Пульсирующая боль в затылке

Пульсирующая боль в затылочной области - это неприятные ощущения «биения» или «ударов» в задней части головы, иногда с отдачей в шею, уши или верхнюю часть спины. Такой тип боли может быть как проявлением первичных головных болей, например мигрени или напряжённой головной боли, так и симптомом вторичных состояний, связанных с шейным отделом позвоночника, сосудами или воспалением нервов. Важно отличать безобидные причины от состояний, требующих срочной диагностики. [1]

Пульсация нередко усиливается при физической активности, наклонах, длительном сидении с наклонённой шеей или после ночного сна в неудобной позе. У части людей добавляются светобоязнь, тошнота, шум в ушах, онемение кожи головы. Комплекс сопутствующих признаков помогает сузить круг вероятных диагнозов и выбрать прицельное обследование. [2]

Для системной оценки используется международная классификация головных болей ICHD-3, которая описывает критерии диагностирования основных форм, включая мигрень, напряжённую головную боль, цервикогенную головную боль и невралгию затылочных нервов. Ориентация на единые критерии уменьшает риск пропустить опасные «красные флаги». [3]

Самодиагностика по ощущениям часто вводит в заблуждение: например, «прострелы» в затылке больше характерны для невралгии затылочного нерва, а постоянная тупая двусторонняя боль - для напряжённой головной боли, тогда как истинная мигрень чаще сопровождается светобоязнью и тошнотой. Точный тип определяет врач по совокупности симптомов и осмотра. [4]

Основные причины

1. Напряжённая головная боль

Это самая частая причина двусторонней, «обручевой» или давящей боли, которая может казаться пульсирующей при усилении. Провокаторами выступают стресс, длительная статическая нагрузка на мышцы шеи, недостаток сна. Боль обычно умеренная, не усиливается при обычной активности, иногда сочетается с болезненностью мышц шеи и затылка. [5]

Диагноз ставят клинически. Неврологический дефицит, рвота, лихорадка для этой формы нехарактерны и требуют поиска вторичных причин. При частых эпизодах важно исключить злоупотребление обезболивающими, чтобы не сформировалась лекарственно-индуцированная головная боль. [6]

Лечение включает корректировку режима, эргономику рабочего места, дозированную физическую активность, кратковременный приём нестероидных противовоспалительных средств. Опioиды не рекомендованы из-за низкой эффективности и риска зависимости. При хроническом течении обсуждается профилактическая терапия. [7]

Ведение дневника головной боли в течение не менее 8 недель помогает отследить частоту, интенсивность, триггеры и ответ на лекарства, что упрощает выбор стратегии. [8]

2. Мигрень

Мигрень может проявляться односторонней или двусторонней пульсирующей болью, усиливающейся при нагрузке, с тошнотой и чувствительностью к свету и звуку. У части пациентов очаг болевых ощущений локализуется в затылке. Диагноз ставят по клиническим критериям, описанным в рекомендациях, с обязательным исключением «красных флагов». [9]

Для купирования приступа применяют нестероидные противовоспалительные средства, триптаны, новые препараты из класса гепантов и дитанов. При частых приступах или выраженном нарушении качества жизни назначают профилактику: бета-блокаторы, антиконвульсанты, антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду, а также ботулинический токсин при хронической форме. [10]

Позиция профильных обществ за последние годы сместилась в пользу раннего назначения таргетной профилактики препаратами, действующими на путь кальцитонин-ген-родственного пептида, как безопасной и эффективной опции у отобранных пациентов. Это сокращает число дней с болью и повышает функциональность. [11]

В рефрактерных случаях рассматривают процедуры блокады большого затылочного нерва как диагностический и лечебный шаг, особенно при смешанной картине с затылочной болезненностью. Эффект может быть временным, но иногда заметно снижает интенсивность и частоту боли. [12]

3. Цервикогенная головная боль

Эта вторичная головная боль связана с патологией шейного отдела: дисфункция фасеточных суставов, миофасциальные триггеры, спондилоартроз, последствия травмы. Боль начинается в шее и иррадиирует в затылок, часто односторонняя, усиливается при движении шеи и длительной статике. [13]

ICHD-3 требует подтверждения связи симптомов с шейной патологией и демонстрации причинно-следственного характера, например воспроизводимость боли при провокации и уменьшение после диагностической блокады. Физикальная терапия, коррекция позы, укрепление глубоких сгибателей шеи и точечные инъекции могут уменьшить симптомы. [14]

Важно дифференцировать с невралгией затылочного нерва и мигренью, поскольку подходы различаются. При доминирующей мышечно-фасциальной компоненте помогают местные методы, при суставном источнике обсуждают медиальные ветвевые блокады и радиочастотную денервацию в специализированных центрах. [15]

Длительная неэффективность консервативной терапии, нарастающий неврологический дефицит, травма шеи в анамнезе - поводы для инструментальной визуализации и углублённой оценки. [16]

4. Невралгия затылочных нервов

Для невралгии характерны кратковременные, «стреляющие» или «электрические» боли в зоне большого, малого или третьего затылочного нерва, часто с локальной гиперчувствительностью и болезненными триггерными точками у выхода нервов. Критерии ICHD-3 включают уменьшение боли после местной анестетической блокады. [17]

Пульсирующий компонент возможен между приступами, но ведущим остаётся пароксизмальный характер. Осмотр выявляет болезненность по ходу нервов, позитивный симптом Тинеля. МРТ шейно-затылочного перехода может помочь исключить компримирующие причины. [18]

Лечение начинается с локальных анестетических блокад, иногда с добавлением кортикостероида. Обсуждаются ботулинический токсин и пульсирующая радиочастотная модуляция у рефрактерных пациентов, хотя база доказательств разнородна и требует индивидуального подбора. [19]

При стойком эффекте от диагностической блокады пациент может выигрывать от периодического повторения процедуры. Решение о частоте и комбинации методов принимает специалист по болевому синдрому. [20]

5. Опасные сосудистые и воспалительные причины

Вертебральная диссекция может начаться с изолированной затылочной боли и боли в шее, особенно после травмы или необычного движения. Присоединение неврологических симптомов, нарушение координации, двоение, слабость - поводы для немедленной визуализации сосудов. [21]

Гигантоклеточный артериит у людей старше 50 лет чаще даёт височную боль, но нередко вовлекает и затылочные артерии. Ключевые признаки: новая постоянная головная боль, болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота жевательных мышц, снижение зрения. В анализах часто повышены скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок, однако их нормальные значения не исключают диагноз. [22]

Современная диагностика гигантоклеточного артериита опирается на сочетание клиники, лабораторных маркеров и визуализации сосудов ультразвуком, компьютерной томографией с контрастированием, магнитно-резонансной ангиографией или позитронно-эмиссионной томографией, что помогает быстрее подтвердить диагноз и начать лечение стероидами. [23]

К редким, но опасным причинам затылочной боли относят субарахноидальное кровоизлияние, опухоли задней черепной ямки, инфекционные процессы. Их вероятность ниже, но они требуют исключения при наличии «красных флагов». [24]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Основанный на SNNOOP10 перечень «красных флагов» помогает выявлять вторичные, потенциально опасные головные боли. К настораживающим признакам относятся внезапный «громоподобный» дебют, неврологический дефицит, лихорадка, онкологический анамнез, возраст старше 50 лет с новой болью, травма, болезненность височных артерий, иммунодефицит, усиливающаяся динамика симптомов. Наличие любого из них - повод для неотложного обследования. [25]

Чувствительность отдельных «флагов» различна: по данным исследований в отделениях неотложной помощи наибольшую предсказательную ценность имеют новый неврологический дефицит, онкологический анамнез, возраст старше 50 лет и недавняя травма головы. Внезапный дебют и связь с нагрузкой также ассоциированы с серьёзной причиной, но требуют учёта контекста. [26]

Если затылочная боль появилась после манипуляций с шеей или травмы, особенно с сопровождающейся болью в шее и головокружением, следует исключить диссекцию позвоночной артерии визуализирующими методами. Раннее распознавание снижает риск инсульта. [27]

При подозрении на гигантоклеточный артериит терапию глюкокортикоидами начинают незамедлительно, не дожидаясь окончательного подтверждения, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения. Параллельно организуют верификацию с помощью визуализации или биопсии. [28]

Диагностика: шаги и прицельные исследования

Первичный этап - подробный анамнез и неврологический осмотр с оценкой локализации, характера, длительности, триггеров, связи с движениями шеи, сопутствующих симптомов и приёма лекарств. Дневник головной боли на протяжении не менее 8 недель повышает точность диагностики и контроля терапии. [29]

Инструментальные исследования показаны при наличии «красных флагов», а также при подозрении на сосудистую патологию, новообразование, инфекцию или цервикогенную природу боли с неврологическими симптомами. Выбор метода зависит от клинической гипотезы: магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография для задней черепной ямки и сосудов, компьютерная томография при острой нейроситуации, ультразвук височных и затылочных артерий при подозрении на васкулит. [30]

При подозрении на невралгию затылочного нерва диагностическая блокада местным анестетиком помогает подтвердить диагноз, а при цервикогенной головной боли - воспроизводимость симптомов при провокации и их уменьшение после целевых вмешательств. [31]

Всегда оценивают лекарственную нагрузку: при боли более 15 дней в месяц и частом приёме обезболивающих возможно формирование лекарственно-индуцированной головной боли, что требует тактики отмены и профилактики. [32]

Лечение: от купирования приступа к профилактике

Стартовая стратегия опирается на тип боли. При напряжённой головной боли и мигрени для купирования приступов используют нестероидные противовоспалительные средства, при мигрени добавляют триптаны, дитаны и гепанты. Выбор формы учитывает тошноту и скорость начала действия. Опioиды не рекомендуются. [33]

Профилактика показана при частых или тяжёлых эпизодах. У современных пациентов значимую роль заняли моноклональные антитела к пути кальцитонин-ген-родственного пептида как эффективные и безопасные средства, которые могут рассматриваться на ранних этапах у отобранных пациентов. Для хронической мигрени доказана эффективность ботулинического токсина. [34]

При выраженной затылочной болезненности и подозрении на вклад периферических ноцицепторов рассматривают блокаду большого затылочного нерва. Рандомизированные данные и обзоры показывают снижение интенсивности и частоты боли в ближайшие недели у части пациентов, хотя эффект индивидуален и чаще временный. Решение принимается совместно со специалистом по боли. [35]

Нефармакологические меры обязательны: коррекция сна и стресса, аэробная активность, упражнения для шеи, эргономика, снижение времени с наклонённой головой, ограничение обезболивающих до 2 дней в неделю, обучение стратегиям самопомощи. При выявлении лекарственно-индуцированной головной боли - поэтапная отмена и запуск профилактики. [36]

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пульсирующей боли в затылке

Основано на ICHD-3, NICE и обзорах по «красным флагам». [37]

Таблица 2. «Красные флаги» при затылочной боли и первые шаги

Обобщено по SNNOOP10 и современным обзорам. [38]

Таблица 3. Инструментальная диагностика по клинической гипотезе

Сформировано на основе актуальных руководств и обзоров. [39]

Профилактика и образ жизни

Регулярный сон 7-9 часов, планирование перерывов с разминкой шеи каждые 45-60 минут, умеренная аэробная нагрузка не менее 150 минут в неделю, ограничение обезболивающих до 2 дней в неделю - базовые элементы профилактики. Доказано, что структурированное ведение дневника облегчает контроль над триггерами. [40]

Коррекция рабочей позы: экран на уровне глаз, поддержка поясницы, клавиатура близко, телефон без длительного наклона головы. Упражнения на укрепление глубоких сгибателей шеи и растяжку трапециевидной мышцы снижают мышечное напряжение и частоту связанных болей. [41]

Стресс-менеджмент, когнитивно-поведенческие техники, дыхательные практики и релаксация дополняют медикаментозные подходы и уменьшают потребность в обезболивающих. Это особенно актуально при смешанных формах боли. [42]

При частых приступах обсуждайте с врачом раннюю профилактику, чтобы предотвратить эскалацию и лекарственно-индуцированную головную боль. Чёткий план лечения и контроль триггеров обычно дают заметное снижение числа «плохих» дней уже в первые месяцы. [43]

Когда обращаться к врачу немедленно

Немедленно - при внезапной самой сильной в жизни боли, новом неврологическом дефиците, двоении, онемении лица или конечностей, нарушении речи, лихорадке с ригидностью затылочных мышц, после травмы шеи, при новой постоянной боли у людей старше 50 лет, а также при снижении зрения или болезненности кожи головы. [44]

Также - если боль участилась до 15 дней в месяц, если требуется приём обезболивающих чаще 2 дней в неделю, если появились побочные эффекты лекарств или боль существенно мешает работе и сну. Это признаки необходимости пересмотра тактики и подключения профилактики. [45]

Короткий план действий для пациента

1. Отметьте в дневнике 8 недель: частоту, интенсивность, триггеры, лекарства. [46]
2. Проверьте «красные флаги». При наличии - срочно к врачу. [47]
3. Обсудите с врачом тип головной боли и персональный план лечения, включая при необходимости профилактику современными средствами. [48]
4. Внедрите изменения образа жизни и эргономики рабочего места, делайте разминки для шеи. [49]