Психогенная боль

Термин «психогенная боль» сегодня считается устаревшим и стигматизирующим. Вместо него используются: хроническая первичная боль (ICD-11, код MG30.0) и/или ноципластическая боль - боль при «изменённой ноцицепции» без достаточного объяснения тканевым повреждением или поражением нервов. Это НЕ «надуманная» боль - она реальна, связана с изменениями в работе нервной системы и часто пересекается с ноцицептивными и нейропатическими механизмами. [1]

Что это такое: почему «психогенная» - термин прошлого

Коротко: в ICD-11 хроническая боль выделена как самостоятельное заболевание; «психогенная» как диагноз больше не используется. Грамотно говорить: хроническая первичная боль (когда боли и их влияние непропорциональны видимой патологии) и/или ноципластическая боль как механизм. Это меняет подход: мы лечим не «характер» человека, а болезненное состояние нервной системы. [2]

Практически это означает отказ от объяснений вроде «всё от нервов» и переход к фенотипированию боли: ноцицептивная (тканевое повреждение), нейропатическая (поражение нервов), ноципластическая (изменённая обработка болевых сигналов). Эти механизмы часто сосуществуют у одного пациента, что делает боль «упорной». [3]

IASP в 2020 г. обновила базовое определение боли, подчёркнув субъективность и биопсихосоциальную природу опыта боли. Это помогает уйти от стигмы и винящего пациента языка. [4]

Нейробиология: что происходит при ноципластической боли

Суть: формируются явления центральной сенситизации - «усиление» входящих сигналов и снижение противоболевого контроля. Отсюда - гипералгезия, аллодиния, «расползание» боли, утомляемость, нарушения сна и внимания. [5]

Ноципластическая боль часто сопровождается расстройствами сна, настроения и когнитивными симптомами не потому, что боль «психическая», а потому что общие нейросети боли, стресса и сна взаимосвязаны. Это объясняет, почему работа над сном и стрессом уменьшает интенсивность боли. [6]

Для клинического скрининга применим Central Sensitization Inventory (CSI) - опросник, помогающий заподозрить преобладание централизации боли. Это не «анализ на сенситизацию», но валидный инструмент для фенотипирования и планирования терапии. [7]

Как распознать и не пропустить опасное

Типичная картина: множественные или мигрирующие боли, повышенная чувствительность, сочетание с утомляемостью, нарушениями сна, тревогой/депрессией; боль часто непропорциональна находкам на МРТ/УЗИ. При этом диагноз клинический и ставится после разумного исключения «красных флагов». [8]

Красные флаги: внезапная новая сильная боль, лихорадка, непреднамеренная потеря веса, ночные боли, прогрессирующий невр дефицит, иммуносупрессия, недавняя серьёзная травма и др. При их наличии нужна углублённая диагностика под задачу, без «диагностического марафона» ради успокоения (это не улучшает исходы и может усиливать ноцебо). [9]

Повторные «нормальные» обследования сообщают бережно: отрицательные результаты не обесценивают боль и часто ожидаемы при ноципластическом механизме. Такой стиль коммуникации сам по себе терапевтичен. [10]

Современная диагностика: меньше «ищем болезнь», больше «понимаем боль»

ICD-11 предлагает: сначала определить, объясняет ли какое-то состояние боль (хроническая вторичная боль). Если нет - это хроническая первичная боль (MG30.0). Далее описываем преобладающий механизм (в т.ч. ноципластический), факторы поддержания, нарушения сна/настроения, поведение при боли, цели пациента. [11]

Оценка включает: беседу, шкалы боли/функции, скрининг сна, тревоги/депрессии, катастрофизации, прицельный осмотр с проверкой диффузной болезненности/аллодинии. Из инструментов - CSI, иногда простые тесты давления (PPT) в первичном звене. [12]

Чего избегаем: бесконечного «исключения всего» и процедур «на всякий случай» - это усиливает тревогу, формирует ноцебо и часто ухудшает прогноз. Нужна согласованная с пациентом стратегия оценок и наблюдения. [13]

Образование и «перепрошивка» представлений о боли

Pain Neuroscience Education (PNE) - объяснение механизмов ноципластической боли простым языком, снятие катастрофизации, тренировка адаптивных стратегий. Как монотерапия PNE работает ограниченно, но в составе мультимодальной программы с упражнениями улучшает боль, функцию и психологические показатели. [14]

Важно использовать неницинизирующий язык, избегать ярлыков «всё в голове» и чётко объяснять, что боль реальна, изменяемая и поддаётся тренировке нервной системы. Такой стиль уменьшает ноцебо-эффекты и повышает отклик на лечение. [15]

Полезно договориться о «правилах вспышек» (flare-ups): что делать при обострении, как корректировать активность и сон, какие техники самопомощи подключать - это снижает страх и нестабильность. [16]

Движение и физическая активность - терапия №1

NICE (NG193) рекомендует групповые программы упражнений, индивидуально дозированные, как базовую терапию хронической первичной боли. Подход не про «силу воли», а про градуированное наращивание активности, чтобы «успокоить» гиперреактивную систему. [17]

Формат упражнений выбираем «какой зайдёт»: ходьба, силовые, вода, йога, тай-чи - сопоставимы по эффективности, выбираем по предпочтениям и доступности. Для фибромиалгии тай-чи и аэробные/силовые - рабочие опции, в ряде исследований тай-чи не уступал и превосходил аэробику. [18]

Лучшие результаты - в составе междисциплинарных реабилитационных программ (MBR): сочетание физреабилитации, психообразования/КПТ, коучинга активности. Для хронической боли спины такие программы превосходят обычную помощь по боли и моно-физкультуру. [19]

Психологические интервенции: КПТ, ACT, работа со сном

КПТ и ACT уменьшают боль-интерференцию, улучшают функцию и качество жизни, особенно при ноципластическом механизме. Их прямо рекомендует NICE для хронической первичной боли (16+). [20]

Сон - ключевой модификатор боли. Нарушения сна усиливают гипералгезию и поддерживают сенситизацию. КПТ-И (для инсомнии) улучшает сон и даёт дополнительный обезболивающий эффект при хронической боли - вкладывайте в гигиену сна и поведенческую работу. Возможны дистанционные форматы. [21]

Работа с катастрофизацией (снижение «зацикливания» и страха движения) - один из лучших прогноз-модификаторов; изменения в этом домене связаны с лучшим восстановлением функции. [22]

Лекарства: скромно, целево и безопасно

По NICE, при хронической первичной боли можно рассмотреть антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, СИОЗС/СИОЗСиН) после обсуждения пользы/рисков: они умеренно улучшают качество жизни, сон и стресс, даже без депрессии. Это off-label для ряда показаний - важно информированное согласие. [23]

NICE не рекомендует инициировать при хронической первичной боли: НПВП, парацетамол, бензодиазепины, антипсихотики, кетамин, опиоиды, местные/в/в анестетики (кроме исследований при КРБС). Если пациент уже принимает - совместно пересматриваем целесообразность. [24]

Если рассматриваются опиоиды при других типах хронической боли, ориентируемся на принципы CDC-2022: максимум осторожности, оценка пользы/рисков через 1-4 недели, приоритет нефарм-подходов; для хронической первичной боли это, как правило, не вариант. [25]

Физиотерапия, ТЭНС, акупунктура - что говорит руководство

NICE не рекомендует ТЭНС, ультразвук, интерференс-терапию при хронической первичной боли - доказательств пользы нет. [26]

Акупунктуру NG193 допускает однокурсно и ограниченно (до ~5 часов времени специалиста) как часть плана - решение индивидуальное, по предпочтениям и доступности; эффект, если и есть, умеренный и краткосрочный. [27]

Массаж и мануальная терапия уместны как поддержка к упражнениям/КПТ, а не «монотерапия» - стойких эффектов без активной реабилитации ждать не стоит. (Это следует из общей логики NG193 и обзоров по МBR.) [28]

Междисциплинарная реабилитация (MBR): «золотой стандарт» для сложных случаев

Командные программы (врач, физио/ЭРГО, психолог, иногда диетолог/соцработник) показывают более выраженное и устойчивое улучшение боли/функции, чем обычная помощь, в т.ч. при хронической боли спины и смешанных синдромах. Это наиболее «дозозависимая» по эффекту стратегия. [29]

В педиатрии и подростковом возрасте интенсивные междисциплинарные вмешательства также уменьшают боль и улучшают участие в жизни - не откладывайте направление. [30]

Даже если недоступна полная программа, многие её элементы (КПТ/ACT, КПТ-И, обучение, дозированные упражнения, координация лечения) можно собрать вокруг пациента в первичном звене. [31]

Самопомощь: что реально работает

Пейсинг + градуированная активность: планируйте движение по времени, а не «до боли», с маленькими шагами вверх (+5-10% в неделю), чтобы снизить реактивность системы. Поддерживайте разнообразие нагрузок и «активные микропаузи» вместо постельного режима. [32]

Сон как приоритет: стабильный график, ограничение дневного сна, свет утром, цифровая гигиена вечером; при стойкой инсомнии - КПТ-И (в т.ч. онлайн-форматы). [33]

Стресс-менеджмент и осознанность: дыхательные практики, «заземление», дневники вспышек, краткие практики mindfulness или MBSR - дополнение к «ядру» (упражнения + КПТ/ACT). Эффекты по боли скромные, но по качеству жизни - значимые. [34]

Когда срочно к врачу

Немедленно обращайтесь за неотложной помощью при новой сильной боли в груди/животе/голове, слабости в конечности, нарушении речи/зрения, высокой температуре, прогрессирующем онемении/недержании, недавней серьёзной травме, резком похудании. Даже при «ноципластическом» профиле эти симптомы - красные флаги. [35]