Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Причины и патогенез гипотиреоза
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В подавляющем большинстве случаев (90-95 %) гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в самой щитовидной железе, снижающим уровень продукции гормонов (первичный гипотиреоз). Нарушение регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного тиреотропина или гипоталамического рилизинг-фактора (тиреолиберина) ведет к вторичному гипотиреозу, по частоте значительно уступающему первичному. Во многом не решен вопрос о периферическом гипотиреозе, возникающем либо в связи с нарушением метаболизма тиреоидных гормонов на периферии, в частности образованием из Т4 не Т3, а неактивного, реверсивного Т3, либо в результате снижения чувствительности ядерных рецепторов органов и тканей к тиреоидным гормонам. Вопрос о возрастной деградации уровня активных тиреоидных гормонов в результате нарушенного периферического метаболизма и об изменениях в самой щитовидной железе в процессе старения остается спорным. При скрининге популяций старше 60 лет в одних исследованиях явный гипотиреоз был обнаружен у 3,4 %, преклинический у 5,2 % обследуемых, а в других частота выявления была значительно ниже.
Оценка функции щитовидной железы и ее роли в различных клинических синдромах и заболеваниях может быть затруднена из-за изменения в периферическом метаболизме тиреоидных гормонов, приводящего к снижению уровня ТЗ при ряде заболеваний и состояний, например, при нефротическом синдроме, при циррозе печени, иногда при беременности.
Очевидно, значение синдрома периферической нечувствительности к тиреоидным гормонам в генезе гипотиреоза недооценивается в реальной клинической практике.
В настоящее время у взрослых наиболее распространен первичный гипотиреоз, возникающий на основе хронического аутоиммунного тиреоидита. В связи с этим представление о так называемом идиопатическом гипотиреозе как основном варианте спонтанной тиреоидной недостаточности значительно трансформировалось. При хроническом тиреоидите ткань щитовидной железы, пройдя стадию лимфоидной инфильтрации, постепенно атрофируется и заменяется фиброзной. Железа при этом может и уменьшаться в размерах, и существенно не меняться, и гипертрофироваться за счет компенсаторной гиперстимуляции ТТГ (зоб Хашимото).
Первичный гипотиреоз в различных сочетаниях с поражением надпочечников, гонад, паращитовидных и поджелудочной желез, а в молодом возрасте и у детей с грибковыми кожными заболеваниями, алопецией и витилиго известен как синдром первичной полиэндокринной недостаточности, аутоиммунная природа которого бесспорна. При этом наряду с поражением эндокринной системы у больных могут быть и другие иммунные заболевания (бронхиальная астма, пернициозная анемия, атрофический гастрит). Первичный гипотиреоз возникает по ряду причин.
- Осложнения лечебных мероприятий после:
- оперативного лечения различных заболеваний щитовидной железы;
- лечения токсического зоба радиоактивным йодом;
- лучевой терапии при злокачественных заболеваниях органов, расположенных на шее (лимфома, карцинома гортани);
- плохо контролируемого лечения тиреотоксическими средствами (мерказолил, литий);
- использования йодсодержащих лекарственных препаратов, в том числе рентгено-контрастных веществ;
- приема глюкокортикоидов, эстрогенов, андрогенов, сульфаниламидных препаратов.
- Деструктивные поражения щитовидной железы: опухоли, острые и хронические инфекции (тиреоидит, абсцесс, туберкулез, актиномикоз и крайне редко амилоидоз, саркоидоз, цистиноз).
- Дисгенезия (аплазия или гипоплазия) щитовидной железы вследствие дефектов внутриутробного развития обычно у новорожденных и детей 1-2 лет, нередко сочетающаяся с глухотой и кретинизмом. Иногда остаток тиреоидной ткани находится в подъязычно-тиреоидной области и у корня языка. Порок развития щитовидной железы может быть вызван йодной недостаточностью в окружающей среде, нелеченным гипотиреозом матери, наследственной предрасположенностью.
Вторичный гипотиреоз развивается при воспалительных, деструктивных или травматических поражениях гипофиза и/или гипоталамуса (опухоль, кровоизлияние, некроз, хирургическая и лучевая гипофизэктомия) с недостаточным выделением ТРГ и ТТГ и последующим снижением функциональной активности щитовидной железы. Изолированное нарушение синтеза ТТГ наблюдается очень редко. Чаще вторичный гипотиреоз возникает в рамках общей гипофизарной патологии (преимущественно передней доли) и сочетается с гипогонадизмом, гипокортицизмом, избытком соматотропного гормона.
[Патогенез гипотиреоза
Патогенез (особенно первичного) гипотиреоза определяется снижением уровня тиреоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические функции и метаболические процессы в организме. В результате угнетаются все виды обменов, утилизация кислорода тканями, тормозятся окислительные реакции и снижается активность различных ферментных систем, газообмен и основной обмен. Замедление синтеза и катаболизма белка и белковых фракций, а также процесса их выведения из организма ведет к значительному увеличению продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, в скелетной и гладкой мускулатуре. В частности, в миокарде и в других мышечных группах накапливается креатинфосфат. Одновременно снижается содержание нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), меняется белковый спектр крови в сторону повышения глобулиновых фракций, а в интерстиции концентрируется значительное количество альбумина, изменяется структура гемоглобина. Патогенез повышения мембранной и транскапиллярной проницаемости для белка, характерного для гипотиреоза, во многом не изучен. Предполагается возможное участие вазоактивных субстанций (например, гистамина), более вероятна связь с замедлением лимфооттока, уменьшающим возврат белка в сосудистое русло.
В сердце, легких, почках, серозных полостях и прежде всего во всех слоях кожи избыточно депонируются кислые гликозоаминогликаны (ГАГ), преимущественно глюкуроновая кислота и в меньшей степени - хондроитинсерная. Уровень гликозоаминогликанов в фибробластах крови, находящейся под прямым влиянием тиреоидных гормонов, редко возрастает. В исследованиях, проведенных авторами совместно с А. Н. Назаровым, показано, что уровень гликозоаминогликанов нарастает по мере длительности заболевания.
Избыток гликозоаминогликанов меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность и связывает натрий, что в условиях затрудненного лимфооттока формирует микседему.
На механизм задержки в тканях натрия и воды может также влиять избыток вазопрессина, продукция которого тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора. Наряду с тенденцией к повышению уровня внутриклеточного и интерстициального натрия имеется склонность к гипонатриемии и снижению степени концентрации внутриклеточного калия. Уменьшается также насыщенность тканей свободными ионами кальция. Замедляются утилизация и выведение продуктов липолиза, повышается уровень холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов.
Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность, что особенно ощутимо в детском возрасте. Но и у взрослых развивается гипотиреоидная энцефалопатия, которая характеризуется снижением психической активности и интеллекта, ослаблением условной и безусловной рефлекторной деятельности. Ограничивается физиологическая активность других эндокринных желез и в первую очередь коры надпочечников, быстро снижающих свою функцию в условиях гипотермии. Нарушается также периферический метаболизм кортикостероидов и половых гормонов (последнее ведет к ановуляции). Однако компенсаторно повышается уровень катехоламинов, но в отсутствие тиреоидных гормонов их физиологические эффекты не реализуются из-за снижения чувствительности бета-адренорецепторов. Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови по механизму отрицательной обратной связи усиливает секрецию тиреотропного гормона и нередко пролактина. ТТГ стимулирует компенсаторную гиперплазию тиреоидной ткани, образование кист, аденом и т. д.
В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра и прогрессирующее снижение сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотермия как результат общего гипометаболизма в результате падения скорости основных метаболических реакций и утилизация кислорода. Наряду с угнетением дыхательного центра легочная вентиляция затрудняется из-за накопления бронхиального секрета и снижения кашлевого рефлекса. Важнейшим звеном патогенеза, определяющим тяжесть и прогноз, является гипокортицизм. Потере сознания предшествует обычно предкоматозный период, когда концентрируются и утяжеляются основные симптомы гипотиреоза. В условиях выраженной гипотермии (30 °С и даже ниже) снижаются функции всех внутренних органов и прежде всего надпочечников. Однако температура тела при гипотиреоидной коме в редких случаях может быть и нормальной. Диагностика и дифференциальная диагностика могут быть затруднены при отсутствии указания в анамнезе на гипотиреоз или лечение радиоактивным йодом. Именно этот вид терапии приводит к отдаленному гипотиреозу, основные симптомы которого стимулируют возрастную инволюцию.
Патанатомия
Причиной снижения функции щитовидной железы чаше всего являются атрофические ее изменения, выраженные в разной степени. При тяжелой атрофии железа имеет массу не более 3-6 г и представлена утолщенной капсулой с хорошо развитыми соединительнотканными прослойками и сосудами, между которыми располагаются немногочисленные островки тиреоидной ткани из мелких фолликулов с густым коллоидом и плоскими фолликулярными клетками или клетками Гюртле-Ашкенази. В строме имеются немногочисленные лимфоидные инфильтраты с примесью макрофагов и других клеток. Иногда отмечается выраженная жировая инфильтрация. Такого рода изменения обычно имеют место при гипотиреозе, обусловленном нарушением тиреотропной функции гипоталамуса и/или гипофиза.
Если врожденный гипотиреоз обусловлен генетически и сопровождается неспособностью щитовидной железы вырабатывать гормоны, отмечается формирование зоба. Железа при этом увеличивается за счет гиперплазии и гипертрофии тиреоидного эпителия, формирующего тяжи, солидные скопления, тубулярные и редко - фолликулярные структуры практически без содержимого. Тиреоидный эпителий крупный, нередко со светлой вакуолизированной цитоплазмой. Особенно сильно гипертрофированы ядра. Они могут быть гигантскими и уродливыми. Такой эпителий интенсивно пролиферирует, что приводит к быстрому росту зоба. Производимая этим больным субтотальная резекция щитовидной железы часто оказывается нерадикальной. Зоб быстро рецидивирует. Солидизация и диспластические изменения тиреоидного эпителия становятся еще более выраженными. Нередко эти случаи трактуются как раки щитовидной железы. Однако отсутствие явлений ангиоинвазии и прорастания капсулы железы не позволяет рассматривать эту патологию как злокачественные новообразования. Рецидивы и усиленная пролиферация тиреоидного эпителия в этих случаях обусловлена гиперстимуляцией их ТТГ. В таких железах часто формируются многочисленные аденомы разнообразного строения, особенно эмбрионального типа.
В скелетной мускулатуре при гипотиреозе отмечается гипертрофия части мышечных волокон с исчезновением в них поперечной исчерченности, разрыв миофибрилл, нарушение целостности сарколеммы, отек отдельных волокон, увеличение числа ядер с их перераспределением по волокну. Иногда наблюдается лимфоплазмоцитарная инфильтрация как при полимиозите. Все эти изменения характерны для микседемы и рассматриваются как микседематозная миопатия.
В сердце у больных с микседемой часто обнаруживается перикардиальный отек, а в коронарных артериях - множественные атеромы. Базальная мембрана капилляров миокарда обычно резко утолщена.
Гипофиз нередко увеличен, в нем могут обнаруживаться разнообразные изменения: резкое уменьшение гранулированности ацидофилов, увеличение числа слабо гранулированных базофилов.
Кора надпочечников атрофирована. Аутоиммунный гипотиреоз может сочетаться с аутоиммунным поражением коры надпочечников (синдром Шмидта).
Гипотиреоидная полинейропатия обусловлена прежде всего нейроаксональной дегенерацией, которая в свою очередь усугубляет микседематозную миопатию.
Явления гипотиреоза могут сопровождать различные варианты узлового зоба, главным образом коллоидного, а также генерализованный или изолированный амилоидоз щитовидной железы, при которых возникает атрофия ее паренхимы вследствие массивного отложения амилоида в базальную мембрану фолликулов и в строму железы.