Прогредиентная шизофрения

Симптомы заболевания несколько отличаются при разных видах заболевания. Преобладающая симптоматика в странах, использующих МКБ- 10, на сегодняшний день является основой классификации шизофрении.

Кроме того, важным диагностическим критерием является течение болезни. Оно может быть непрерывным, когда болезненные проявления наблюдаются постоянно примерно на одном уровне. Их еще называют «мерцающие» – симптомы могут несколько усиливаться и затихать, но периодов полного отсутствия не бывает.

Шизофрения также может протекать циркулярно, то есть с периодическими приступами аффективного психоза. Такую форму течения болезни еще называют рекуррентная шизофрения. На фоне лечения аффективные фазы у большинства больных достаточно быстро редуцируются и наступает длительный период привычной жизни. Правда, после каждого приступа у больных наблюдаются потери в эмоционально-волевом плане. Именно так и проявляется прогресс заболевания, что является критерием для дифференциации истинной шизофрении от шизоаффективного расстройства.

Третий тип течения болезни – приступообразно-прогредиентная шизофрения. Она имеет особенности как непрерывного течения, так и рекуррентного, раньше ее называли шизофрения со смешанным течением или шубообразная (от немецкого слова Schub – атака, приступ). Шизофрения с приступообразно-прогредиентным (шубообразным, смешанным) течением наиболее распространена среди всего подотчетного контингента больных.

Непрерывно-прогредиентное течение шизофрении характерно для видов болезни, манифестирующих в пубертате. Это юношеская злокачественная шизофрения, дебют которой происходит, в среднем, в 10-15 лет и вялотекущая шизофрения, течение которой непрерывно, однако, прогресс этой формы заболевания происходит очень медленно, поэтому ее еще называют малопрогредиентной. Она может манифестировать в любом возрасте, и чем более позднее начало болезни, тем менее разрушительно ее влияние. До 40% случаев ранних проявлений болезни относятся к малопрогредиентной шизофрении (МКБ-10 ее трактует как шизотипическое расстройство).

Прогредиентная шизофрения у подростков, в прошлом – раннее слабоумие, в свою очередь подразделяется на простую, кататоническую и гебефреническую. Это самые прогностически неблагоприятные виды заболевания, для которых характерно развитие острого полиморфного психотического синдрома, быстрый прогресс и нарастание негативных симптомов.

До 80% острых ранних манифестаций шизофрении начинаются, по некоторым данным, именно с полиморфного психоза («полиморфного шуба»). Начало обычно внезапное, продромального периода нет либо ретроспективно вспоминается наличие некоторого душевного дискомфорта, плохого настроения, раздражительности, слезливости, нарушений процесса засыпания. Иногда бывали жалобы на головную боль.

Полная картина психоза разворачивается на протяжении двух или трех суток. Больной беспокоен, не спит, чего-то сильно боится, однако, причину страха объяснить не в состоянии. Затем неконтролируемые приступы страха могут сменяться эйфорией и гипервозбуждением либо жалобными причитаниями, плачем, подавленностью, периодически наступают эпизоды крайнего изнеможения – больной апатичен, не способен ни разговаривать, ни двигаться.

Обычно пациент ориентируется во времени и пространстве, знает, где он находится, правильно отвечает на вопрос о своем возрасте, текущем месяце и годе, но может путаться в изложении последовательности предшествовавших событий, не может назвать соседей по больничной палате. Иногда ориентировка двойственная – на вопрос о своем местопребывании больной может отвечать правильно, а через несколько минут – неверно. У него может быть нарушено чувство времени – недавние события кажутся далекими, а давние, наоборот, произошедшими вчера.

Психотические симптомы всевозможные: разнообразный бред, псевдо- и истинные галлюцинации, иллюзии, императивные голоса, автоматизмы, грезоподобные фантазии, не укладывающиеся в определенную схему, одно проявление чередуется с другим. Но все же наиболее частой темой являются идеи о том, что больному хотят нанести вред окружающие, ради чего они и прилагают разнообразные усилия, пытаясь его отвлечь и обмануть. Может встречаться бред величия или самообвинения.

Бред отрывочный и часто провоцируется ситуацией: вид вентиляционной решетки наводит больного на мысль о подглядывании, радио – на воздействие радиоволнами, взятая на анализ кровь – о том, что ее выкачают всю и таким образом убьют.

У подростков с полиморфным психозом часто встречается синдром дереализации, проявляющийся в развитии бреда инсценировки. Он считает, что для него разыгрывают спектакль. Врачи и медсестры – актеры, больница – концлагерь и пр.

Характерны эпизоды деперсонализации, онейроидные эпизоды, отдельные кататонические и гебефренические проявления, нелепые импульсивные действия. Вполне вероятны проявления импульсивной агрессии к окружающим и самому себе, возможны внезапные попытки самоубийства, причину которых больные не могут объяснить.

Возбужденное состояние перемежается с короткими эпизодами, когда больной вдруг замолкает, застывает в необычной позе и не отвечает на раздражители.

Виды юношеской злокачественной шизофрении – простую, кататоническую и гебефреническую выделяют по проявлениям, максимально присутствующим у больного.

При простой форме шизофрении обычно болезнь развивается внезапно, как правило, у достаточно управляемых, ровных в общении и не вызывающих нареканий подростков. Они резко меняются: перестают учиться, становятся раздражительными и грубыми, холодными и бездушными, забрасывают любимые занятия, часами лежат или сидят, подолгу спят или бродят по улицам. Их невозможно переключить на продуктивную деятельность, приставания такого рода могут вызвать резкую злобу. У больных практически не бывает бреда и галлюцинаций. Иногда встречаются эпизоды рудиментарных галлюцинаторных проявлений или бредовой настороженности. Без лечения достаточно быстро, на это уходит от трех до пяти лет, нарастает негативная симптоматика – эмоциональное оскудение и снижение продуктивной активности, утрата целенаправленности и инициативности. Нарастает специфический для шизофреников когнитивный дефект и наступает завершающая стадия болезни, как ее называл Э. Блейлер – «спокойствие могилы».

Кататоническая шизофрения (преобладают двигательные расстройства) при непрерывном течении характеризуется сменой ступорозных состояний и возбуждения без помрачения сознания.

Гебефреническая – характеризуется гипертрофированной дурашливостью. При непрерывном течении и без лечения болезнь быстро (до двух лет) вступает в завершающую стадию.

Кататоническая и гебефреническая шизофрения может протекать приступообразно-прогредиентно (смешанное течение). В этом случае при всей тяжести этих форм заболевания клиническая картина в послеприступном периоде несколько более смягчена. И хотя болезнь прогрессирует, шизофренический дефект у больных выражен в меньшей степени, чем при непрерывной форме течения.

Рекуррентная шизофрения протекает с развитием маниакальных или депрессивных аффективных приступов, в межприступный период больной возвращается к своей обычной жизни. Это, так называемая, периодическая шизофрения. Имеет достаточно благоприятный прогноз, есть случаи, когда больные за всю свою жизнь пережили всего один приступ.

Маниакальные приступы протекают с выраженными симптомами возбуждения. У больного повышенное настроение, ощущение подъема и бодрости. Возможна скачка идей, с больным невозможно вести последовательную беседу. Мысли больного принимают насильственный характер (чужие, вложенные), двигательное возбуждение также усиливается. Достаточно быстро присоединяется бред – воздействия, преследования, особого значения, «открытость мыслей» и другие симптомы, характерные для шизофрении. В некоторых случаях приступ принимает характер онейроидной кататонии.

Депрессивные приступы начинаются с уныния, ангедонии, апатии, расстройства сна, тревожности, страхов. Больной озабочен, ожидает какого-то несчастья. Позже у него развивается бред, характерный для шизофрении. Может развиться клиническая картина меланхолической парафрении с самообвинением и попытками свести счеты с жизнью, или онейроида с иллюзорно-фантастическими переживаниями «мировых катастроф». Больной может впасть в ступор с зачарованностью, растерянностью.

На фоне лечения такие приступы часто проходят достаточно быстро, в первую очередь редуцируются галлюцинаторно-бредовые переживания, в последнюю очередь исчезает депрессия.

Из аффективной фазы больной выходит с некоторыми потерями своих психических качеств и обеднением эмоционально-волевой составляющей. Он становится более сдержанным, холодноватым, менее общительным и инициативным.

Вялотекущая шизофрения обычно имеет непрерывное течение, но оно настолько медленное и постепенное, что прогресс практически не заметен. В начальной стадии напоминает невроз. Позже развиваются навязчивости, более непонятные, непреодолимые, чем у обычных невротиков. Быстро появляются причудливые защитные ритуалы. Страхи часто слишком нелепы – больные боятся предметов определенной формы или цвета, каких-либо слов, навязчивости также необъяснимы и не связаны с каким-либо событием. Со временем у таких больных снижается психическая активность, иногда они становятся не способны к работе, поскольку выполнение ритуальных действий занимает весь день. У них сильно сужается круг интересов, нарастает вялость и утомляемость. При своевременном лечении такие больные могут достичь достаточно быстрой и длительной ремиссии.

Параноидная шизофрения может протекать по любому типу, как непрерывно, так и приступообразно, а также – возможно приступообразно-прогредиентное течение. Именно последний тип течения наиболее распространен и лучше всего описан. Манифестация параноидной шизофрении происходит от 20 до 30 лет. Развитие медленное, личностная структура изменяется постепенно – больной становится недоверчивым, подозрительным, скрытным. Сначала появляется параноидальный интерпретативный бред – больной думает, что о нем все говорят, за ним наблюдают, ему вредят, и за этим стоят определенные организации. Потом присоединяются слуховые галлюцинации – голоса, отдающие приказы, комментирующие, осуждающие. Появляются другие симптомы, присущие шизофрении (вторичная кататония, бредовая деперсонализация), появляются психические автоматизмы (синдром Кандинского-Клерамбо). Часто именно в этой параноидной стадии становится ясно, что это не чудачества, а болезнь. Чем фантастичнее фабула бреда, тем значительнее личностный дефект.

Приступообразно-прогредиентное течение параноидной шизофрении развивается сначала, как и при непрерывном типе. Происходят изменения личности, затем разворачивается картина бредового расстройства с симптомами, присущими шизофрении, может развиться параноидальный бред с компонентами аффективного расстройства. Но такой приступ достаточно быстро завершается и наступает период длительной ремиссии, когда больной возвращается к обычному ритму жизни. Некоторые потери при этом также присутствуют – сужается круг друзей, нарастает сдержанность и скрытность.

Период ремиссии длительный, в среднем составляет четыре-пять лет. Затем происходит новый приступ болезни, структурно более сложный, к примеру, приступ вербального галлюциноза либо психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов в сопровождении симптоматики аффективного расстройства (депрессии или мании). Продолжается он уже гораздо дольше, чем первый – пять-семь месяцев (в этом сходство с непрерывным течением). После разрешения приступа с восстановлением практически всех личностных качеств, но на несколько сниженном уровне, проходит еще несколько спокойных лет. Затем приступ повторяется вновь.

Приступы учащаются, а периоды ремиссии становятся короче. Эмоционально-волевые и интеллектуальные потери все заметнее. Тем не менее личностный дефект по сравнению с непрерывным течением заболевания менее существенный. До начала эры нейролептиков больные обычно переживали четыре приступа, после которых наступала конечная стадия болезни. В настоящее время на фоне лечения период ремиссии можно продлевать бесконечно долго и больной может жить своей обычной жизнью в семье, хотя со временем станет быстрее утомляться, выполнять только более простую работу, несколько отдалится от близких и т.д.

Для назначения антипсихотической терапии вид шизофрении не имеет большого значения, поэтому в некоторых странах уже отказались от такой классификации, считая выявление вида шизофрении нецелесообразным. В новом издании классификатора заболеваний МКБ-11 предполагается также уйти от классификации шизофрении по видам.

Например, американские психиатры признают разделение шизофрении на два типа: дефицитарный, когда преобладающими являются негативные симптомы, и недефицитарный, с преобладанием галлюцинаторно-бредовых компонентов. Кроме того, диагностическим критерием является длительность клинических проявлений. Для истинной шизофрении она составляет более полугода.