароксизма в начале заболевания, а также появление других очаговых симптомов поражения ствола мозга или смежных черепных нервов (нистагм, атаксия, снижение слуха). Одна из самых частых причин симптоматической невралгии тройничного нерва - рассеянный склероз. Особенно подозрительны на рассеянный склероз возникновение невралгии тройничного нерва у пациента молодого возраста, а также изменения стороны невралгии.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Невралгии отдельных ветвей тройничного нерва

Назоцилиарная невралгия

Назоцилиарную невралгию (невралгию Шарлена) наблюдают относительно редко. Проявляется колющей болью с иррадиацией в центральную область лба при прикосновении к наружной поверхности ноздри.

Супраорбитальная невралгия

Заболевание наблюдают столь же редко, как и назоцилиарную невралгию. Характеризуется пароксизмальной или постоянной болью в области супраорбитальной вырезки и медиальной части лба, то есть в зоне иннервации супраорбитального нерва. При пальпации определяют болезненность в области супраорбитальной вырезки.

Невралгии других ветвей тройничного нерва

Повреждение или компрессия ветвей тройничного нерва могут стать причиной боли в зоне их иннервации.

• Невралгия (невропатия) инфраорбитального нерва обычно бывает симптоматической и обусловлена воспалительными процессами в гайморовой пазухе или поражением нерва при сложных стоматологических манипуляциях. Боли обычно незначительной интенсивности, преобладает чувство онемения слизистой оболочки верхней челюсти и подглазничной области.
• Причинами невралгии язычного нерва могут быть длительное раздражение языка протезом, острым краем зуба и т.п. Умеренные боли в половине языка носят постоянный характер и временами усиливаются при еде, разговоре, резких мимических движениях.
• Невралгия (невропатия) нижнего альвеолярного нерва возникает при травмах и воспалительных заболеваниях нижней челюсти, при выхождении пломбировочного материала за верхушку зуба, при одномоментном удалении нескольких зубов. Характеризуется умеренной постоянной болью в зубах нижней челюсти, в области подбородка и нижней губы. В отдельных случаях наблюдают невропатию концевой ветви нижнего альвеолярного нерва - подбородочного нерва. Она проявляется гипестезией или парестезиями в области подбородка и нижней губы.
• Невропатия щёчного нерва обычно сочетается с невропатией нижнего альвеолярного нерва. Болевой синдром отсутствует, типичны гипестезия слизистой оболочки щеки, а также кожи соответствующего угла рта.
• Термином «тик-невралгия» обозначают сочетание периодической мигренозной невралгии и невралгии I ветви тройничного нерва.

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва (постгерпетическая невропатия тройничного нерва) - персистирующая или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее 3 мес после начала инфекции Herpes zoster. Постгерпетическую невралгию тройничного нерва наблюдают существенно чаще, чем классическую тригеминальную невралгию (2 на 1000, а у лиц старше 75 лет - Юна 1000 населения). Поражение тройничного нерва отмечают у 15% с опоясывающим герпесом, причём в 80% случаев в процесс вовлекается глазной нерв (что связано с его наименьшей миелинизацией по сравнению со II и III ветвями V пары черепных нервов). К возникновению болезни предрасполагает снижение иммунитета в пожилом возрасте, способствующее активации длительно персистирующего в организме вируса Varicella-zoster. Развитие заболевания проходит несколько стадий: продромальную, предшествующую сыпи (острая боль, кожный зуд); односторонней сыпи (везикулы, пустулы, корочки); заживления кожи (2-4 нед); постгерпетической невралгии. Для невролога важное значение имеет диагностика продромальной фазы, когда высыпаний ещё нет, но болевой синдром уже появился. Заподозрить опоясывающий герпес позволяет выявление розовых пятен на коже, в зоне которых имеют место зуд, жжение, боль. Спустя 3-5 дней эритематозный фон исчезает и появляются пузырьки на здоровой коже. После появления высыпаний диагностика не представляет трудностей. В случае развития постгерпетической невралгии тройничного нерва после отпадения корочек и заживления кожи с элементами рубцевания ведущей жалобой больных становится постоянная боль, которая появляется в течение 1 мес в 15% случаев, а в течение года - в 25%. Факторы риска развития постгерпетической невралгии включают пожилой возраст, женский пол, наличие выраженных болей в продромальной стадии и остром периоде, а также наличие выраженных кожных высыпаний и последующих рубцовых изменений кожи. Клинические проявления в развёрнутой стадии постгерпетической невралгии весьма типичны.

• Рубцы на коже (на фоне её гипер- и гипопигментации) в области лба и волосистой части головы.
• Наличие триггерных участков на коже головы (симптом расчёски), лба, век.
• Сочетание перманентного и пароксизмального болевых синдромов.
• Наличие аллодинии, гипестезии, дизестезии, гипералгезии, гиперпатии.

Синдром Ханта

При герпетической инфекции, помимо тройничного нерва, также могут поражаться III, IV и/или VI пары черепных нервов, а при инфекционном поражении коленчатого ганглия возможно нарушение функции лицевого и/или преддверно-улиткового нерва.

• Синдром Ханта-1 (невралгия коленчатого узла, синдром коленчатого узла, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), описанный американским неврологом J. Hunt в 1907 г., - одна из форм опоясывающего герпеса, протекающая с поражением коленчатого узла. В остром периоде высыпания локализуются в наружном слуховом проходе, на ушной раковине, мягком нёбе, нёбных миндалинах. Клиническая картина постгерпетической невралгии коленчатого узла складывается из односторонней постоянной или периодической боли в области уха, в ипсилатеральной половине лица, наружном слуховом проходе, нарушения вкуса на передних 2/3 языка, умеренного периферического пареза мимических мышц.
• Синдром Ханта-2 обусловлен поражением сенсорных узлов нескольких черепных нервов - преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего, а также второго и третьего шейных спинномозговых нервов. Герпетические высыпания появляются в наружном слуховом проходе, передних 2/3 языка, на волосистой части головы. Боли в задней части полости рта иррадиируют в ухо, затылок, шею и сопровождаются расстройством слюноотделения, горизонтальным нистагмом, головокружением.

Синдром Толосы-Ханта

Синдром Толосы-Ханта возникает внезапно и характеризуется периодическими болями в области глазницы, её отёком, а также поражением одного или нескольких черепных нервов (III, IV и/или VI), обычно проходящих самостоятельно. В части случаев заболевание протекает с чередованием ремиссий и обострений. У некоторых пациентов наблюдают нарушение симпатической иннервации зрачка.

Поражение черепных нервов совпадает по времени с появлением боли или возникает в течение 2 нед после неё. Причиной синдрома Толосы-Ханта является разрастание гранулематозной ткани в кавернозном синусе, верхней глазничной щели или полости орбиты. Болезненная офтальмоплегия также возможна при опухолевых поражениях в области верхней глазничной щели.

Невралгия языкоглоточного нерва

Классическая невралгия языкоглоточного нерва по клиническим проявлениям напоминает невралгию тройничного нерва (что нередко становится причиной диагностических ошибок), однако развивается существенно реже, чем последняя (0,5 на 100 000 населения).

Заболевание протекает в виде болевых пароксизмов, начинающихся в области корня языка или миндалины и распространяющихся на нёбную занавеску, глотку, ухо. Боли иногда иррадиируют в угол нижней челюсти, глаз, шею. Приступы, как правило, кратковременны (1-3 мин), провоцируются движениями языка, особенно при громком разговоре, приёмом горячей или холодной пищи, раздражением корня языка или миндалины (триггерные зоны). Боли всегда односторонние. Во время приступа больные жалуются на сухость в горле, а после приступа появляется гиперсаливация. Количество слюны на стороне боли всегда снижено, даже в период саливации (по сравнению со здоровой стороной). Слюна на стороне боли более вязкая, удельный вес её повышается за счёт увеличения содержания слизи.

В отдельных случаях во время приступа у больных развиваются пресинкопальные или синкопальные состояния (кратковременная дурнота, головокружение, падение артериального давления, потеря сознания). Вероятно, развитие этих состояний связано с раздражением п. depressor (ветвь IX пары черепных нервов), вследствие чего наступает угнетение сосудодвигательного центра и падение артериального давления.

При объективном обследовании больных с невралгией языкоглоточного нерва каких-либо изменений обычно не выявляют. Только в небольшой части случаев отмечают болезненность при пальпации области угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода (преимущественно во время приступа), снижение глоточного рефлекса, снижение подвижности мягкого нёба, извращение вкусовой чувствительности на задней трети языка (все вкусовые раздражения воспринимаются как горькие).

Заболевание, как и невралгия тройничного нерва, протекает с обострениями и ремиссиями. После нескольких приступов отмечают ремиссии различной продолжительности, иногда до 1 года. Тем не менее, как правило, приступы постепенно учащаются, увеличивается и интенсивность болевого синдрома. В дальнейшем могут появиться постоянные боли, усиливающиеся под влиянием различных факторов (например, при глотании). У отдельных больных могут появляться симптомы выпадения, соответствующие иннервации языкоглоточного нерва (невритическая стадия невралгии языкоглоточного нерва) - гипестезия в задней трети языка, области миндалины, нёбной занавески и верхней части глотки, нарушение вкуса на корне языка, снижение слюноотделения (за счёт околоушной слюнной железы).

Классическая невралгия языкоглоточного нерва, как и невралгия тройничного нерва, чаще всего обусловлена компрессией нерва ветвью сосуда в области продолговатого мозга.

Симптоматическая невралгия языкоглоточного нерва отличается от классической частым наличием постоянной ноющей боли в межприступном периоде, а также прогрессирующего нарушения чувствительности в зоне иннервации языкоглоточного нерва. Наиболее частые причины симптоматической невралгии языкоглоточного нерва - внутричерепные опухоли, сосудистые мальформации, объёмные процессы в области шиловидного отростка.

Невралгия барабанного сплетения

Невралгия барабанного сплетения (синдром Рейхерта) проявляется симптомокомплексом, сходным с поражением коленчатого узла (хотя барабанный нерв является ветвью языкоглоточного). Это редкая форма лицевой боли, этиология и патогенез которой до настоящего времени остаются невыясненными. Высказывают предположения о роли инфекции и сосудистых факторов.

Типичны острые стреляющие боли в области наружного слухового прохода, появляющиеся приступообразно и постепенно стихающие. Боли возникают без видимых внешних причин. В начале заболевания частота приступов не превышает 5-6 раз в день. Заболевание протекает с обострениями, которые продолжаются несколько месяцев, а затем сменяются ремиссиями (продолжительностью также несколько месяцев).

У некоторых больных развитию заболевания могут предшествовать неприятные ощущения в области наружного слухового прохода, которые иногда распространяются на всё лицо. При обследовании объективных признаков обычно не обнаруживают, лишь в части случаев отмечают болезненность при пальпации слухового прохода.

Невралгия промежуточного нерва

Невралгия промежуточного нерва - редкое расстройство, характеризующееся короткими пароксизмами боли в глубине ушного прохода. Основные диагностические критерии - периодически возникающие пароксизмы боли в глубине ушного прохода продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут преимущественно на задней стенке ушного прохода, где имеется триггерная зона. Иногда боль может сопровождаться нарушениями слёзо-, слюноотделения и/или нарушениями вкуса, часто обнаруживается связь с Herpes zoster.

Невралгия верхнего нерва гортани

Невралгия верхнего нерва гортани - достаточно редкое расстройство, проявляющееся интенсивной болью (пароксизмы боли продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут) в области латеральной стенки глотки, подчелюстной области и ниже уха, провоцируемой глотательными движениями, громким разговором или поворотами головы. Триггерная зона располагается на латеральной стенке глотки над мембраной щитовидной железы. При идиопатической форме боль не связана с другими причинами.

Синдром Фрея

Синдром Фрея (невропатия ушно-височного нерва, ушно-височный гипергидроз) - редкое заболевание, проявляющееся незначительными непостоянными болями в околоушной области, а также гипергидрозом и гиперемией кожи в околоушной области при еде. Обычно причиной заболевания служит травма или оперативное вмешательство в этой зоне.

Скелетно-мышечные прозокраниалгии

Скелетно-мышечные прозокраниалгии чаще всего связаны с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальным болевым синдромом.

Впервые термин «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» ввёл Шварц (1955), описавший главные его проявления - нарушение координации жевательных мышц, болезненный спазм жевательной мускулатуры, ограничение движений нижней челюсти. Впоследствии Ласкин (1969) предложил другой термин - «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица» с выделением 4 основных признаков: боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелчки при движениях в височно-челюстном суставе. В развитии синдрома выделяют 2 периода - период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. При этом начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру, из которых основными считают психоэмоциональные нарушения, приводящие к рефлекторному спазму жевательных мышц. При спазме мышц возникают болезненные участки - курковые (триггерные) зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.

Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считают боли в жевательных мышцах, усиливающиеся при движениях нижней челюсти, ограничение её подвижности (открывание рта до 15-25 мм между резцами вместо 46-56 мм в норме), щелчки и крепитация в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперёд при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При пальпации жевательной мускулатуры обнаруживают болезненные уплотнения (мышечные триггерные пункты). Растяжение или сдавливание этих участков вызывает появление боли, распространяющейся на соседние зоны лица, головы, шеи (так называемый болевой паттерн мышцы). Болевой паттерн соответствует не невральной иннервации, а определённой части склеротома.

Развитие миофасциального болевого дисфункционального синдрома связывают с длительным напряжением жевательных мышц без их последующей релаксации. Вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве формируются локальные уплотнения вследствие трансформации межклеточной жидкости в миогеллоидные узелки. Эти узелки и служат источником патологической импульсации. Наиболее часто мышечные триггерные пункты образуются в крыловидных мышцах.

Выявлено, что скелетно-мышечные прозопалгии чаще возникают у лиц среднего возраста с асимметричной адентией, а также с некоторыми поведенческими привычками (сжимание челюстей в стрессовых ситуациях, поддержка подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперёд). Рентгенологические изменения при этом могут отсутствовать. Во многих случаях ведущее значение в формировании заболевания имеют психологические причины (депрессия, ипохондрия, неврозы).

Цервикопрозокраниалгии

Шейно-язычный синдром проявляется болями в затылочной или верхнешейной области, возникающими при резком повороте головы и сопровождающимися неприятными ощущениями в половине языка (дизестезии, чувство онемения и боли).

Боли в языке носят отражённый характер и обусловлены патологией шейного отдела позвоночника, чаще всего подвывихом атланто-окципитального сочленения. Развитие этого синдрома связано с тем, что проприоцептивные волокна от языка входят в спинной мозг в составе второго дорсального шейного корешка и имеют связи с язычным и подъязычным нервами. Этот факт и объясняет появление неприятных ощущений в языке при компрессии С₂ (которую нередко наблюдают при подвывихе атлантоаксиального сочленения).

Синдром шиловидного отростка проявляется болями слабой или умеренной интенсивности в задней части полости рта, возникающими при глотании, опускании нижней челюсти, повороте головы в сторону и пальпации проекции области шило-подъязычной связки. Синдром обусловлен кальцификацией шило-подъязычной связки, но может также развиться при травме шеи или нижней челюсти. Чтобы предохраниться от появления приступов, больные стараются держать голову выпрямленной, с несколько приподнятым подбородком (отсюда одно из названий заболевания - «синдром орла»).

[13], [14]

Центральная боль в лице

К центральным лицевым болям относят болезненную анестезию (anaesthesia dolorosa) и центральную боль после инсульта.

• Болезненная анестезия лица проявляется жгучими, перманентными болями, гиперпатией в зоне иннервации тройничного нерва, возникающими обычно после нервэкзереза периферических ветвей V пары черепных нервов или термокоагуляции полулунного узла.
• Центральная лицевая боль после инсульта чаще всего сочетается с гемидизестезией на противоположной стороне тела.

[15], [16], [17]

Глоссалгия

Частота заболевания в популяции составляет 0,7-2,6%, причём в 85% случаев оно развивается у женщин в менопаузе. Нередко сочетается с патологией ЖКТ. Неприятные ощущения могут ограничиваться только передними 2/3 языка или распространяться на передние отделы твёрдого нёба, слизистую оболочку нижней губы. Характерны симптомы «зеркала.» (ежедневное рассматривание языка в зеркало для обнаружения каких-либо изменений), «пищевой доминанты» (боли уменьшаются или прекращаются во время еды), нарушение слюноотделения (обычно ксеростомия), изменения вкуса (горечь или металлический привкус), психологические проблемы (раздражительность, страх, депрессия). Заболевание отличается длительным течением.

Психогенная боль в лице

Психогенные лицевые боли в практике врача-невролога наблюдают достаточно часто, обычно в рамках депрессивного синдрома или неврозов (истерии).

• Галлюциногенные боли сопровождают психические заболевания, такие как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз. Отличаются сложностью и труднодоступностью понимания вербальных характеристик и ярко выраженным сенестопатическим компонентом («змеи пожирают мозг», «черви продвигаются по челюсти» и т.п.).
• Истерические лицевые боли обычно симметричные, часто сочетаются с головными болями, их интенсивность варьирует в течение дня. Пациенты характеризуют их как «ужасные, нестерпимые», но при этом они мало отражаются на повседневной активности.
• Лицевые боли при депрессиях чаще двусторонние, обычно сочетаются с головными болями, часто отмечают сенсопатии, выражаемые простыми вербальными характеристиками. Сочетаются с основными симптомами депрессии (двигательная заторможенность, брадифрения, мимические маркёры депрессии, такие как опущенные углы рта, складка Вергаута и др.).

Атипичная боль в лице

Боли, не укладывающиеся в описание неврогенных, вегетативных, скелетно-мышечных прозопалгий, относят к атипичным лицевым болям. Как правило, их атипичность связана с одновременным присутствием признаков, характерных для нескольких видов болевых синдромов, однако при этом обычно доминирует психопатологический компонент.

К одному из вариантов атипичной лицевой боли относят персистирующую идиопатическую лицевую боль. Боль может быть спровоцирована хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или дёсен, однако её постоянство не удаётся объяснить ни одной локальной причиной. Боли не соответствуют диагностическим критериям ни одной из описанных форм краниальных невралгий и не связаны с какой-либо другой патологией. Вначале боли возникают в ограниченной области на одной половине лица, например, в области носогубной складки или одной стороны подбородка. В части случаев пациенты вообще не могут точно локализовать свои ощущения. В зоне боли каких-либо расстройств чувствительности или других органических нарушений не выявляют. Дополнительные методы исследования не обнаруживают какой-либо клинически значимой патологии.

Другая форма атипичной лицевой боли - атипичная одонталгия. Этот термин используют для обозначения продолжительной боли в зубах или ложе после удаления зуба при отсутствии какой-либо объективной патологии. Данный синдром близок к так называемой «дентальной плексалгии». Среди больных преобладают женщины климактерического возраста (9:1). Типичны постоянные боли жгучего характера в области зубов и дёсен, часто с реперкуссией на противоположную сторону. Объективные признаки стоматологических или неврологических расстройств обычно отсутствуют, хотя у некоторых пациентов синдром развивается после стоматологических манипуляций (одномоментное удаление нескольких зубов или выхождение пломбировочного материала за верхушку зуба). В части случаев наблюдают уменьшение болей во время приёма пищи и усиление - под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических факторов и переохлаждения.

При поражении верхнего зубного сплетения боли могут иррадиировать по ходу II ветви тройничного нерва и сопровождаться вегетативными симптомами, возникающими, вероятно, в результате связей сплетения с вегетативными ганглиями (крылонёбным узлом и верхним шейным симпатическим узлом). Как правило, болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва и выраженных нарушений чувствительности в зонах иннервации его II и III ветвей нет.

Двусторонняя дентальная плексалгия развивается почти исключительно у женщин в возрасте после 40 лет, отличается длительным течением. Жгучие боли обычно появляются на одной стороне, но вскоре возникают и на противоположной. Почти у всех больных боли с обеих сторон появляются в течение 1 года. Возможно и одновременное развитие двусторонних болей. Как и при односторонних дентальных плексалгиях, верхнее зубное сплетение поражается в 2 раза чаще, чем нижнее.

К возможным этиологическим факторам двусторонних дентальных плексалгий относят сложные удаления зубов мудрости, премоляров и моляров, проводниковую анестезию, остеомиелит лунок, оперативные вмешательства на челюстях, попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал через корневые каналы зубов, удаление большого количества зубов в течение короткого промежутка времени во время подготовки полости рта к протезированию, инфекции, интоксикации, психическую травму и др.

[18], [19], [20]