Причины головной боли у детей

Причины головных болей у детей

• Черепно-мозговые травмы (сопровождающиеся неврологической симптоматикой или без неё), посткоммоционный синдром, эпи- и субдуральные гематомы. Критерии связи головной боли с травмой: рассказ пациента о характере травмы и возникших при этом неврологических расстройствах; наличие в анамнезе случаев потери сознания различной длительности; посттравматическая амнезия, длившаяся более 10 мин; возникновение боли не позднее 10-14 дней после острой черепно-мозговой травмы; длительность постравматической боли не более 8 нед.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфаркты миокарда, кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные кровоизлияния, аневризмы сосудов мозга, артерииты, венозные тромбозы, артериальная гипертензия и гипотония.
• Внутричерепные процессы внесосудистой природы. Повышение внутричерепного давления (абсцессы, опухоли, гематомы). Окклюзионная гидроцефалия, низкое ликворное давление (постпункционный синдром, ликворея).
• Инфекции. Менингит, энцефалит, остеомиелит костей черепа, внемозговые инфекционные заболевания.
• Головные боли, связанные с метаболическими заболеваниями. Гипоксия, гиперкапния.
• Эндокринные нарушения.
• Заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).
• Поражение черепно-мозговых нервов (тригеминальная невралгия, поражение языкоглоточного нерва).
• Интоксикации, приём химических веществ, лекарственных препаратов. Алкоголь, окись углерода, кофеин, нитроглицерин, антидепрессанты, адреномиметики, эрготаминовые, бесконтрольный приём анальгетиков.

Следует помнить, что чем младше пациент, тем вероятнее органическая причина головных болей.

Самостоятельными формами головных болей считают мигрень, кластерную боль, головную боль напряжения.

При наличии головной боли необходимо уточнить частоту, локализацию, длительность и выраженность боли, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, изменения зрения, лихорадка, мышечная ригидность и т.д.).

Вторичные головные боли обычно обладают специфическими признаками. Например, остро возникшая тяжёлая боль по всей голове с повышением температуры тела, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц указывает на менингит. Объёмные образования, как правило, вызывают подострые прогрессирующие боли, возникающие ночью или вскоре после пробуждения, возможны вариации интенсивности болей в зависимости от положения больного (лёжа или стоя), тошнота или рвота. Позднее появляются такие признаки, как судороги, нарушения сознания.

Головные боли напряжённого типа обычно хронические или продолжительные, сжимающие, стягивающие. Они типично локализуются в лобных или теменных областях.

Боли при субарахноидальных кровоизлияниях возникают остро и. как правило, интенсивные, могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Локализуются чаще в передней части головы. Регрессия боли медленная, на анальгетики практически не реагирует. При подозрении на субарахноидальное кровотечение показаны КТ или МРТ, ангиография. При неконтрастных исследованиях кровь определяется как образование повышенной плотности, обычно в базальных цистернах. В диагностических целях проводят и спинномозговую пункцию.

Кровоизлияния в мозг. Ежегодная частота нарушений мозгового кровообращения (при исключении травм, в том числе родовых, и интракраниальной инфекции) - 2-3 на 100 000 детей до 14 лет и 8,1 на 100 000 подростков 15-18 лет. Самая распространённая причина нарушений мозгового кровообращения (НМК) у детей - артериовенозные мальформации. У подростков причинами нарушения мозгового корвообращения могут быть васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани, некорригируемая артериальная гипертензия, лимфомы, лейкозы, гистиоцитоз, инфекции с тромбозами мозговых сосудов, наркомания.

Мигрень проявляется периодически возникающими приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, как правило односторонней. Боль локализуется преимущественно в глазнично-височно-лобной области и в большинстве случаев сопровождается тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия). После завершения приступа возникают сонливость и вялость.

Особенностью мигрени у детей и подростков является превалирование вариантов без ауры, то есть продромальная фаза выявляется не всегда. Она может проявляться в виде эйфории, депрессии. Мигрень у детей беспорядочная (дисфреническая), с дезориентацией, агрессивностью, искажением речи. После приступа дети успокаиваются и засыпают. При мигрени необходимо записать ЭЭГ. Это - «золотое правило» диагностики в таких случаях. Регистрируют ЭЭГ дважды: в период приступа и между приступами.

Принципы лечения приступа мигрени предполагают создание покоя, ограничение световых и звуковых раздражителей, применение анальгетиков, противорвотных и так называемых специфических препаратов (агонистов 5НТ-1-серотониновых рецепторов, алкалоидов спорыньи и её производных).

Повышение внутричерепного давления сопровождается или проявляется тошнотой, рвотой, брадикардией, спутанностью сознания и застойными явлениями в сосках зрительных нервов. Выраженность перечисленных симптомов зависит от степени и длительности внутричерепной гипертензии. Однако их отсутствие никак не свидетельствует против повышения давления. Боль может возникать утром и уменьшаться или угасать к вечеру (при вертикальном положении наступает облегчение). Первый признак начинающегося застоя на глазном дне - отсутствие венного пульса. При подозрении на повышение внутричерепного давления необходимо немедленно выполнить КТ, люмбальная пункция противопоказана.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия - pseudotumor cerebri. Для этого состояния характерно повышение внутричерепного давления без признаков интракраниального объёмного процесса, обструкции желудочковой или субарахноидальной систем, инфекции или гипертензионной энцефалопатии. У детей внутричерепная гипертензия может следовать за тромбозом мозговых вен, менингитом и энцефалитом, а также лечением глюкокортикостероидами, избыточным приёмом витамина А или тетрациклина. Клинически состояние проявляется головными болями (чаще умеренными), отёком сосочка зрительного нерва. Площадь слепого пятна увеличивается. Единственное серьёзное осложнение синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии - частичная или полная потеря зрения на один глаз - встречается у 5% больных. При pseudotumor cerebri запись ЭЭГ обычно не выявляет существенных изменений. КТ- или МРТ-изображение в норме или представляет уменьшенную желудочковую систему. После того как МРТ или КТ позволяют убедиться в нормальных анатомических соотношениях в задней черепной ямке, возможна спинномозговая пункция. Обнаруживают существенно повышенное внутричерепное давление, но сама жидкость не изменена. Пункция является и лечебным мероприятием. Иногда приходится делать несколько пункций в день, чтобы добиться нормализации давления. Однако у 10-20% больных заболевание рецидивирует.

Боли напряжённого типа - самые распространённые в этой группе (до 54% всех случаев головных болей). Как и любой субъективный симптом, боли варьируют по силе и времени, усиливаются при физическом или психическом стрессе. Они обычно возникают у людей, чья профессия сопряжена с продолжительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи. Усугубляют ситуацию недостаточная двигательная активность (как на работе, так и во внерабочее время), подавленное настроение, страхи и недосыпание.

Клинически выявляют монотонные, тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие боли, как правило двусторонние. Субъективно они воспринимаются как диффузные, без чёткой локализации, но иногда пациенты отмечают локальные боли: преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-шейных областях, а также с вовлечением мышц лица, плеч, надплечий с обеих сторон, что объясняется напряжением мышц шейного корсета. Своеобразие жалоб в том, что пациенты описывают ощущения не как боли, а как чувство сдавливания, сжимания головы, дискомфорта, ощущения «шлема», «каски», «стянутости головы». Подобные ощущения усиливаются при ношении головного убора, причёсывании. прикосновении к волосистой части головы.

Посттравматические боли развиваются после сотрясения или контузии мозга либо в результате травм шейного отдела позвоночника. Они могут быть чрезвычайно интенсивными и упорными. Причём нет корреляции между степенью тяжести травмы, наличием посттравматического болевого синдрома и его выраженностью. Синдром часто сочетается с утомляемостью, головокружениями, сонливостью, нарушениями усидчивости и внимания.

Боли, связанные с нервными стволами, принято разделять на несколько видов.

• Периферические нейропатии (дегенеративные). Здесь болевые ощущения обычно двусторонние, прежде всего появляются в кистях и стопах, часто ассоциируются с дисэстезиями. Нередко сопутствуют сахарному диабету, гипотиреоидизму, поступлению в организм токсинов (свинец, полициклические углеводороды).
• Боли от сдавления (туннельный, карпальный синдром; наличие перелома в анамнезе, торакотомия с последующими межрёберными болями; грыжесечение с развитием позднее сдавления подвзошно-полового нерва).
• Радикулопатии. Наиболее типичное проявление - боли в спине с иррадиацией в соматом.
• Каузалгии (симпатические боли).
• Невралгии. Могут быть пароксизмальными и непароксизмальными. Известны прежде всего как итог повреждения V или X черепных нервов. Рано формируются триггерные зоны.

[5]