Рак гортани - Лечение

Цели лечения рака гортани

Особенность планирования лечения рака гортани состоит в том, что необходимо не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции гортани. На ранних стадиях заболевания полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, органосохраняющих операций или сочетания этих методов.

Не следует догматически подходить к выполнению первоначального плана лечения. В процессе лучевой терапии выявляют одну из наиболее существенных характеристик опухоли - радиочувствительность. В зависимости от её выраженности производят коррекцию первоначального плана лечения.

Планирование лечения необходимо проводить на консилиумах хирургов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов. При необходимости для участия в консилиуме приглашают эндоскопистов, рентгенологов и патоморфологов. Для обсуждения плана лечения необходимо располагать информацией о локализации опухоли в гортани, её границах, распространении на соседние отделы, преднадгортанниковое и околоскладочное пространство, форме роста, особенностях гистологического строения и морфологической дифференцировке. В процессе лечения к этим критериям добавляют информацию о радиочувствительности опухоли, оценивая степень уменьшения новообразования в процессе лучевой терапии. При биопсии после предоперационной лучевой терапии или микроскопического исследования после хирургического вмешательства правильность оценки этого критерия может быть проконтролирована при определении степени лучевого патоморфоза опухоли.

Немедикаментозное лечение рака гортани

Рак среднего отдела гортани Т1-Т2 обладает высокой радиочувствительностью, поэтому лечение начинают с лучевой терапии. Лучевое лечение в предоперационном периоде (доза облучения 35-40 Гр) не ухудшает заживление тканей, если после него выполняют операцию. В тех случаях, когда степень уменьшения опухоли больше 50% её первоначального объема, а остаток небольшой, через 2 нед продолжают лучевую терапию до достижения терапевтической дозы (60-65 Гр). С помощью морфологических исследований было показано, что через 3-4 нед после предоперационной дозы лучевой терапии опухоль начинает восстанавливаться за счёт радиорезистентных клеток: тем самым нивелируется предоперационный эффект лучевой терапии. В связи с этим интервал между этапами лечения не должен превышать 2 нед.

Следует отметить, что хирургическое вмешательство, выполняемое после полной дозы лучевой терапии, чревато опасностью развития послеоперационных осложнений, приводящих к образованию свищей, аррозий магистральных сосудов, существенно пролонгирующих послеоперационный период и затрудняющих его ведение.

При лечении рака голосовых складок Т1-Т2 лучевую терапию проводят с двух встречных полей под углом 90°: высота поля составляет 8 см, ширина - 6 см. При наличии регионарных метастазов можно рекомендовать поля, направленные сзади наперёд под углом 110°.

Вместо методик классического фракционирования дозы (по 2 Гр 5 раз в неделю)

В настоящее время применяют более эффективную методику дробления дозы на 3,3 Гр (по 1,65 Гр с каждого поля) 3 раза а неделю. Используя эту методику, можно за 10 лечебных сеансов в течение 22 дней поднести к опухоли дозу 33 Гр, эквивалентную по эффективности 40 Гp. При продолжении лучевой терапии по радикальной программе на 2-м этапе подводят к опухоли еще 25Гр. При этом используют классическое фракционирование дозы по 2 Гр 5 раз в неделю как более щадящее. Это позволяет избежать повреждении хрящей и развития хондроперихондрита.

Помимо лучевой терапии, проводимой в обычных условиях (в воздухе), разработан метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации. Преимуществами этого метода при предоперационном облучении считают усиление лучевого повреждения опухоли, уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей, включенных в объём облучения, снижение частоты лучевых эпителиитов.

Использование гипербарической оксигенации позволило снизить при предоперационном облучении суммарную очаговую дозу до 23,1 Гр (7 сеансов по 3,3 Гр}, что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании в тех случаях, когда изначально планируют комбинированное лечение с выполнением резекции гортани. Морфологическое изучение лучевого патоморфоза показало, что III степень патоморфоза у этих больных была в 2 раза выше, чем после подведения 33 Гр в воздухе. Подобные наблюдения послужили основанием для расширения показаний к самостоятельной лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации по радикальной программе.

При раке вестибулярного отдела гортани Т1-Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии. Верхнюю границу поля облучения поднимают выше горизонтальной ветви нижней челюсти на 1,5-2 см. Методика фракционирования дозы и уровень суммарных очаговых доз при предоперационной лучевой терапии и облучении по радикальной программе для всех отделов гортани идентичны. Если после лучевой терапии в предоперационной дозе (40 Гр) опухоль уменьшается незначително (менее чем на 50%), то выполняют горизонтальную резекцию гортани.

Лечение рака вестибулярного отдела гортани ТЗ-Т4 начинают с химиотерапии. После 2 курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе.

Окончательную тактику лечения определяют после подведения к опухоли дозы облучения 40 Гр. Больному выполняют резекцию гортани, если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, и ларингэктомию при больших размерах опухоли, локализующиеся в области передней комиссуры, подкомиссуральной области, гортанного желудочка, черпаловидного хряща обычно радиорезистентны. Обнаружение поражения этих отделов гортани считают веским аргументом и пользу операции.

При раке подголосового отдела гортани ТТ-Т2 лечение также начинают с лучевой терапии. Её результаты оценивают после предоперационной дозы облучения 40 Гр. При уменьшении опухоли менее чем на 50% выполняют хирургическое вмешательство.

Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения при пред- или послеоперационной лучевой терапии по поводу рака гортани.

Наличие трахеостомы не является препятствием к проведению лучевой терапии: её включают в поле облучения.

Медикаментозное лечение рака гортани

Химиотерапию проводят больным распространённым раком надголосового отдела гортани (поражение корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи). При раке подголосового и голосового отделов гортани химиотерапия малоэффективна.

Неоадъювантная химиотерапии состоит из 2 идентичных курсов с перерывами в 1 день между ними. Каждый блок включает:

• 1-й день. Циспластин в дозе 75 мг/м² на фоне гипергидратации и форсированного диуреза.
• на 2-5-е сутки фторурацил в дозе 750 мг/м².

Хирургическое лечение рака гортани

При выявлении радиорезистентности рака среднего отдела Т1-Т2 на 2-м этапе лечения после предоперационной лучевой терапии в дозе 40 Гр (в воздухе) выполняют органосохраняющую операцию. При раке голосового отдела гортани, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ, выполняют боковую резекцию гортани. Если опухоль распространяется на переднюю комиссуру, производят переднебоковую резекцию . Следует отметить, что хирургический метод (резекция гортани) в качестве самостоятельного даёт сопоставимые результаты. Однако в этом случае исключена возможность излечения больного без операции с помощью лучевой терапии, при которой можно сохранить хорошее качество голоса.

При раке среднего отдела гортани ТЗ-Т4 на 1-м этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном-ларингэктомию. В последние годы разработаны методики органосохраняющих операций операций при раке ТЗ, однако их выполняют по строгим показаниям. Излечение рака ТЗ с помощью лучевой терапии возможно только у 5-20% больных.

Разработана методика резекции гортани при ТЗ с эндопротезированием.

Показания к операции:

• поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении черпаловидных хрящей;
• поражение трёх отделов гортани с одной стороны с инфильтрацией подголосового отдела, требующее резекции перстневидного хряща.

Во избежание рубцового сужения гортани её просвет формируют на трубчатом протезе, изготовленном на основе винилпирролидона и акрилатон, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона. Через 3-4 нед после фор мирования каркаса просвета резецированной гортани протез удаляют через рот.

При раковой опухоли подголосового отдела гортани ТЗ-Т4 предоперационную лучевую терапию не проводят, т.к. у больных выражен стеноз просвета гортани до начала лечения или велика опасность его развития в процессе лучевой терапии Лечение начинают с ларингэктомии с 5-6 кольцами трахеи. Лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде.

Основным методом лечения рецидивов рака гортани считают хирургического вмешательство. В зависимости от степени распространения опухоли, формы роста, морфологической дифференцировки планируют объём операции (от резекции до ларингэктомии).

Превентивные операции (при отсутствии пальпируемых и определяемых при УЗИ метастазов) выполняют при глубоком эндофитном росте опухоли с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на гортаноглотку, щитовидную железу и трахею.

При наличии регионарных метастазов выполняют фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи. При прорастании опухоли во внутреннюю ярёмную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайля). При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности их удаления.