УЗИ признаки нормальной матки

Эхографическая характеристика нормального анатомического строения матки

УЗИ начинают с изучения расположения матки, имеющего большое значение при проведении инвазивных процедур.

Положение матки. При трансабдоминальном УЗИ продольное сканирование позволяет диагностировать смещение матки по сагиттальной оси на основании угла наклона между телом и шейкой матки: при гиперантефлексии угол уменьшается, при ретрофлексии величина этого угла по отношению к мочевому пузырю превышает 180°. Исследование в поперечном сечении позволяет выявить отклонение матки влево или вправо.

При трансвагинальном ультразвуковом сканировании определение топографии матки представляет определённые трудности, что связано с уменьшением площади проекции ультразвуковых волн. Вследствие этого в зависимости от позиции матки в полости малого таза последовательно обследуют различные её отделы; обнаружение дна матки свидетельствует о ретрофлексии матки, шейки матки - об антефлексии.

В переднезаднем сечении при транвагинальном УЗИ определяют состояние шейки матки: направление оси цервикального канала, состояние эндоцервикса и внутреннего зева.

Цервикальный канал очень легко визуализируется и определяется как продолжение эндометрия. Эндоцервикс представлен на эхограмме линейным эхо с высоким уровнем поглощения звука. Ультразвуковая картина зависит от количества и качества цервикальной слизи и варьирует в зависимости от фазы менструального цикла: от тонкой эхогенной структуры до очень выраженной гипоэхогенной полости, особенно в преовуляторном периоде.

В ряде случаев на некотором расстоянии от эндоцервикса, ближе к наружному зеву располагаются кистозные тонкостенные округлые полости, достигающие 20-30 мм в диаметре (Ovulae Nabothi). В непосредственной близости вдоль цервикального канала возможно выявление жидкостных структур различных размеров, по мнению большинства исследователей, представляющих собой эндоцервикальные железы, расширенные вследствие обструкции.

В норме размеры и форма матки широко варьируют в зависимости от паритета и состояния репродуктивной системы. К детородному периоду матка на эхограмме представляет образование грушевидной формы, длина её достигает 6 см, переднезадний размер - 4 см.

У рожавших женщин все размеры матки увеличены на 0,7-1,2 см. В постменопаузе наблюдается уменьшение размеров матки.

Оценка состояния миометрия. В миометрии выделяют 3 зоны.

Внутренняя (гипоэхогенная) зона представляет собой наиболее васкуляризи-рованную часть миометрия, окружающую эхогенный эндометрий. Средняя (эхогенная) зона отделена от наружного слоя миометрия кровеносными сосудами.

Важный показатель - так называемое срединное маточное эхо (М-эхо), представляющее отражение ультразвуковых волн от эндометрия и стенок полости матки. Оценивают его форму, контуры, внутреннее строение и переднезадний размер - параметр, представляющий наибольшую диагностическую ценность при патологических состояниях эндометрия. При интерпретации этого критерия следует учитывать возраст пациентки, фазу менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, при наличии маточного кровотечения - его продолжительность, индивидуальные особенности.

Выделяют 4 степени, соответствующие ультразвуковой картине, характеризующей физиологические процессы в эндометрии:

• Степень 0. Срединная структура матки выявляется как линейное эхо с высокой акустической плотностью; определяется в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла и свидетельствует о невысоком содержании эстрогенов в организме.
• Степень 1. Линейное М-эхо окружено эхопозитивным ободком, обусловленным отёком стромы слизистой оболочки полости матки; определяется в позднюю фолликулиновую фазу: под воздействием эстрогенов происходит резкое увеличение размеров трубчатых желёз с утолщением эндометрия.
• Степень 2 характеризуется увеличением эхогенности дистальной зоны М-эхо (непосредственно прилегающей к эндометрию). Обычно такой тип эхограммы бывает в преовуляторном периоде и отражает завершение созревания доминантного фолликула, совпадая с увеличением содержания прогестерона.
• Степень 3. Срединное М-эхо определяется в виде однородной выраженной гиперэхогенной структуры и соответствует секреторной фазе овариально-менструального цикла; ультразвуковая картина объясняется повышенной концентрацией гликогена в железах эндометрия, обусловленной воздействием прогестерона

Более простая интерпретация эхограмм в соответствии с фазами менструального цикла предложена Timor-Trisch и Rottem (1991). Во время менструации эндометрий представлен тонкой прерывистой эхогенной линией, в полости матки визуализируются плотные гипоэхогенные структуры (сгустки крови). В пролиферативной фазе менструального цикла толщина эндометрия, изоэхогенного по отношению к миометрию, составляет 4-8 мм. В периовуляторном периоде эндометрий может быть представлен трёхлинейным эхо. В секреторной фазе менструального цикла толщина эхогенного эндометрия составляет от 8 до 14 мм.

После менопаузы эндометрий обычно тонкий (менее 10 мм в переднезаднем сечении). Атрофичный эндометрий характеризуется на эхограмме толщиной менее 5 мм. В постменопаузе М-эхо можно визуализировать при трансабдоминальном исследовании в 27-30% наблюдений, при трансвагинальном - в 97-100%. Иногда в полости матки может определяться незначительное количество жидкости (2-3 мл).

Основные сосуды малого таза, доступные визуализации при помощи трансвагинального УЗИ и используемые в диагностике патологии матки, - маточные артерии и вены, а также сосуды эндометрия. Маточные сосуды обычно легко визуализируются на уровне внутреннего зева, ближе к латеральным стенкам матки. Допплерометрические исследования кровотока в этих сосудах позволяют оценить перфузию матки.

В многочисленных исследованиях было показано изменение кривых скоростей кровотока в маточной артерии в зависимости от менструального цикла: выраженное снижение пульсационного индекса и индекса резистентности в лютеиновую фазу. Единого мнения относительно изменений показателей кровотока в маточной артерии в периовуляторном периоде до настоящего времени нет. Однако для правильной интерпретации данных исследования кровотока заслуживает внимания циркадный ритм пульсационного индекса в маточной артерии в периовуляторном периоде: пульсационный индекс достоверно ниже утром, чем вечером (повышается в течение дня).

Доступны для визуализации с помощью трансвагинального УЗИ и цветного допплеровского картирования интра- и субэндометриальные сосуды эндометрия. Установление факта наличия или отсутствия кровотока - самое простое исследование, дающее тем не менее наиболее ценную информацию о состоянии эндометрия. Так, именно отсутствием кровотока в субэндометриальных сосудах Zaidi с соавт. (1995) объясняют неудачи в пересадке эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении.

Глубину сосудистой пенетрации эндометрия оценивают по большей внутренней части эндометрия с пульсирующими сосудами. При наличии трёхслойного эндометрия (периовуляторный период) для оценки степени сосудистой пенетрации матки применяют классификацию Applebaum (1993) по зонам:

• Зона 1 - сосуды пронизывают наружный гипоэхогенный слой миометрия, окружающий эндометрий, но не проникают в гиперэхогенный наружный слой эндометрия.
• Зона 2 - сосуды проникают в гиперэхогенный наружный слой эндометрия.
• Зона 3 - сосуды проникают в гипоэхогенную внутреннюю часть эндометрия.
• Зона 4 - сосуды достигают полости эндометрия.