Пульпит: лечение

Немедикаментозное лечение пульпита

В ряде случаев применяют физиотерапевтические методы лечения пульпита: лазеротерапию, флюктуаризацию, апексфорез, диатермокоагуляцию.

Медикаментозное лечение пульпита

При проведении консервативного лечения пульпита (биологический метод) наблюдается клиническое излечение ранних форм воспаления. По выражению А. Ингла (2002) «Лучшее лечение гиперемии пульпы - её предотвращение».

Определяющим этапом при лечении пульпита биологическим методом считают воздействие на воспалённую пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба (случайно обнажённая пульпа во время лечения глубокого кариеса), непрямое через слой околопульпарного дентина. Наступает полное выздоровление, включая ликвидацию морфологических изменений. Острый серозно-гнойный (особенно диффузный гнойный) пульпит оставляет различные необратимые морфологические изменения. У таких зубов не происходит восстановление функциональной способности пульпы; производят частичное (ампутация) или полное (экстирпация) удаление пульпы. Исключение - начальные изменения.

Острый пульпит лечат при помощи биологического метода, метода витальной ампутации пульпы, витальной и девитальной экстирпации пульпы.

[5], [6], [7]

Этапы непрямого покрытия пульпы

Подготовительный этап

Иссечение размягчённого пигментированного дентина при помощи микромотора шаровидным бором с водяным охлаждением и высоким вращающим моментом.

Основной этап

Очистка дентина от крови, остатков пломбировочного материала. Целесообразно использовать подогретый антисептик (хлоргексидин 2%), высушивание, покрытие дна препаратом, обладающим репаративным и антисептическим действием. В настоящее время известны два препарата, обладающие этими свойствами: на основе цинк-оксид эвгенола и гидроокиси кальция. Дополнительное преимущество препарата на основе ЦОЭ - место анестезирующее действие на нервные волокна С-типа. Эвгенол постепенно проникает и дентин, являясь антисептиком в сочетании с оксидом цинка, влияет на выработку простагландинов в зубе, тем самым, оказывая противовоспалительное действие, Надёжно и герметично закрывает полость зуба, предохраняя от проникновения микроорганизмов. Несмотря на небольшую токсичность гидроксид кальция ив вызывает повреждающего действия, препарат хорошо известный в стоматологической практике, обладает сильно выраженными антибактериальным и противовоспалительным действием, имеет рН 12,5. Дальнейшую реставрацию из композитных материалов можно делать только при полном их удалении. В современной практике с той же целью использовали адгезивы, однако из-за жалоб пациентов на чувствительность к препаратам и последующие эндодонтические проблемы их применение не нашло поддержки у стоматологов.

Прямое покрытие пульпы

Эту процедуру с 1930 г. проводили с использованием гидроокиси кальция. Успех достигался за счёт создания обызвествлённого барьера, дентинного мостика, под которым сохранялась здоровая, невоспаленная ткань.

Суть метода - использование стерильных инструментов, изоляции от слюны для предотвращения контаминации микробами, медикаментозная обработка тёплым раствором антисептика, чтобы не раздражать ткань. Препарирование дентина начинают со стенок полости, переходя на дно, что предотвращает излишнюю травматизацию и инвазию микробов в зуб. Затем накладывают препараты на вскрытую пульпу. Применяют препараты на основе ЦОЭ и гидроокиси кальция. В данном случае рекомендовано использовать гидроокись кальция, замешанную на воде. Из последних разработок - материал МТА PRO РООТ. имеющий в своём составе силикатные цементы.

Гистологически после применения подобных препаратов в ткани появляется зона некроза. Обычно до 6 мес необходимо динамическое наблюдение, с непременным снятием показателей ЭОД и рентгенологическими снимками. Если пульпа отвечает в пределах 2-4 мкА, то можно делать постоянную реставрацию коронковой части, предварительно изолировав участок перфорации дна полости зуба прокладкой из стеклоиоиомерного цемента.

[8], [9], [10], [11]

Витальная ампутация

Витальная ампутация (пульпотомия или частичное удаление пульпы) - удаление на уровне устьев, высокая ампутация - срез производят более апикального до жизнеспособных тканей. Процедуру рекомендовано проводить в зубах с незавершённым формированием корней, однако, есть исследования, подтверждающие применение этого метода в случае частичной, острой и хронической формах пульпита. Удаление ее проводят под местным обезболиванием бором в турбинном наконечнике либо просто острым экскаватором. На раневую поверхность наносят гидроокись кальция и виде водной суспензии, затем увеличивают уровень до толщины 2 мм. Кровотечение необходимо прекратить. При плохом гемостазе под пастой образуется кусток, который впоследствии может быть причиной пульпита и внутренней резорбции, остальная полость заполняется окисью цинка с эвгенолом для герметизации пульпарной камеры. Оценивают отдалённые результаты лечения пульпита через 3, 6 и 12 мес после лечения, далее 1 раз и год.

Пульпэтомия (витальная экстирпация)

Несмотря на воспаление, как правило, зуб стерилен, поэтому силы направлены не на борьбу с инфекцией, а на профилактику инфицирования корневого канала в процессе препарирования. В первое посещение стоматолога возможно пломбирование биосовместимым материалом, однако в некоторых случаях целесообразно проводить временную обтурацию корневого канала гидроокисью кальция либо использовать сильные антибактериальные средства. Полость доступа закрывают препаратом на основе ЦОЭ. Впоследствии герметично пломбируют обычными способами корневой канал. Необходимо динамическое наблюдение через 6, 12 мес и затем 1-2 раза в год под рентгенологическим контролем. Очень часто в зубах с хроническим пульпитом встречают корневые каналы с петрификатами, участки облитерации, затрудняющие проведение медикаментозной и инструментально обработки.

Эндодонтическое лечение пульпита с некрозом пульпы. Первично все зубы подлежат традиционному консервативному лечению.

Три принципа лечения пульпита:

• тщательная механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной ткани;
• оптимальная (адекватная) дезинфекция корневого канала;
• герметичное обтурирование.

Полную инструментальную и медикаментозную обработку проводят в первое посещение, частичная обработка может привести к нарушению биологического равновесия и смене микробного пейзажа с преобладанием патогенных микроорганизмов. В 5% случаев эффективного лечения пульпита происходит ятрогенное инфицирование корневого канала. Апикальная часть корня имеет сложное строение, как правило, именно в нижней трети корневого канала располагается наибольшее количествр дополнительных канальцев и дельта. Рекомендовано также проводить временное закрытие просвета корневого канала пастой на основе изотонического раствора и гидроокиси кальция с пролонгированным дозированным антибактериальным эффектом. В третье посещение проводят обтурацию корневого канала.

В случае возникновения постпломбировочных, осложнений либо сильной воспалительной реакции проводят медикаментозное лечение пульпита. Назначают десенсибилизирующие препараты (дезлоратадин), антибиотики (рокситромицин), метронидазол, обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты).

Хронический пульпит лечат при помощи экстирпации пульпы или eе остатков. Успешный прогноз любого вида лечении пульпита зависит от правильной своевременной диагностики пульпита, основанной на знании этиологии, морфологии, патогенезе, клинических проявлениях. Доля пульпосохраняющего (биологического) метода лечения  пульпита составляет 2,6-7.71%, что можно объяснить недостаточно точной диагностикой заболевания, несоблюдением технологии, разночтением в клиническом и патологоанатомическом диагнозе, неправильным выбором показаний к его проведению. Данный метод лечения пульпита дает положительный эффект (до 90%) в случае соблюдения основного критерия - точной диагностики исходного состояния тканей. Некоторые авторы считают, что биологический метод лечения пульпита не является методом выбора из-за весьма узких показаний к применению и отдаленных результатов лечения пульпита с часто выявляемым некрозом пульпы. Кроме того, ни один из известных материалов, используемых для проведения биологического метода, не формирует дентинный мостик.

Метод витальной ампутации ( высокой ампутации) рекомендован для зубов с незавершённым формированием верхушки. Если в таком зубе возникает воспаление в пульпе, то необходимо определить его локализацию (коронковая или корневая пульпа). Достоверность диагностики составляет 50-60%. Поэтому этот метод не является окончательным выбором. Благоприятный исход лечения составляет лишь 40% случаев от общего количества случаев лечения пульпита.

Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) проводят для удаления пульпы корневого канала под анестезией: метод несложный в проведении и при соблюдении последних технологических и научных разработок возможно достичь довольно высокого результата (до 95% успеха), учитывая при этом всю сложность строения корневой системы. Залог успеха - использование стерильных инструментов, изоляция рабочего поля для уменьшения или исключения контаминации микроорганизмами; длительная и герметичная изоляция корневой пломбы (плотная обтурация апикальной части корневого канала, пломбирование на уровне физиологического отверстия, постоянное закрытие устья корневого канала и последующая реставрация коронковой части зуба). Основная задача операции пульпэктомии - полное удаление пульпы. Необходимое условие этого процесса, прежде всего, - проникновение конца инструмента в глубь корневой пульпы, после чего в большинстве случаев ее можно легко удалить. На этом этапе целесообразно применять ирригацию системы корневого канала специальными веществами, служащими смазкой, растворяющими органические остатки пульпы, обладающими антибактериальным эффектом. Наибольший эффект достигает сочетание гипохлорита натрия (NaOCL) и этилендиметилтетрауксусной кислоты. Экстирпацию пульпы возможно сочетать с пассивным прохождением тонкого файла до апекса, что облегчает работу основного инструмента – пульпэкстрактора. Пульпэкстрактор - зубчатый инструмент, имеющий около 40 зубцов на конусообразном стержне с косым расположением и небольшой подвижностью, что облегчает проникновение в корневой канал. Инструмент должен быть соразмерен внутреннему объёму корневого канала. Слишком тонкий не обеспечит полного захвата пульпы и может разорвать её на фрагменты, что усложнит очищение корневого канала, большой размер может застрять в узком месте канала.

Выбрав адекватный размер пульпэкстрактора так, чтобы он не касался стенок, его вводят в канал примерно на 2/3 длины корня, не доводя до апикальной трети, во избежание зажима его между стенками корневого канала. Вращают на 1/4 оборота, накручивая пульпу и вынимая ее с некоторым усилием. Альтернативный способ экстирпации - применение тонкого H-файла. При некротизированной пульпе для извлечения крупных фрагмента используют пульпэкстрактор. для более эффективной очистки - эндодонтический наконечник аппарата Piezon-Master с иглой № 10 и одновременным орошением раствором гипохлорида натрия.

Классическую пульпэктомию завершают в верхушечном отделе корня, в том участке, где ткань пульпы соединяется с тканью периодонта (1-1,5 мм не доходя до апикального отверстия). Глубокое проникновение инструмента, особенно за пределы корня зуба, травмирует периодонт, поэтому некоторые стоматологи предпочитают удалять пульпу после её коагуляции.

Диатермокоагуляция имеет более мощное действие, позволяя коагулировать основную массу пульпы. При этом способе лечения пульпита используют специальные диатермические аппараты и электроды особого назначения. Пассивный электрод аппарата прикладывают к руке больного и прикрепляют резиновым бинтом. Активным электродом в виде корневой иглы врач пользуется для коагуляции пульпы. Окончательное удаление пульпы достигают с помощью пульпэкстрактора. Отрицательная сторона этого метода - образование мощного струпа, при отпадении которого иногда возникает кровотечение. В связи с этим силу тока необходимо дозировать для проведения работы в верхушечной области (сила токе 50-60 мА и отрывистые движения в течение 1-2 с).

Девитальная экстирпация - метод, проводимый с использованием мумифицирующих либо девитализирующих веществ с высоким процентом успеха. Процент неэффективного лечения пульпита зависит от несоблюдения технологии, неправильного выбора медикаментозных средств и их передозировки или индивидуальной непереносимости.

Лечение хронических форм пульпита с нежизнеспособной пульпой эндодонтическими вмешательствами эффективно в 95% случаев. Слагаемые успеха - соблюдение правил проведения антисептической обработки, выбора адекватного медикаментозного средства, квалификации врача-стоматолога. Лечение пульпита при тех же исходных данных, но с апикальными изменениями эффективно в 80-85%. Некоторые авторы считают проведение консервативного лечения в данном случае невозможным из-за особенностей периапикальной микрофлоры. Однако на сегодняшний день использование предварительного молекулярно-генетического исследования микроорганизмов с помощью ПЦР позволяет избежать осложнений (обострения) процесса и сократить сроки лечения пульпита.

Методы лечения острого и хронического пульпита проходят в два или более этапов (визитов), в связи с чем уместно подробнее рассказать о гидроокиси кальция, применяемой для этой цели.

Хирургическое лечение пульпита

Хирургические зубосохраняющие операции при лечении пульпита не проводят, исключая осложнения после традиционного лечения, не подающиеся консервативному лечению. Цель вмешательства - устранение патологически изменённых апикально расположенных тканей с иссечением на 1-3 мм корня зуба и ретроградным пломбированием биологически совместимым материалом (цинкэвгенольный цемент) с использованием ультразвуковых специальных насадок для этой цели (satelkc).

Ошибки при лечении пульпита

Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время считают пройденным этапом в работе практического врача, однако, мышьяковистая девитализация - правомерный метод, имеющий свои недостатки и достоинства. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, ее много» кратное применение или передозировка вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно и трудно поддаются лечению. Ещё одно осложнение применении девитализации - «мышьяковистый» некроз десневого сосочка, способный вызвать в подлежащей костной ткани изменения, вплоть до секвестрации.

Ошибка - случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твёрдых тканей при кариесе, происходящее при отсутствии диагностического снимка и неправильном движении бора при обработке кариозной полости. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы - главная ошибка лечения различных форм пульпита.

Перфорация стенок и дна коронковой полости происходит при плохом знании топографических особенностей ее строения, неправильного формирования доступа (смещение отверстия в сторону от продольной оси зуба, недостаточное или неумеренное расширение устьев и трепанационного отверстия). Предпосылки к перфорации дна полости зуба - уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, отложение большого количества заместительного дентина. Применение высокоскоростных наконечников со стекловолоконной оптикой, специальных боров, предотвращающих повреждение дна, соблюдение принципов препарирования и знание топографии полости зуба снижает возможность перфорации и позволяет избежать ошибок при последующем зндодонтическом лечении пульпита.

Перфорация стенки корня может произойти в любой из трёх частей корневого канала. В случае изгиба в коронковой трети на его внутренней стороне удаляют больше дентина. Stripping - латеральная (продольная) перфорация в средней трети на внутренней поверхности корня, происходящая при попытках расширения изогнутых, по разным причинам плохо проходимых, тонких корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтическото расширительного инструмента направлению канала и, как правило, избыточная инструментальная обработка меньшей кривизны корневого канала.

Увлечение вращательными движениями ручных инструментов приводит к перерасширению апикальной трети корневого канала, в то время как его средняя часть остаётся практически неизменённой. Если не учитывать при инструментальной обработке кривизну корневого канала, то можно создать уступы в апикальной трети (Zipping), в дальнейшем переходящим в перфорацию и приводящим к фрагментированию верхушки.

При обнаружении перфорации её необходимо закрыть. Классические материалы - амальгама, стеклоиономерный цемент, в случае свежей перфорации - гидроокись кальция, хирургический метод.

[12], [13]