Психофизические методы исследования внутриглазного давления при глаукоме

Психофизические тесты измеряют субъективно воспринимаемую чувствительность к световым стимулам в разных точках поля зрения, то есть отражают функцию ганглиозных клеток сетчатки и проводящих путей. Для глаукомы это критически важно, потому что болезнь долго остаётся бессимптомной, а функциональные дефекты появляются раньше повседневных жалоб и раньше тяжёлых изменений диска зрительного нерва. Именно поэтому периметрия входит в обязательный стартовый и последующий набор исследований. [1]

В современной практике основным методом остаётся автоматическая ахроматическая статическая периметрия на белом фоне. Она показала лучшую воспроизводимость и сопоставимость в динамике по сравнению с альтернативными режимами. Руководства трактуют её как «рабочую лошадку» мониторинга, а остальные протоколы используют как добавочные инструменты для ранних и спорных случаев. [2]

При этом акцент смещается на раннее выявление центральных дефектов, так как поражаются пучки нервных волокон, проходящие близко к макуле. Для этого применяют обновлённые сетки с дополнительными точками в центре и отдельные центральные протоколы. Такой сдвиг позволяет лучше «сцепить» функциональные карты с данными оптической когерентной томографии макулярных слоёв. [3]

Наконец, психофизические тесты не существуют изолированно. Решения по терапии принимают на стыке трёх слоёв: клиническая картина и офтальмоскопия, структура по оптической когерентной томографии, функция по полям зрения. Несогласованность между слоями - частая и ожидаемая ситуация на ранних этапах, и именно поэтому динамика важнее разовых измерений. [4]

Таблица 1. Основные психофизические методы в глаукомной практике

Физиология и принцип измерений

Периметрия опирается на «холм видения»: максимальная чувствительность в фовеа и постепенное снижение к периферии. В каждой фиксированной точке прибор определяет минимальную яркость, которую пациент способен заметить, а затем строит карту отклонений от возрастной нормы. Такие карты отражают суммарную функцию наружной и внутренней сетчатки и путей до коры. [6]

Ранние глаукомные изменения обычно затрагивают дугообразные пучки нервных волокон, что проявляется дугообразными скотомами, носовыми ступенями и парацентральными очагами. Эти паттерны особенно важны в центральных десяти градусах, где проходит значимая доля волокон к макуле. Поэтому интерес к центральному тестированию закономерен, а интерпретация всегда проводится вместе с топографией слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток по оптической когерентной томографии. [7]

Существенная практическая деталь - алгоритмы определения порога. Современные стратегии семейства Swedish Interactive Thresholding Algorithm сокращают длительность исследования при сопоставимой информативности, повышая переносимость теста и уменьшая утомление, которое формирует ложные дефекты. В новых сетках предусмотрены дополнительные точки в центральной зоне, повышающие вероятность улова ранних изменений. [8]

Важно помнить, что психофизический подход по определению зависит от участия пациента. Любая проблема с фиксацией, вниманием, сухостью глазной поверхности, неправильной коррекцией на рабочее расстояние и миозом немедленно ухудшает качество данных. Поэтому индексы надёжности и контроль техники - обязательная часть протокола чтения. [9]

Таблица 2. Популярные сетки и алгоритмы: где и зачем

Что нового в доказательной базе

За последние годы ключевой акцент сместился к центральному тестированию. Сетка 24-2C стала инструментом «первой линии» при подозрении на ранние центральные очаги. Исследования показали, что она быстрее, хорошо согласуется с результатами детальной центральной сетки и повышает чувствительность к лёгким изменениям, хотя полностью заменять детальную центральную сетку она не должна. [11]

Обзоры подчёркивают, что правильный выбор сетки и алгоритма измерений может дать больше клинической пользы, чем экзотические режимы стимуляции. На практике это означает: стандартная периметрия на белом фоне плюс целенаправленное добавление центральных точек и продуманные интервалы контроля. Такой подход согласован и с европейскими, и с американскими руководствами. [12]

Селективные режимы, такие как коротковолновая периметрия синий на жёлтом или периметрия с частотным дублированием, остаются полезными дополнениями в отдельных клинических сценариях, особенно у подозрительных пациентов. Однако для мониторинга прогрессии они не вытеснили стандартный белый режим из-за вариабельности и влияния помутнений оптических сред. [13]

Нарастает интерес к гибридному контролю: структурная визуализация плюс функции в центральной зоне. Публикации последних лет подтверждают, что добавление центральных точек улучшает согласованность с макулярной томографией и помогает не пропустить прогрессирование, значимое для качества жизни. [14]

Таблица 3. Сравнение режимов периметрии в контексте глаукомы

Как читать протокол и не попасть в ловушку

Первый шаг - оценка индексов надёжности: фиксация, ложноположительные и ложноотрицательные ответы, равномерность карты. Если индексы плохие, любые красивые паттерны на серой карте не имеют диагностической ценности. Это базовый фильтр перед интерпретацией. [16]

Далее ищут согласованность между разными представлениями отчёта: общая депрессия, локальные отклонения, вероятностные карты, глобальные индексы. Для глаукомы характерны дугообразные скотомы, носовые ступени и парацентральные очаги, которые желательно подтвердить повторным тестом в близкие сроки. Подтверждение особенно важно при лёгких дефектах и в селективных режимах. [17]

Обязательно сопоставляют функциональные карты со структурными данными: слоем нервных волокон и комплексом ганглиозных клеток по оптической когерентной томографии. Согласованность по локализации повышает уверенность и ускоряет тактические решения. Несогласованность требует проверки качества, влияния катаракты и повторов тем же протоколом. [18]

И наконец, важна динамика. Решения о снижении целевого давления и эскалации терапии принимают на основании устойчивых изменений на нескольких визитах в одном и том же протоколе, а не по единственному «аномальному» тесту. Это простое правило экономит пациенту месяцы неверной терапии. [19]

Таблица 4. Частые артефакты и алгоритм действий

Практические показания и маршрутизация пациента

На этапе первичной оценки подозрения на глаукому выполняют стандартную периметрию на белом фоне и офтальмоскопическую оценку диска с обязательной структурной визуализацией. При расхождении структуры и функции или при жалобах на «провалы» возле точки фиксации уместно добавить сетку с центральными точками либо детальную центральную сетку. [21]

У пациентов с ранней глаукомой и нормальными центральными картами есть смысл использовать сетку с дополнительными центральными точками, чтобы не пропустить важные для качества жизни дефекты. Если центральные очаги подтверждаются, для детальной разметки применяют центральную сетку и оценивают влияние на повседневные задачи. [22]

Селективные режимы назначают в спорных ситуациях, когда стандартная периметрия неоднозначна, а структура намекает на поражение. При этом возможная «фора во времени» компенсируется большей вариабельностью и чувствительностью к помутнениям, поэтому любые выводы требуют подтверждения. [23]

Частота контроля определяется риском прогрессии и исходной структурной тяжестью. Высокий риск - более частые визиты и чередование стандартной и центральной сеток. Низкий риск - более длинные интервалы, но с неизменностью протокола, чтобы видеть подлинную динамику. [24]

Таблица 5. Быстрый выбор протокола под клиническую задачу

Коротковолновая периметрия и другие «селективные» подходы: когда это уместно

Коротковолновая периметрия синий на жёлтом исторически рассматривалась как более ранний детектор дефектов по сравнению со стандартной периметрией. В отдельных когортах дефекты действительно появлялись на годы раньше, однако клиническая выгода ограничивается вариабельностью и сильной зависимостью от прозрачности сред глаза. Сегодня её используют как дополнение в сложных случаях и у подозрительных пациентов. [26]

Периметрия с частотным дублированием привлекает скоростью и хорошей переносимостью. Она полезна как добавочная грань, но не замещает стандартный мониторинг прогрессии. В выборе между селективными подходами обычно решают по доступности и задаче визита, не пытаясь «универсально» подменить базовый протокол. [27]

У селективных режимов есть повторяющиеся слабые места: более высокая долгосрочная и краткосрочная вариабельность и выраженная чувствительность к помутнениям, особенно к возрастной катаракте. Это повышает риск ложной диффузной депрессии и требует обязательных повторов в стабильных условиях. [28]

Вывод практический: если задача - мониторинг прогрессии и принятие решений о терапии, стандарт остаётся на первом месте, а селективные режимы - доказательный и полезный, но всё же «второй уровень», призванный повышать уверенность там, где стандартная карта неоднозначна. [29]

Таблица 6. Когда селективные режимы действительно помогают

Качество данных и частота наблюдения

Качество начинается до включения прибора: правильная коррекция на рабочее расстояние периметра, контроль диаметра зрачка, стабильная фиксация, увлажнение поверхности и грамотный инструктаж с пробными стимулами. Это снижает ложные ответы и сокращает утомление. Если индексы надёжности плохи, тест лучше повторить, чем интерпретировать заведомо слабые данные. [31]

Интервалы наблюдения определяют индивидуально. В группах высокого риска прогрессии разумно назначать более частые визиты с неизменным протоколом, а при необходимости добавлять центральную сетку. В низком риске интервалы длиннее, но критично сохранять ту же сетку и стратегию, чтобы видеть истинную динамику, а не шум. [32]

После хирургии катаракты базовые карты поля зрения желательно перезаписать, потому что светопропускание и спектральные характеристики меняются, особенно значимо для коротковолновых режимов. Это обновляет «нулевую точку» и улучшает качество дальнейших сравнений. [33]

При невозможности полноценного контроля качества в конкретный визит лучше сократить объём, но получить доброкачественные данные, чем собрать длинный протокол низкого качества. Это правило повышает ценность каждого следующего сравнения и ускоряет принятие решений. [34]

Таблица 7. Минимальный чек-лист качества перед тестом

Ключевые выводы

1. Психофизические тесты не измеряют внутриглазное давление. Они оценивают функцию, а давление измеряют тонометрией. Функция плюс структура формируют основу решений. [36]
2. Базой остаётся автоматическая периметрия на белом фоне. Добавляйте сетки с центральными точками и детальные центральные протоколы по клинической необходимости. [37]
3. Селективные режимы полезны как дополнение при ранних и спорных случаях, но из-за вариабельности и влияния катаракты требуют подтверждения и не заменяют стандартный мониторинг. [38]
4. Качество теста важнее экзотики протоколов. Следуйте простому чек-листу, оценивайте индексы надёжности и сопоставляйте карты со структурной визуализацией. [39]