Рентген матки и яичников

Под «рентгеном матки» в современной практике почти всегда подразумевают гистеросальпингографию - рентгенологическое исследование полости матки и проходимости маточных труб с использованием йодсодержащего контраста под рентгеноскопическим контролем. Обычная обзорная рентгенография органов таза без контраста для оценки матки и яичников не применяется, поскольку не даёт клинически значимой информации; её полностью вытеснили ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и контрастные методики оценки полости и труб. [1]

Гистеросальпингография остаётся востребованной в репродуктивной медицине: она проверяет проходимость труб, выявляет внутриполостные дефекты заполнения и косвенные признаки внутриматочных синехий. Одновременно существуют неинвазивные и малоинвазивные альтернативы, в том числе ультразвуковые методики с контрастом на основе физиологического раствора или пены, которые во многих сценариях сопоставимы по диагностической ценности. Выбор метода зависит от клинического вопроса, доступности, противопоказаний к йоду и предпочтений пациента. [2]

Таблица 1. Методы визуализации полости матки и маточных труб: где чей «сильный» профиль

Когда исследование показано

Основные показания включают первичную и вторичную инфертильность, подозрение на трубный фактор, рецидивирующую потерю беременности, подготовку к вспомогательным репродуктивным технологиям, а также уточнение внутриполостной патологии по данным ультразвукового исследования. В этих ситуациях гистеросальпингография даёт важную информацию о проходимости труб и конфигурации полости матки. [4]

Для первичной оценки маточных труб в ряде центров в качестве первой линии применяют ультразвуковую гистеросальпинго-пену, поскольку метод не связан с ионизирующим излучением и хорошо переносится. Современные обзоры 2024-2025 годов показывают сопоставимую диагностическую эффективность и благоприятный профиль переносимости по сравнению с гистеросальпингографией. [5]

При подозрении на сложные пороки развития матки предпочтение отдают магнитно-резонансной томографии таза и трёхмерному ультразвуковому исследованию, которые лучше отображают миометрий и взаимоотношения анатомических структур. Гистеросальпингография в таких случаях даёт неполные данные и дополняет, а не заменяет методики без излучения. [6]

При острых воспалительных процессах органов малого таза, при подозрении на беременность или при тяжёлой реакции на йодсодержащий контраст гистеросальпингографию откладывают или заменяют альтернативной методикой. В плановых маршрутах пациенток это фиксируют заранее на этапе консультации и подготовки. [7]

Таблица 2. Типичные сценарии и оптимальный метод первой линии

Противопоказания, сроки и подготовка

Абсолютные противопоказания гистеросальпингографии - беременность, активная инфекция органов малого таза и выраженная немедленная реакция на йодсодержащий контраст в анамнезе. Относительными противопоказаниями считаются обильные кровянистые выделения, недавно перенесённые операции на матке и шейке, а также выраженная боль, не позволяющая выполнить процедуру. Решение принимают индивидуально. [9]

Оптимальные сроки - ранняя фолликулярная фаза цикла, обычно с 6-го по 12-й день, что минимизирует риск исследования на фоне наступившей беременности и улучшает визуализацию полости. В некоторых источниках допускается более широкий интервал первой половины цикла, при условии надёжного исключения беременности. [10]

Подготовка включает сбор аллергоанамнеза, оценку факторов риска воспалительных осложнений, обсуждение обезболивания и информированного согласия. По показаниям выполняют тест на беременность и, при наличии факторов риска, тестирование на инфекции, передающиеся половым путём. Пациентке объясняют этапы, возможные ощущения и правила поведения после процедуры. [11]

Назначение профилактических антибиотиков показано не всем. Наиболее часто рекомендуют доксициклин при выявленном гидросальпинксе на ультразвуковом исследовании, при подозрении на непроходимость дистальных отделов труб или при иных факторах риска воспалительных осложнений; широко применяется схема 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней, начиная в день процедуры. Тактика согласуется с локальными протоколами. [12]

Таблица 3. Чек-лист подготовки к гистеросальпингографии

Как выполняют гистеросальпингографию

Процедура проводится в условиях рентгенологического кабинета. После обработки шейки матки мягкий катетер вводят в полость матки, затем медленно подают йодсодержащий водорастворимый контраст. Под рентгеноскопией получают серию изображений: наполнение полости, прохождение контраста по трубам и его поступление в брюшную полость. При необходимости выполняют дополнительные проекции и снимки поздней фазы. [14]

Корректная техника важна для уменьшения ложноположительных «спазмов» в проксимальных отделах труб и для предотвращения избыточного давления. Оператор оценивает силу инъекции, контролирует болевые ощущения и следит за признаками попадания контраста в сосуды. При спорной картине учитывают клинику и результаты других методов. [15]

В последние годы вырос интерес к ультразвуковым альтернативам: соногистерография с физиологическим раствором для полости и гистеросальпинго-пена для оценки проходимости труб. Они выполняются в амбулаторных условиях, не требуют ионизирующего излучения и хорошо переносятся, что делает их удобными для первичной оценки у многих пациенток. [16]

При противопоказаниях к йоду или при сложной анатомии матки и труб для уточнения диагноза могут применяться дополнительная магнитно-резонансная томография таза и расширенная ультразвуковая оценка. Эти методики помогают валидировать спорные находки и планировать последующие вмешательства. [17]

Таблица 4. Ключевые элементы протокола гистеросальпингографии

Радиационная нагрузка и безопасность контраста

Эффективная доза при гистеросальпингографии обычно находится в диапазоне примерно 1,2-3,1 мЗв и зависит от техники, длительности рентгеноскопии и числа серий. Публикации последних лет подтверждают существенную вариабельность между центрами и подчёркивают важность оптимизации протоколов. [19]

Стратегии снижения дозы включают коллимацию поля, ограничение длительности рентгеноскопии, тщательное планирование проекций и избегание лишних повторов. Эти меры позволяют удерживать экспозицию на низком уровне при сохранении диагностического качества. [20]

При использовании йодсодержащего контраста оценивают индивидуальные риски аллергоподобных реакций и контраст-ассоциированного повреждения почек. Актуальные руководства по контрастным средствам описывают показания для премедикации, подход к пациенткам с реакциями в прошлом и современные взгляды на риск нефротоксичности, который у большинства людей невелик при адекватной профилактике и экономии контраста. [21]

Рутинное «гонодное» экранирование в современной лучевой диагностике не считается эффективной мерой защиты; прицельная оптимизация протокола, точная коллимация и снижение экспозиции работают лучше. Это отражено в обновлённых позициях профильных обществ по безопасности контрастов и радиации. [22]

Таблица 5. Ориентиры по дозам и способам их снижения

Возможные находки, ограничения и типичные ошибки интерпретации

Гистеросальпингография выявляет дефекты заполнения полости матки, деформации контуров, характер распространения контраста по трубам и перитонеальный пассаж. Однако метод плохо отображает миометрий, эндометриоз и патологии яичников, поэтому для этих задач используют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. [24]

Ложные окклюзии проксимальных отделов труб часто связаны со спазмом. Повторная мягкая инъекция и изменение техники часто устраняют этот эффект. При сомнительной картине учитывают результаты ультразвуковых методик и клинику, чтобы избежать ненужных вмешательств. [25]

При выраженных внутриполостных синехиях и дефектах, требующих лечения, решающее значение имеет гистероскопия, так как она сочетает диагностику и терапию. Гистеросальпингография в таких ситуациях даёт ориентиры, но не заменяет эндоскопическую коррекцию. [26]

Учитывая ограниченную информативность обычной рентгенографии без контраста для яичников, патология придатков оценивается ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией; рентген с контрастом не применяется для диагностики болезней яичников. [27]

Таблица 6. Находки при гистеросальпингографии и что делать дальше

Осложнения и как их предупреждают

Чаще всего отмечаются кратковременная боль и ваговагальные реакции. Реже встречаются инфекции органов малого таза, особенно у пациенток с факторами риска и дистальной непроходимостью труб. В этих группах профилактические антибиотики снижают вероятность осложнений. [29]

Аллергоподобные реакции на йодсодержащий контраст редки, но требуют готовности к немедленной терапии. Современные руководства подробно описывают оценку риска и схемы премедикации для пациенток со значимыми реакциями в прошлом. Контраст-ассоциированное повреждение почек при внутриматочном применении крайне маловероятно из-за небольших доз, но общие принципы оценки риска сохраняются. [30]

Интравсазальное попадание контраста и эмболические события описаны крайне редко; профилактика - мягкая инъекция и прекращение подачи при появлении признаков нежелательного пути распространения. Выбор водорастворимого контраста является стандартом. [31]

Так называемый «тубальный флеш-аут» после исследования может временно повышать вероятность наступления беременности, однако этот эффект не является универсальной целью процедуры и не должен определять выбор методики без учёта индивидуальных рисков. Решение принимает мультидисциплинарная команда. [32]

Таблица 7. Риски и профилактика

Альтернативы гистеросальпингографии: что выбрать и когда

Ультразвуковая гистеросальпинго-пена использует пенистый контраст на основе гидроксиэтилцеллюлозы и глицерина; метод даёт устойчивую эхогенность, хорошо переносится и подходит для амбулаторной практики. Систематические обзоры и работы 2024-2025 годов демонстрируют сопоставимые результаты по оценке проходимости труб и благоприятный профиль безопасности. [34]

Соногистерография с физраствором - лучший способ уточнить внутриполостные причины кровомазания и бесплодия, поскольку визуализирует малые полипы и синехии, недоступные для стандартного двумерного ультразвукового исследования. После верификации показано планирование гистероскопической коррекции. [35]

Магнитно-резонансная томография таза - эталон для оценки аденомиоза, глубокого эндометриоза и сложных аномалий развития матки; для проходимости труб она не используется рутинно, за исключением исследовательских протоколов. Этот метод закрывает пробелы, где рентген и ультразвук малоинформативны. [36]

Выбор методики должен учитывать клиническую задачу, переносимость, риск-профиль и доступность. Общий тренд - начинать с методов без ионизирующего излучения и без йодсодержащего контраста, а гистеросальпингографию использовать по обоснованным показаниям. [37]

Таблица 8. Кому какая альтернатива подходит лучше

Короткие выводы

1. Обычная обзорная рентгенография без контраста для оценки матки и яичников устарела; стандартом контрастного рентгенологического исследования остаётся гистеросальпингография, а методами первой линии часто выступают ультразвуковые альтернативы. [39]
2. Абсолютные противопоказания гистеросальпингографии - беременность, активная инфекция органов малого таза и тяжёлая реакция на йод в анамнезе; оптимальные сроки - ранняя фолликулярная фаза. [40]
3. Типичная эффективная доза гистеросальпингографии находится в диапазоне примерно 1,2-3,1 мЗв; дозу снижают за счёт коллимации, экономии рентгеноскопии и рационального числа серий. [41]
4. Ультразвуковая гистеросальпинго-пена демонстрирует сопоставимую диагностическую эффективность и хорошую переносимость, что делает её логичной альтернативой у многих пациенток. [42]
5. Антибиотикопрофилактика назначается адресно, прежде всего при факторах риска воспалительных осложнений, например при гидросальпинксе или ожидаемой непроходимости дистальных отделов труб. [43]