Диагностика беременности и ее нарушения

Значение лучевых методов в диагностике беременности и ее нарушений очень велико. Достаточно перечислить основные задачи лучевых исследований.

Это, во-первых, подтверждение факта беременности, установление местоположения плода (в матке или брюшной полости), определение числа плодов, выяснение возраста и пола плода и правильности его развития, распознавание аномалий плода и его гибели. Во-вторых, оценка положения, величины и состояния плаценты и амниона. В-третьих, измерение таза и оценка состояния родовых путей (в частности, исключение препятствий к родовому акту, например деформаций таза, кист яичников и др.). В-четвертых, определение гормонального статуса беременной.

Морфологические и функциональные изменения организма при беременности чутко улавливаются лучевыми методами. При физиологическом течении беременности уже в ранний период на термограммах определяются зоны гипертермии в области молочных желез, передней брюшной стенки (особенно над лобком), шеи. Еще чувствительнее радиоиммунные тесты, отражающие гормональную перестройку организма. Однако ведущую роль в лучевой диагностике приобрели ультразвуковые методы. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений осуществляют скрининг-программы обследования всех беременных. На основании совокупности клинических, ультразвуковых и радиоиммунологических данных делают заключение о характере течения беременности и необходимости проведения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий.

Сонография - один из самых точных методов установления факта беременности. Уже на 5-6-й неделе беременности на сонограммах появляется изображение плодного яйца. Оно расположено в матке асимметрично и имеет вид полости с эхонегативным центром и эхогенным ободком.

При нормальной беременности в отличие от эктопической контур плодного мешка состоит как бы из двух вписанных друг в друга колец. На 6-й неделе плодное яйцо занимает 1/3 объема полости матки, на 8-9-и - почти половину ее. Появляется неравномерность толщины ворсинчатой оболочки, обусловленная формированием плаценты. Детали изображения лучше всего различаются при трансвагинальной сонографии. С 8-9-й недели начинает визуализироваться желточный мешок как сферическое образование диаметром 5-6 мм. Изображение эмбриона удается получить на 7-8-й неделе, и это является признаком нормального течения беременности. Эмбрион располагается вблизи стенки амниона, имеет величину 9-10 мм. В этот период уже удается исследовать деятельность его сердца.

По мере дальнейшего развития эмбриона вырисовываются все его основные структуры. На 9-10-й неделе начинают выявляться головка и тело, на 10-11-й - конечности и пуповина. На 12-й неделе улавливается ультразвуковой сигнал от срединных структур головного мозга (М-эхо). М-эхо служит ориентиром в диагностике ряда патологических изменений головного мозга плода. Плацента достаточно четко различима на 8-10-й неделе; на 12-й неделе она имеет вид однородной эхогенной массы.

С помощью ультразвукового исследования в режиме энергетического допплера деятельность сердца и желудка изучают с 10-й недели беременности. Примерно в это же время регистрируются медленные шевеления плода. Позднее появляются быстрые толчкообразные перемещения, которые сопровождаются движениями конечностей. Попутно заметим, что на рентгенограммах части скелета плода видны не ранее 13-14-й недели.

Срок беременности определяют путем ультразвукового измерения матки, плодного яйца и эмбриона. Матка начинает увеличиваться на 7-10 мм в неделю с 7-й недели беременности. Руководствуясь результатами ультразвуковой биометрии, по специальным таблицам можно установить срок беременности в I триместре с точностью до 1 нед. Надежные данные для этого могут быть получены при измерении плодного яйца. Его еженедельное увеличение составляет 5 - 8 мм. Точность вычисления срока беременности по плодному яйцу ±4-7 дней. Важным показателем являются также результаты фетометрии - измерения плода, особенно в период между 10-й и 26-й неделями. Существуют таблицы с указанием различных параметров плода в разные периоды беременности.

Имеются также таблицы, в которых суммированы размеры плода в рентгеновском изображении, равно как и сроки появления точек окостенения в различных костях, видимых на рентгенограммах. Однако проведение рентгенографии допустимо лишь по особым показаниям и абсолютно запрещено в течение I триместра беременности, когда зародыш особенно чувствителен к воздействию ионизирующего излучения.

В сроки от 24-й до 34-й недели можно установить пол плода. На сонограммах, произведенных в этот период, видны изображения мошонки и полового члена у мальчиков. В более поздние сроки выявить эти органы труднее из-за больших размеров плода и уменьшения объема околоплодных вод.

Для акушера важно знать местоположение и состояние плаценты. Плацента видна на сонограммах в начале II триместра беременности как плоское эхопозитивное образование зернистой структуры. Его граница, обращенная в околоплодные воды, четкая, тогда как основание, обращенное к стенке матки, очерчено нерезко. В III триместре становятся видимыми отдельные дольки плаценты. Максимальная толщина плаценты - 35-40 мм - достигается к 35-й неделе беременности. Затем плацента несколько истончается и уплощается. Уплощение в более ранние сроки является неблагоприятным признаком. Оно наблюдается при многоводии, гипотрофии плода, гемолитической болезни плода, некоторых его аномалиях. Во всех этих случаях параллельно истончению плаценты снижается концентрация плацентарного лактогена и прогестерона в крови.

Большое практическое значение имеет определение взаимоотношения между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки. В норме это расстояние не должно быть меньше 7 см. В противном случае говорят о низком расположении или частичном предлежании плаценты. У таких женщин нередко возникают кровотечения. В связи с этим в случае стабильного положения плаценты вблизи шейки матки беременную включают в группу высокого риска и за 2 нед до предполагаемых родов госпитализируют для врачебного наблюдения. Особую опасность в отношении маточных кровотечений представляет полное предлежание плаценты, когда последняя перекрывает зев шейки матки.

Ультразвуковым признаком угрожающего выкидыша является периодически возникающее локальное утолщение мышечной стенки матки, которое деформирует плодное яйцо. Симптомом начинающегося выкидыша служит отслойка плодного яйца от стенки матки. Это хорошо видно на сонограмме, так как возникает эхонегативная полоска, обусловленная излившейся кровью. Подтверждением начинающегося выкидыша является снижение концентрации в крови плацентарного лактогена, эстриола и прогестерона.

Одно из наиболее тяжелых осложнений беременности - внутриутробная гибель плода. При радиоиммунологическом исследовании обнаруживают низкую концентрацию плацентарного лактогена и прогестерона.

Ультразвуковое исследование помогает в диагностике внематочной (эктопической) беременности. Достоверным признаком ее служит обнаружение находящегося вне матки плодного яйца и эмбриона при «пустой», т.е. не содержащей этих образований, матке. Если у женщины нет обильных кровянистых выделений, то можно ввести в канал шейки матки 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При внематочной беременности на сонограммах четко вырисовывается эхонегативность полости матки и труб. Рентгенографическим признаком эктопической беременности также является локализация плода вне матки.

Для акушеров немалое значение имеет знание радиоиммунологических показателей нормальной и нарушенной беременности. В период беременности в организме женщины формируется своеобразная эндокринная система фетоплацентарного комплекса, которая корректирует сложные взаимоотношения матери и плода. Основными продуктами деятельности фетоплацентарной системы являются стероидные галактотропные и соматотропные гормоны.

Наибольшее значение для оценки функции плаценты и состояния Плода имеет определение уровня плацентарноголактогена (ПЛ), альфа-фетопротеина (АФП), прогестерона и эстриола.

Благоприятному течению родового акта могут препятствовать неправильное положение плода, несоответствие размеров плода размерам таза, различные аномалии и заболевания родовых путей женщины. Своевременную диагностику этих состояний осуществляют посредством ультразвукового сканирования и магнитно-резонансной томографии. Возможности сонографии рассмотрены выше. Здесь же отметим, что применение магнитно-резонансного исследования открывает широкие перспективы перед акушерской клиникой, поскольку при анализе магнитно-резонансных томограмм можно получить всестороннюю информацию о матке, яичниках, состоянии плода, плаценты, мягких тканей родового канала без облучения матери и плода. В отсутствие современных технических средств размеры таза и положение плода можно определить с помощью рентгенологического метода, в том числе рентгеновской пельвиометрии - измерения размеров таза и головки плода по рентгенограммам. Для этой цели разработаны разнообразные рентгенологические методы измерения. Подчеркнем, что направление беременной на рентгенографию должно быть обосновано и зафиксировано в поликлинической карте или истории родов. В практику постепенно входят интервенционные лучевые методы исследования и коррекции состояния плода - формируется фетальная лучевая хирургия. Под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, забор крови плода (для диагностики гемофилии, талассемии и других поражений), биопсию кожи плода, лечение обструкции его мочевого тракта и т.д.

[1], [2], [3],