Причины и патогенез острого постстрептококкового гломерулонефрита

Впервые острый постстрептококковый гломерулонефрит был описан Shick в 1907 г. Он отметил наличие латентного периода между скарлатиной и развитием гломерулонефрита и предположил общность патогенеза нефрита после скарлатины и экспериментальной сывороточной болезни. После выявления стрептококковой причины скарлатины развивающийся за ней нефрит стали считать «аллергической» реакцией на внедрение бактерий. Хотя были выявлены и охарактеризованы нефритогенные виды стрептококка, последовательность реакций, ведущая к образованию иммунных депозитов и воспалению в почечных клубочках, до сих пор изучена не полностью. Внимание многих исследователей было сфокусировано на характеристике этих нефритогенных видов стрептококков и их продуктов, в результате чего возникли три главные теории патогенеза острого постстрептококкового гломерулонефрита.

Во-первых, нефритогенные виды стрептококков вырабатывают белки - эндострептозины - с уникальными антигенными детерминантами, имеющими выраженное сродство к структурам нормальных почечных клубочков. После попадания в циркуляцию они связываются с этими участками клубочков и становятся «имплантированными» антигенами, которые могут напрямую активировать комплемент и с которыми связываются антистрептококковые антитела, формируя иммунные комплексы.

Вторая гипотеза предполагает возможность повреждения нейраминидазой, выделяемой стрептококками, нормальных молекул IgG, которые из-за этого становятся иммуногенными и откладываются в неповреждённых клубочках. Эти катионные IgG, лишённые сиаловых кислот, становятся «имплантированными» антигенами и, связываясь с анти-IgG-AT (являющимися ревматоидным фактором), образуют иммунные комплексы. В последнее время обсуждается возможность антигенной мимикрии между нефритогенными стрептококками и антигенами нормальных почечных клубочков. Эта гипотеза предполагает выработку антистрептококковых антител, которые перекрёстно реагируют с антигенными детерминантами, в норме расположенными внутри базальных мембран клубочков. Считают, что это могут быть антитела к М-белкам, так как именно эти белки отличают нефритогенные формы стрептококков от ненефритогенных.

У больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом обнаруживали антитела, реагировавшие с мембранными антигенами стрептококка М-типа 12, и поскольку эти антитела отсутствовали у больных стрептококковым фарингитом без нефрита, то их посчитали ответственными за развитие гломерулонефрита. Предполагаются нефритогенные свойства и у поверхностных белков стрептококка М-типа 6, которые селективно связываются с богатыми протеогликанами участками базальной мембраны клубочков. Из нефритогенных стрептококков выделен антиген с MB 40-50 тыс. Da и pi 4,7, названный эндострептозином или водорастворимым преабсорбирующим антигеном (из-за его способности абсорбировать антитела из сыворотки реконвалесцентов). Повышенные титры антител к этому антигену обнаружены у 70% больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом.

Наконец, выделена катионная протеаза стрептококка, которая имеет общие эпитопы с базальной мембраной клубочков человека и в результате оказалась стрептококковым пирогенным (эритрогенным) эндотоксином D. Катионные антигены наиболее вероятны как нефритогены, поскольку они легко проникают через отрицательно заряженный фильтрационный барьер и локализуются в субэпителиальном пространстве. Антительный ответ к катионной протеазе стрептококков (чаще всего направленный к её предшественнику - зимогену с MB 44 тыс. Da и pi 8,3) обнаружен у 83% больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом и является гораздо лучшим маркёром болезни, чем антитела к ДНК-азе В, гиалуронидазе или стрептокиназе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]