Психогенная боль в животе - Причины и симптомы

Абдоминальная мигрень

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве абдоминальных эквивалентов мигрени боль в животе одновременно может сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, персистирующая, императивная, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, диффузная, может локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность абдоминальных болей в этих ситуациях различная - от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть различной. Важно подчеркнуть, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к манифестации и усилению таких тетанических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в дистальных конечностях (карпальные, карпопедальные спазмы).

Анализ соотношения абдоминальных болей с цефалгическими проявлениями мигрени имеет большое значение для клинической диагностики. Так, возможны различные варианты указанных соотношений: боли в животе могут обнаруживаться одновременно с приступом цефалгической мигрени; цефалгические и абдоминальные пароксизмы могут чередоваться друг с другом; боли в животе могут быть ведущими в клинической картине. В последнем случае диагностика мигренозной природы болей в животе резко затрудняется.

При диагностике необходимо учитывать следующие особенности абдоминальных болей указанной природы: наличие определенной связи с головной болью мигренозного характера (пульсирующая, провоцируемая эмоциями, метеорологическими факторами, сопровождающаяся светобоязнью, непереносимостью шума и т.д.), преимущественно молодой возраст, наличие семейного анамнеза, касающегося мигрени, пароксизмальность течения, относительная длительность (часы или даже дни) пароксизма, определенный эффект противомигренозной терапии, выявление в сосудах брюшной полости признаков дисциркуляции (например, ускорение линейной скорости кровотока в брюшной аорте при допплерографии), особенно во время пароксизма.

Дифференциальную диагностику проводят с висцеральной (абдоминальной) формой эпилепсии.

Следует указать также, что специальные исследования, проводимые у подобных больных, выявляют у них признаки нарушения вегетативного фона, реактивности и обеспечения, гипервентиляционно-тетанические проявления и субклинические нарушения минерального обмена.

Эпилепсия с абдоминальными припадками

Боль в животе, имеющая в своей основе эпилептические механизмы, несмотря на давнюю известность, чрезвычайно редко диагностируется. Сам болевой феномен, как и в большинстве форм абдоминальных болей, не может указывать на природу боли, поэтому анализ клинического контекста, «синдромального окружения» имеет принципиальное для диагностики значение. Самое важное в клинической картине боли в животе эпилептической природы - это пароксизмальность и кратковременность (секунды, минуты). Как правило, длительность боли не превышает нескольких минут. До появления боли у больных могут возникать различные неприятные ощущения в эпигастральной области.

Вегетативные и психические расстройства при болях в животе могут быть различной интенсивности. Начало пароксизма может проявляться выраженной паникой (ужасом), что феноменологически напоминает проявление панической атаки, однако внезапность и кратковременность позволяют легко отличить их от настоящих панических расстройств. Вегетативные симптомы (бледность, потливость, сердцебиение, сдавливание груди, нехватка воздуха и т.д.) очень яркие, но кратковременные. Провоцирующими факторами возникновения указанного пароксизма могут быть различные стрессы, перенапряжение, переутомление, световые стимулы (телевизор, светомузыка). Иногда боль носит отчетливый крампиальный (болезненные спазмы) характер. Во время пароксизма в некоторых случаях у больного наблюдаются психомоторное беспокойство, разнообразные, чаще всего клинического характера, движения мышц живота, нижней челюсти. Иногда может быть упущение мочи и кала. В некоторых случаях достаточно характерен период после пароксизма: выраженное астеническое состояние, сонливость, заторможенность.

Диагностические критерии абдоминальных болей эпилептической природы: пароксизмальность, кратковременность приступа, другие проявления эпилепсии (другие виды припадков), выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самой структуре приступа ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа боли. Большим подспорьем в уточнении эпилептического генеза болей может служить электроэнцефалографическое исследование с различными способами провокации (в том числе депривация ночного сна), а также достижение положительного эффекта при лечении противосудорожными средствами либо купирование приступа болей внутривенным введением седуксена.

В целях клинической диагностики необходимо дифференцировать боли в животе эпилептической природы от брюшной формы мигрени, тетании, гипервентиляции, панических атак.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика брюшной формы эпилепсии и мигрени. Однако кратковременность приступа, изменения на ЭЭГ, определенный эффект от применения противосудорожных средств позволяют с определенной долей вероятности отличить эти формы болезни.

Патогенез болей в животе эпилептической природы связан с различными ситуациями. С одной стороны, это может быть проявление простого парциального припадка с вегетативно-висцеральными нарушениями в рамках фокальных припадков (согласно последней международной классификации эпилептических припадков - 1981 г.); с другой - проявление вегетативно-висцеральной ауры.

Абдоминальная форма спазмофилии (тетании) В основе висцеральной, в том числе абдоминальной, формы спазмофилии или тетании лежит феномен повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющейся висцеральными спазмами в органах с гладкой мускулатурой. В связи с этим важной чертой абдоминальных болей чаще всего является их периодический, спазматический и болезненный (крампиальный) характер. Боли могут проявляться как пароксизмально (иногда интенсивность болей очень выражена), так и перманентно. В последнем случае больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. Болевые абдоминальные пароксизмы могут сопровождаться, кроме характерных болей, также и тошнотой, рвотой. Частая рвота может привести в результате потери жидкости и электролитов к еще большему усилению висцеральных спазмов. Подобный анализ структуры болевых ощущений, особенно пароксизмального характера, может выявить, помимо специфических, крампиального типа болевых ощущений, также и другие клинические феномены, имеющие большое значение в выявлении природы болей в животе: это мышечно-тонические феномены в конечностях (феномен руки акушера, педальные судороги или сочетанные карпопедальные спазмы), ощущения, связанные с дыханием (ком в горле, затрудненность вдоха). Характерно также наличие как во время пароксизмов, так и вне их различного типа дистальных парестезии (онемение, покалывание, чувство ползания мурашек). При возникновении у врача мысли о возможном наличии у больного тетанических проявлений следует установить симптомы, указывающие на повышение нервно-мышечной возбудимости. Для выявления тетанического синдрома существуют определенные критерии диагностики.

1. Клинические симптомы:
   • чувствительные расстройства (парестезии, боль в основном в дистальных отделах конечностей);
   • мышечно-тонические феномены (сведение, крампи, карпопедальные спазмы);
   • «фоновые» симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, симптомы Хвостека, Труссо, Труссо- Бонсдорфа и др.;
   • трофические расстройства (тетаническая катаракта или помутнение хрусталика, повышенная ломкость ногтей, волос, зубов, трофические расстройства кожи);
2. Электромиографические признаки (повторяющаяся активность в виде дуплетов, триплетов, мультиплетов при проведении ишемии руки в сочетании с гипервентиляцией).
3. Биохимические (в частности, электролитные) нарушения (гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия, нарушения баланса моновалентных и бивалентных ионов).
4. Эффект проводимой терапии, направленной на коррекцию минерального дисбаланса (введение кальция, магния).

Следует указать, что терапия тетанического синдрома, снижение повышенной нервно-мышечной возбудимости, приводящее к значительному регрессу абдоминальных болей, являются, на наш взгляд, существенным доказательством наличия патогенетической связи между тетанией и абдоминальной болью, при этом речь не идет об абдоминалгии на фоне тетанических проявлений.

Патогенез абдоминальных болей при тетании связан с главным феноменом, лежащим в основе клинических проявлений, - повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Была установлена связь повышенной нервно-мышечной возбудимости с возникновением мышечных сокращений и спазмов как в поперечнополосатой, так и в гладкой мускулатуре (висцеральная форма спазмофилии или тетании), с нарушением (чисто субклиническим) минерального баланса, с вегетативной дисфункцией. При этом «генератором» повышенной нервно-мышечной возбудимости могут быть различные уровни нервной системы (периферический, спинальный, церебральный).

Боли в животе у больных гипервентиляционным синдромом отмечены многими исследователями. Как отдельное клиническое проявление в рамках гипервентиляционных нарушений абдоминалгический синдром выделен недавно. Боль в животе чаще локализована в эпигастральной области, носит характер «желудочных крампи», во многом напоминает болевые ощущения, описанные при тетании. Важно подчеркнуть, что абдоминалгический синдром вписан в определенный клинический контекст, учет которого помогает во многом выявлению патофизиологических основ страдания. Два варианта указанного клинического контекста чаще всего встречаются у больных. Первый - это другие расстройства пищеварительного тракта (тошнота, рвота, урчание в животе, запор, понос, ком в горле). Особое место среди них занимает проявление, связанное с «вторжением» воздуха в желудочно-кишечный тракт в результате усиленного дыхания и частого глотания, характерного для больных с гипервентиляционным синдромом. Это - ощущение вздутия, метеоризм, отрыжка воздухом или пищей, аэрофагия, чувство распирания в желудке, в животе, тяжесть, давление в эпигастральной области. Второй вариант клинических феноменов - расстройство других систем: эмоциональные расстройства, дыхательные (нехватка воздуха, неудовлетворенность вдоха и т. д.), неприятные ощущения со стороны сердца (боль в сердце, сердцебиение, экстрасистолы) и другие расстройства.

В структуре многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома часто встречаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетания). С этим, по-видимому, связана идентичность ряда особенностей абдоминалгического синдрома, а именно - крам-пиальный характер боли. Большое значение имеет анализ синдромального «окружения» болевых проявлений, проведение гипервентиляционной пробы, которая воспроизводит ряд имеющихся у больных жалоб, отсутствующих в момент обследования, положительная проба «дыхание в целлофановый мешок», наличие симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, снижение концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе.

Патогенез абдоминальных болей в рамках гипервентиляционных нарушений связан с несколькими механизмами. Вегетативная выраженная дисфункция закономерно сопровождается нарушением моторики желудка и кишечника, которая приводит к резкому снижению порога вегетативной перцепции. Данный фактор наряду с повышением нервно-мышечной возбудимости и изменениями гуморального характера в результате гипервентиляции (гипокапния, алкалоз, минеральный дисбаланс и др.) определяет формирование мощной интрацептивной импульсации в условиях сниженных порогов (вегетативной перцепции, сенсорного, болевого). Указанные механизмы, преимущественно биологического порядка, в сочетании с рядом психологических характеристик аффективного и когнитивного плана являются, по-видимому, ведущими в формировании болей в животе у больных с гипервентиляционными нарушениями.

Периодическая болезнь

В 1948 г. E.M.Reimanl описал 6 случаев заболевания, которому он дал название «периодическая болезнь». Заболевание характеризовалось периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающихся подъемом температуры до высоких цифр. Подобные состояния длились несколько дней, после чего бесследно исчезали, но через некоторое время вновь возникали.

Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп, главным образом у жителей региона Средиземного моря (армяне, евреи, арабы). Абдоминальный вариант периодической болезни - основной и наиболее яркий.

Пароксизмы болей в животе при данной болезни, помимо периодичности, обладают известной стереотипностью. Характерная клиническая картина проявляется своеобразными пароксизмами боли в животе, интенсивность которой напоминает картину острого живота. При этом развивается картина диффузного серозита (перитонита). Локализация боли может быть различной (эпигастральная область, низ живота, правое подреберье, вокруг пупка или весь живот) и меняться от приступа к приступу. Частый сопутствующий симптом боли в животе - подъем температуры, иногда до высоких цифр (42 °С).

Абдоминалгический приступ может сопровождаться эмоциональными и вегетативными проявлениями в самом начале или даже в виде предвестников у 85-90 % больных. Это - ощущение тревоги, страха, общее недомогание, пульсирующая головная боль, бледность или гиперемия лица, похолодание конечностей, зевота, полиурия, колебание артериального давления, боль в области сердца, сердцебиение, потоотделение. В период разгара пароксизма из-за сильной боли больные прикованы к постели, малейшие движения усиливают боль. Пальпация обнаруживает резкое напряжение мышц передней стенки живота; отмечается резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки, может сопровождаться также повышением СОЭ и лейкоцитозом, то нередко (47,8%) больные с периодической болезнью подвергаются оперативным вмешательствам, часть из них (32,2%) - повторным. У таких больных живот испещрен многочисленными операционными рубцами («географический живот»), что имеет определенное диагностическое значение. Со стороны желудочно-кишечного тракта больных беспокоят чаще всего тошнота, рвота, обильная дефекация и другие проявления. Важным аспектом абдоминальных болей при периодической болезни является продолжительность приступа - 2-3 дня. Большинство больных отмечают ряд факторов, которые могут спровоцировать у них приступ: отрицательные эмоции, переутомление, перенесение какого-либо заболевания или операции, менструация, прием определенных продуктов (мясо, рыба, алкоголь) и др.

Основные критерии диагностики абдоминальных болей при периодической болезни строятся на анализе самого приступа: это ритмически повторяющиеся болевые приступы, их длительность (2-3 дня), наличие диффузного серозного перитонита, плеврита, полное исчезновение болей в межприступном периоде. В качестве дополнительных критериев болезни служат: начало заболевания в раннем детском возрасте или в периоде полового созревания, этническая предрасположенность и наследственная отягощенность, осложнения амилоидным нефрозом, частыми артропатиями, изменение течения болезни при беременности и лактации, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, вегетативные расстройства и др.

Периодическую болезнь дифференцируют от аппендицита, панкреатита, холецистита, порфирии и др.

Этиология и патогенез периодической болезни до настоящего времени неизвестны. Многочисленные теории (инфекционная, генетическая, иммунологическая, эндокринная, гипоталамическая и др.) отражают, по-видимому, различные аспекты патогенеза данного страдания. В основе механизмов симптомообразования лежит периодическое нарушение проницаемости сосудистой стенки и образование серозных выпотов, серозитов (перитонит, плеврит, редко перикардит). Специальное исследование неврологических аспектов периодической болезни обнаружило у больных признаки вегетативной дисфункции в межпароксизмальном периоде, органическую микросимптоматику, что указывало на вовлеченность глубинных структур мозга, участие гипоталамических механизмов в патогенезе болезни.

Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами

Поражение солнечного сплетения (соляриты) с возникновением хорошо известных клинических проявлений, подробно описанных отечественными вегетологами, в настоящее время встречается необычайно редко, практически являясь казуистикой. Подобные описания (за исключением травматических и онкологических ситуаций) в мировой литературе практически не встречаются. Многолетний клинический опыт Всероссийского центра патологии вегетативной нервной системы свидетельствует, что у большинства больных с диагнозами «солярит», «соляралгия», «соляропатия» и т.д. при тщательном анализе не установлены доказательные признаки поражения солнечного сплетения, так же как и поражения других вегетативных сплетений. Подавляющее большинство подобных больных имеют боли в животе психогенной природы, страдают брюшной мигренью или миофасциальными болями либо имеют абдоминальные проявления гипервентиляции и тетании. Перечисленные причины болей могут быть самостоятельными клиническими синдромами, однако чаще всего они являются компонентами в структуре психовегетативного синдрома перманентного или (чаще) пароксизмального характера.

Специальное исследование длительных и упорных болей в животе без признаков органического поражения периферической вегетативной нервной системы и без соматических органических расстройств позволило установить большую роль психического фактора в генезе указанных болей. Углубленный анализ психической сферы, вегетативной нервной системы и тщательное динамическое измерение сенсорных и болевых порогов в указанной группе больных, а также у больных с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в группе контроля позволили выявить ряд характерных закономерностей патогенеза абдоминальных болей, доказывающих несомненный психовегетативный генез так называемых соляритов. К этому следует добавить, что адекватным исследованием поражения периферической вегетативной нервной системы должны быть современные специальные тесты, подробно описанные в разделе, посвященном методам исследования периферической вегетативной недостаточности. Такие симптомы, как боль в эпигастральной области (перманентная или пароксизмальная), болезненные «вегетативные» точки, перенесенные в прошлом «нейроинфекции» и т.д., не могут служить серьезным критерием диагностики «солярита» или «соляралгии», так как они являются закономерными ситуациями у больных с психовегетативным синдромом психогенной природы.

В большинстве случаев поражение солнечного сплетения является по существу синдромом солярной ирритации в результате различных заболеваний органов брюшной полости, а также других систем. За признаками поражения солнечного сплетения нередко скрывается рак поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Другой причиной может быть травма этой области. Туберкулез и сифилис также могут поражать солнечное сплетение как местно, так и путем общего токсического влияния.

«Желудочные» табетические кризы. Несмотря на то что поздняя стадия сифилиса - сухотка спинного мозга (tabes darsalis) - встречается достаточно редко, невролог должен иметь в виду и эту патологию. «Желудочный криз» обычно имитирует боль при язве желудка, желчнокаменной и почечнокаменной болезни или даже кишечную непроходимость. Боль в животе, как правило, начинается без продромального периода, внезапно и быстро достигает максимальной выраженности. Боль очень выраженная, мучительная, тянущего, «рвущего», схваткообразного характера. Чаще всего боль локализуется в эпигастральной области, но может иррадиировать в левое подреберье или область поясницы, может быть диффузной. Периодически усиливаясь, боль может длиться несколько дней и внезапно прекращаться. Нет связи боли с приемом пищи, обычные болеутоляющие средства эффекта не дают.

При отмеченных пароксизмах абдоминальных болей возможны и другие расстройства желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, которая не облегчает состояние больного. Пальпация живота безболезненная, живот мягкий, однако при пальпации могут быть рефлекторные, точнее - психического (тревожного) плана, сокращения мышц живота. Помимо абдоминальных болей, могут обнаруживаться боли летучего характера в конечностях.

Возможны также многомерные общие и вегетативные нарушения, такие, как астения, гипертермия, тахикардия, гипотензия, иногда обмороки, олигурия и др. Для распознавания природы описанных болей имеют значение серологические исследования и анализ неврологической симптоматики, который может указать на наличие у больного скрытых или явных признаков люетического поражения нервной системы.

Патогенез пароксизмов болей при спинной сухотке до конца еще не выяснен. Избирательное поражение задних столбов, задних корешков и оболочек спинного мозга наиболее часто встречается на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровне (нижний табес). Остается неясным механизм вовлечения задних столбов спинного мозга. Среди существующих гипотез наиболее распространено представление, которое объясняет механизм поражения задних столбов их сдавлением в местах прохождения через pia mater пролиферативных процессов пораженных задних корешков и оболочек. Возможно, что указанные органические процессы нарушают процессы ноцицептивно-антиноцицептивной системы (согласно теории воротного контроля), формируя ряд условий для возникновения пароксизмальных болевых проявлений.

Порфирия - большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов порфирии является острая перемежающая порфирия. Ведущий признак указанной формы болезни - абдоминальный синдром: периодически возникающая коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли вскоре могут присоединиться рвота, запор, реже диарея.

Патогномоничным для порфирии является выделение мочи красного цвета, интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Специальный анализ выявляет положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. Позже появляются различные признаки вовлечения нервной системы.

Диагноз абдоминальных болей, связанных с порфирией, ставят на основании сочетания выраженных болей с психическими и неврологическими проявлениями, изменения цвета мочи (красная окраска при отсутствии гематурии, положительная качественная реакция на порфобилиноген), наличия кожных изменений, учета факторов (прием ряда лекарств), провоцирующих приступы, наличия семейного анамнеза.

Дифференциальный диагноз проводят с болью в животе при отравлении свинцом (свинцовые колики), предкоматозным состоянием при сахарном диабете, поздним периартериитом. В клинической картине всех указанных состояний - сочетание болей в животе и поражение нервной системы (особенно ее периферического отдела). Однако правильный диагноз возможен лишь с учетом клинических особенностей и параклинических данных.

Этиология и патогенез порфирии изучены недостаточно. Наиболее часто встречаются генетически обусловленные порфирии. Наблюдаются и более диффузные поражения нервной системы - в виде полирадикулоневропатии или даже энцефаломиелополирадикулоневропатии. Особенностью невропатий является их преимущественно двигательный дефицит. Верхние конечности могут поражаться более тяжело, чем нижние, и проксимальные мышцы больше, чем дистальные. Возможен парез лицевых и глазных мышц. В некоторых случаях развиваются судорожные припадки. У ряда больных может быть поражена мышечная система (миопатическая порфирия).

Боли в животе вертеброгенной природы

Боли в животе могут быть связаны с поражением нервных образований (задних корешков) спондилогенной природы. Чаще всего это дегенеративные изменения позвоночника, но могут встречаться и другие различные заболевания (спондилез, туберкулез, опухоли, травматические изменения позвоночника и т. д.).

Боль в животе не является диффузной, а локализуется в зоне иннервации того или иного сегмента спинного мозга. Чаще всего боль ощущается на поверхности тела, в мышцах живота, однако может быть и глубинной, висцеральной. Важной характеристикой болевого синдрома является его связь с движением туловища. Вставание с постели, сгибание, разгибание туловища, повороты могут вызвать или обострить боль. Тесно связана боль и с изменениями внутрибрюшного давления, что проявляется при кашле, дефекации, натуживании. Часто боль может быть односторонней, может сочетаться с болью в пояснице или в спине. Как правило, боль носит перманентный характер, бывает тупой и становится резкой при провокации, однако течение боли может быть и пароксизмальным.

Специально выделен вертеброгенный абдоминалгический синдром как один из распространенных синдромов поражения грудного и поясничного отделов позвоночника. Его частота колеблется от 10 до 20 % у больных с остеохондрозом позвоночника. Главные клинические проявления те же, что были описаны выше. При этом обращают внимание на то, что боль носит ломящий, ноющий, распирающий или сверлящий характер. Кроме боли в животе, больные обычно предъявляют жалобы на ограничение движений в пораженном отделе позвоночника, чувство скованности в нем, тугоподвижность.

Выделяют три варианта вертеброгенного абдоминалгического синдрома: грудной, поясничный и пояснично-грудной. При объективном обследовании больных могут обнаруживаться определенные изменения в мышцах брюшной стенки: изменение тонуса (гипотония, гипертония), зоны нейро-остеофиброза. Как правило, движения позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях, могут быть вертебральные деформации. Обнаруживаются напряжение паравертебральных мышц, болезненность пораженных позвоночно-двигательных сегментов. На рентгенограммах выявляются изменения дегенеративного характера. Диагноз болей в животе вертеброгенной природы ставят на основании клинической характеристики боли: ограниченность, соответствующая определенным сегментам, односторонность, тесная связь с движением и колебаниями внутрибрюшного давления; наличие признаков вертеброгенного заболевания - изменение тонуса, конфигурации мышц брюшной стенки и паравертебральной области, ограничение движений. Важными являются результаты рентгенологического исследования.

Возникновение боли в животе при остеохондрозе позвоночника реализуется через вегетативно-ирритативные механизмы, висцеромоторные реакции, во многом определяющие появление нейродистрофических изменений в абдоминальных мышцах.

Важным является вопрос о патогенетических механизмах пароксизмальности болевых проявлений. Помимо местных и рефлекторных реакций, большое значение имеют и церебральные, в частности глубинные, структуры мозга, которые интегрируют психические, вегетативные и эндокринно-гуморальные функции, вовлеченные в феномен хронической боли в этих ситуациях. Боли в животе при органических заболеваниях головного и спинного мозга. Боли в животе на каком-то этапе развития неврологического заболевания могут занимать важное место в клинических проявлениях болезни. Наиболее часто боли в животе могут встречаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается также при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. При поражении спинного мозга любой этиологии (опухоль, миелит, менингомиелит и др.) вовлечение корешков может привести к появлению болей в животе, характеристика которых была приведена в соответствующем разделе. Болей в животе при опухолях IV желудочка очень интенсивные, сопровождающиеся спонтанной рвотой без предшествующей тошноты (церебральная рвота). Опухоли височной (особенно в области insula) и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли абдоминальной локализации. Боли в животе при рассеянном склерозе и сирингомиелии редко выступают как ведущий синдром в клинических проявлениях; чаще всего это часть достаточно выраженных неврологических расстройств. Диагноз ставят на основании исключения соматического заболевания и выявления заболевания нервной системы. Лечение абдоминальных болей тесно связано с лечением основного заболевания.

Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неясной этиологии В последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы, вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (функциональных) заболеваний желудочно-кишечного тракта. Анализ современной литературы, посвященной данному вопросу, позволяет выявить две ситуации, при которых абдоминалгическии синдром может быть главным или одним из главных проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии. Во многом идентичные, эти два патологических состояния все же отличаются друг от друга. Их объединяют неизвестная до сих пор этиология и неясный патогенез. С учетом несомненной роли психовегетативных механизмов в патогенезе обоих состояний наличие в их клинических проявлениях абдоминальных болей позволяет считать, что современная вегетология должна включаться в клинический и научный анализ указанных состояний.

Синдром раздраженного кишечника - хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительность расстройств не менее 3 мес. при отсутствии органических изменений желудочно-кишечного тракта, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. В американской популяции синдром раздраженного кишечника встречается у 8-17% обследованных, а среди больных гастроэнтерологического контингента этот процент значительно выше - 50-70. Соотношение женщин и мужчин 1,5:1. Наиболее часто синдром встречается в III декаде жизни, хотя нередки случаи заболевания в детском и старческом возрасте. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. У взрослых боль наиболее часто локализуется в левом нижнем квадранте живота, но нередко и в области левого и правого подреберья, вокруг пупка (периумбиликальные боли особенно характерны для детей), боль мозкет иметь и диффузный характер. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Боль в животе может беспокоить больного целый день, однако засыпание, сон не нарушаются. Приступообразная боль нерегулярна как по длительности, так и по продолжительности. В 90 % случаев боль сопровождается дисфункцией кишечника (понос или запор). Понос возможен при усилении боли и вне связи с болевыми проявлениями.

Ряд авторов выделяют даже два варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием боли и с преобладанием поноса. Утром больные несколько раз (3-4 раза) опорожняют кишечник. При наличии запора стул может напоминать «овечий кал», иметь малый объем, акт дефекации болезненный. Аппетит, как правило, не страдает, масса тела не изменяется. У части больных имеется непереносимость ряда пищевых продуктов.

Имеются астенические, легкие депрессивные и тревожные расстройства, признаки вегетативной дисфункции. При эндоскопических исследованиях определяется гипералгезия слизистых оболочек сигмовидной кишки. Рентгеноскопия выявляет спазматическое состояние различных отделов кишечника.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника ставят на основании клинических и параклинических исследований. В современных публикациях, посвященных данной проблеме, среди клиницистов с определенной ориентацией на поиск психосоматических основ страдания наибольшей популярностью пользуются следующие критерии диагностики:

1. Наличие абдоминальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта.
2. Расстройства стула (диарея с неоформленным стулом или запор со стулом небольшого объема, шарикооб-разный, пилюлеобразный, по типу «овечьего кала»).
3. Клинические проявления постоянны или периодические и продолжаются более 3 мес.
4. Отсутствие других заболеваний у пациента, которые могли бы объяснить генез имеющихся расстройств.

Этиология и патогенез не выяснены. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 70-90 % больных с синдромом раздраженного кишечника. Признаки панических нарушений у данных больных исчезают при лечении антидепрессантами одновременно с нормализацией функции желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о существовании связи между этими двумя состояниями. Имеется также ряд доказательств о роли гипервентиляционных механизмов в патогенезе синдрома раздраженного кишечника.

Диспепсия определяется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, которые появляются периодически, держатся не менее месяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха [Talley N., Piper D., 1987].

Неязвенная диспепсия - это диспепсия, при которой детальное клиническое исследование не выявляет органических изменений, а при проведении панэндоскопии исключены острая или хроническая пептическая язва, эзофагит и злокачественные опухоли.

Эссенциальная диспепсия была определена как неязвенная диспепсия, при которой путем радиологических исследований были исключены заболевания желчных путей, а клиническими критериями исключены синдром раздраженного кишечника и желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом нет других желудочно-кишечных заболеваний или расстройств, которые могли бы объяснить указанные клинические проявления.

Существуют и другие определения диспепсии, как, например, рассмотрение ее в рамках синдрома недостаточности пищеварения - нарушение процессов полостного пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке.

Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту, иногда снижением аппетита. Больных беспокоят также урчание, переливание, усиление перистальтики. Чаще развивается понос, рейсе запор. Подобные расстройства, несмотря на то что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность больных.

Помимо обсуждения факторов, вызывающих нарушение ферментативной активности в результате перенесенных заболеваний (гастриты, дуодениты, энтериты, колиты), большое значение придается психогенным воздействиям. Показано, что психосоматические механизмы могут влиять на тонус и моторные функции желудочно-кишечного тракта, вызывая расстройства различного характера.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]