Психогенная боль в животе

Психогенные нарушения пищеварительной системы, в том числе боли в животе, встречаются часто как в популяции, так и среди больных, обращающихся за медицинской помощью.

В популяции функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде неотчетливых или эпизодических диспепсий, согласно данным D. Morgan (1973), встречаются у 30% людей. Особенно часты подобные феномены у детей. Жалобы на боль в животе в детской случайной совокупности встречались у 11-15 % [Aplay J., 1975]. В исследованиях W.Thomson, К. Неа-ton (1981) на боль в животе (более 6 раз в течение года) жаловались 20 % обследуемого взрослого населения.

Острая боль в животе, как известно, является драматической ситуацией, требующей неотложной, чаще всего хирургической, оценки и лечения. Достаточно часто боль в животе острого характера является признаком неорганических (психогенных, функциональных) расстройств желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствует тот факт, что у 10-30% больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в удаленном червеобразном отростке при гистологическом исследовании не находят каких-либо изменений; чаще всего такими больными являются молодые женщины.

Специальные исследования больных с болью в животе, оперированных при наличии здорового отростка, выявили частые нарушения со стороны психической сферы (прежде всего депрессивные проявления) и большое количество стрессирующих жизненных событий.

В структуре заболеваемости органов пищеварения функциональный (психогеный) генез расстройств желудочно-кишечного тракта занимает большой удельный вес. Согласно W. Dolle (1976), расстройства желудочно-кишечного тракта психогенной природы выявляются у 30-60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с наличием депрессивных расстройств, у 64 % не удавалось найти органического субстрата, при этом обнаруживались боли в животе и синдром раздраженного кишечника.

Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречалась у 90-95 % больных детей с нарушениями желудочно-кишечного тракта. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущее проявление встречается у 30 % больных. Психогенный характер хронических болей определялся у 40 % больных с абдоминалгиями.

Боль в животе психогенного характера

В этой статье речь пойдет о болях в животе (абдоминалгиях), которые не связаны с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы и которые представляют большую диагностическую трудность в практической медицине. Сразу следует подчеркнуть, что боли в животе, о которых пойдет речь, имеют, как правило, полифакторную этиологию и патогенез; главными звеньями здесь выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания.

Часто в литературе подобные боли обозначаются общим термином «неорганические», что подчеркивает отсутствие традиционных для органического заболевания желудочно-кишечного тракта или гинекологической сферы морфологических изменений, лежащих в основе болезни. Как правило, к таким выводам приходят врачи после клинического анализа и применения современных методов исследования органов брюшной полости (эндоскопия, чаще всего панэндоскопия, радиографические и рентгенографические, ультразвуковые, компьютерно-томографические исследования), а также после диагностической лапароскопии и биопсии различных органов.

Использование указанных современных, достаточно надежных методов исследования повлияло на дальнейшее развитие учения о неорганических болях абдоминальной области.

Тем не менее постановка диагноза абдоминальных болей неорганической природы - трудный вопрос, почти всегда это пробный камень для врача, который должен решать настоящую загадку - уравнение со многими неизвестными. Обычно врач останавливается на том или другом диагнозе в зависимости от личной склонности, собственного опыта или клинического «вдохновения».

Учитывая сложность диагноза неорганических болей в животе, высокую возможность диагностических ошибок, оценка абдоминальных болей как не связанных с заболеваниями органов брюшной полости в прошлом проводилась редко; возможно, это было вполне оправдано. На данном этапе клинические подходы к оценке болей в животе должны быть более активными. На такую возможность указывают следующие обстоятельства:

1. Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизмам психогенеза феноменом. Боль, имея определенную локализацию в рамках какого-либо органа или системы, имеет одновременно «надорганный» характер, что наиболее отчетливо проявляется при хронической боли.
2. В последние годы все более ясным становится тот факт, что позитивная диагностика в определении той или иной природы заболевания абсолютно необходима. Для диагностики, например, психогенного заболевания, помимо надежного исключения органической основы болезни, требуется наличие фактов, доказывающих психогенный генез данного страдания.
3. Прогресс в исследовании психосоматических основ многих заболеваний не только открывает большие перспективы в понимании необходимости единого взгляда на феномен человека и изучение его болезней, но и позволяет формировать определенный понятийный аппарат у практических врачей. Ориентация лишь на поиск и нахождение материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного больного суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии. Чаще всего подобные ситуации встречаются у врачей хирургических специальностей.

Отсутствие у врача опыта и возможностей тонкого, нестандартного и нешаблонного анализа в поиске причинных связей между болями и патологией какого-либо органа, особенно когда в нем обнаруживаются негрубые нарушения, приводит к тому, что многие пациенты с болями в животе неорганической природы «превращаются из больных в жертвы хирургической избыточности» [strongorten-strongrivine J., 1986].

Классификация болей в животе с позиции невролога

Пытаясь систематизировать имеющиеся варианты болей в животе, необходимо выделить те аспекты, которые входят в компетенцию невролога. Психовегетативные, неврологические механизмы играют различную роль в патогенезе того или иного варианта абдоминальных болей. Тем не менее, неврологический взгляд на данную проблему становится все более и более необходимым с учетом достижений как практической, так и теоретической неврологии. Конечно, между классами психогенных болей в животе и болями, связанными с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лежит целая группа болей в животе, при которых ни психогенные, ни органические факторы не являются очевидными причинами возникновения болей. В основе предложенной классификации лежит патогенетический принцип психосоматического единства в широком смысле этого слова. В центре анализа - феномен абдоминальной боли, причем анализ проводится с позиции широкого неврологического подхода с учетом современной классификации вегетативных нарушений.

1. Боли в животе, связанные с церебральными (надсегментарными) вегетативными нарушениями
   • Болей в животе психогенной природы
   • Болей в животе смешанного (психогенные с эндогенными включениями) характера
   • Болей в животе как проявления психического (эндогенного) заболевания
   • Абдоминальная мигрень
   • Эпилепсия с абдоминальными припадками
   • Абдоминальная форма спазмофилии (тетании)
   • Боли в животе у больных с гипервентиляционным синдромом
   • Периодическая болезнь
2. Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами
   • Поражение солнечного сплетения
   • «Желудочные» табетические кризы
   • Порфирия
   • Боли в животе вертеброгенной природы
   • Рассеянный склероз
   • Сирингомиелия
   • Опухоли головного и спинного мозга
3. Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неясной этиологии.
   • Синдром раздраженного кишечника.
   • Диспепсия.

Патогенез абдоминальных болей психогенной природы связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными и эндокринными, гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной (висцеральной) интрацептивной перцепции. Это приводит к нарастанию тревоги, которая еще больше усиливает вегетативную дисфункцию. Ряд факторов, таких, как гипервентиляция, повышенная нервно-мышечная возбудимость, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушает организацию перцептивной деятельности (нами это было доказано путем изучения динамики сенсорных и болевых порогов).

Патогенез психогенной боли в животе

Ведущие критерии диагностики болей в животе:

1. наличие болей в животе без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли (алгически-органическая диссоциация);
2. связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
   • наличие определенной временной связи между объективными стрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
   • наличие определенной связи между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
   • наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли (наличие в анамнезе в окружении больного болей в животе - модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, наличие в структуре психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т. д.;
3. боли в животе не являются признаком психического (психиатрического) заболевания.

Психогенная боль в животе - Диагностика

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве абдоминальных эквивалентов мигрени боль в животе одновременно может сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, персистирующая, императивная, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, диффузная, может локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность абдоминальных болей в этих ситуациях различная - от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть различной. Важно подчеркнуть, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к манифестации и усилению таких тетанических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в дистальных конечностях (карпальные, карпопедальные спазмы).

Психогенная боль в животе - Причины и симптомы

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]