Рентген признаки воспалительных заболеваний челюстей

Воспалительные заболевания челюстей чаще наблюдаются у детей 5-10 лет и больных в возрасте 20-40 лет. Наиболее часто встречающиеся одонтогенные остеомиелиты возникают преимущественно в нижней челюсти (до 93 % всех случаев); у 35-55 % всех больных остеомиелитом поражаются челюсти.

Инфицирование кости происходит из околоверхушечных очагов при острых и обострении хронических периодонтитов, реже - из краевых отделов при пародонтите и нагноении радикулярных кист. Остеомиелит может развиться и при инфицировании лунки после удаления зуба.

В зависимости от состояния реактивности организма и патогенности микрофлоры в воспалительный процесс вовлекается небольшой участок костной ткани в пределах 3-4 зубов или большие отделы кости - половина челюсти или вся челюсть (диффузный остеомиелит).

Несмотря на то что гнойное расплавление начинается уже на 3-4-е сутки от начала заболевания, первые рентгенологические признаки при остром остеомиелите проявляются лишь через 10-14 дней. У верхушки «виновного» зуба определяется картина хронического периодонтита. Наиболее ранними (на 2-3-й день) косвенными рентгенологическими признаками могут быть утолщение и деформация околочелюстных мягких тканей, хорошо видимых на электрорентгенограммах. На рентгенограмме определяются очаги разрежения костной ткани округлой или овальной формы с неровными контурами, на отдельных участках сливающиеся друг с другом, и неассимилированный линейный периостит.

После самопроизвольного отделения гноя наступает подострый период течения остеомиелита, характеризующийся нарастанием деструктивного процесса. Продолжительность этого периода 10-12 дней, при диффузных остеомиелитах - до 3 нед. Некроз кости вызывают нарушение ее кровоснабжения вследствие тромбоза сосудов и воздействие токсичных веществ. Образующаяся из неостеогенной стромы костного мозга грануляционная ткань участвует в отторжении некротизированных участков кости - образовании секвестров. После отторжения секвестр оказывается лежащим в полости гнойника. На рентгенограмме секвестр имеет вид более плотной тени, иногда с неровными, «изъеденными» контурами, на фоне очага разрежения. Своевременное обнаружение секвестров - важная диагностическая задача, от решения которой зависят показания к операции и успех лечения остеомиелита, поскольку наличие секвестров препятствует заживлению. Операцию - секвестрэктомию - осуществляют при полном отторжении секвестра.

Длительность хронического остеомиелита от 1 мес до нескольких лет, в течение которых продолжается демаркация (отделение) омертвевших участков кости, отторжение секвестров, образование свищей. У молодых больных отторжение губчатых секвестров, расположенных в области альвеолярной части, происходит через 3 - 4 нед, кортикальных - через 6 - 7 нед. Нарастает деформация челюсти вследствие ассимиляции периостальных наслоений.

Обнаружение секвестров на рентгенограмме иногда представляет собой довольно сложную задачу. Распознавание упрощается при образовании вокруг секвестра демаркационного вала из грануляционной ткани, определяемой в виде полосы просветления вокруг более интенсивной тени секвестра. Обнаружение дополнительной тени, выходящей за пределы челюсти в мягкие ткани, изменение положения подозрительного участка на повторных идентичных рентгенограммах несомненно свидетельствуют о наличии секвестра.

При остеомиелите лунки удаленного зуба процесс начинается с фрагментации кортикальной замыкательной пластинки, затем происходит деструкция межкорневой перегородки, размеры лунки увеличиваются, видны кортикальные секвестры.

При несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон возникает контактный остеомиелит с образованием кортикальных секвестров. После секвестрации остаются значительные дефекты кости.

Выраженные деструктивные изменения и формирование крупных секвестров могут привести к возникновению патологического перелома. При неправильном и несвоевременном лечении, особенно у пожилых больных, у которых снижены репаративные процессы, может образоваться ложный сустав с патологической подвижностью. У стариков нередко наблюдаются атипично протекающие хронические остеомиелиты с преобладанием продуктивной реакции (гиперпластические, гиперостозные), поражающие преимущественно нижнюю челюсть. На рентгенограмме определяются ассимилированные периостальные наслоения с утолщением коркового слоя, очаги выраженного остеосклероза, облитерация костномозговых пространств. Образования секвестров не происходит, возникают свишевые ходы.

Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюстей развивается в 3 - 25 % случаев. На частоту его возникновения влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти. Длительно сохраняющийся отек мягких тканей в области перелома затрудняет своевременное выявление начинающегося нагноения костной раны.

Первые рентгенологические признаки травматического остеомиелита: нарастание пятнистого остеопороза, нечеткость и неровность краевых отделов отломков, увеличение ширины линии перелома, смещение отломков из-за нарушения формирования соединительнотканной мозоли, отмечают через 8-10 дней после появления клинических симптомов заболевания.

При некротизации мелких осколков и краевых отделов костных отломков на рентгенограммах отображаются секвестры в виде более плотных теней. На повторных рентгенограммах осколки меняются мало, может появляться нежная тень по контуру за счет эндостального костеобразования. Тень секвестров в течение 2-3 нед становится более интенсивной. О некротизации осколка свидетельствует также его смещение при анализе идентичных повторных рентгенограмм. Небольшие секвестры и осколки могут рассасываться на протяжении 2-3 мес. В связи с особенностями кровоснабжения даже мелкие осколки в средней зоне лица сохраняют свою жизнеспособность.

Склеротические изменения при травматическом остеомиелите встречаются редко. Периостальная реакция в виде линейного отслоенного периостита видна лишь по нижнему краю тела и по заднему краю ветви нижней челюсти.

При остеомиелите может быть поражена не вся поверхность отломков, а лишь ограниченные участки (зона проволочного шва, область альвеолярного края). При хроническом течении процесса в других отделах происходит заживление перелома с формированием костной мозоли. В этих случаях иногда лишь рентгенологическое исследование позволяет заподозрить наличие осложнения.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи течение остеомиелита осложняется одонтогенным гайморитом. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в тканях вокруг корня «причинного» зуба, при этом поражается лишь слизистая оболочка нижних отделов пазухи. В этих случаях рентгенологическое исследование играет основную роль в распознавании заболевания. Обзорные подбородочно-носовые рентгенограммы в большинстве случаев не разрешают диагностических затруднений. Иногда при рентгенографии в вертикальном положении виден горизонтальный уровень жидкости, если не нарушен отток из пазухи. Более информативны панорамные боковые рентгенограммы и томограммы, а также зонограммы в лобно-носовой проекции. На снимках определяется неравномерное утолщение всей слизистой оболочки или только в зоне нижней стенки.

Введение в пазуху рентгеноконтрастного вещества (гайморография) не обеспечивает получения необходимой информации о состоянии слизистой оболочки.

Остеомиелит челюстей у детей. У детей остеомиелит возникает в области молочных моляров и первых постоянных моляров на верхней и нижней челюстях. Особенности анатомического строения костей с их недостаточной минерализацией обусловливают диффузное течение воспалительного процесса у детей. На рентгенограммах в острый период в первые дни заболевания, несмотря на выраженную клиническую картину, выявляются лишь очаги деструкции костной ткани в зоне бифуркации молочных моляров (картина хронического гранулирующего периодонтита). Уже в конце 1-й недели могут появляться очаги разрежения костной ткани, линейные периостальные наслоения и мягкотканная тень.

При хроническом течении остеомиелита секвестрации подвергаются и зачатки постоянных зубов, исчезает изображение замыкающей кортикальной пластинки фолликула, нарушается формирование зуба; в поздних стадиях отмечаются нечеткость контуров зачатка и его смещение.

При гиперпластической форме остеомиелита возникает деформация челюсти за счет выраженных периостальных наслоений. Для получения представления о состоянии губчатого вещества необходимо провести томографию, которая позволяет выявить участки разрежения костной ткани, не содержащие секвестров. Возникают сложности при дифференциальной диагностике заболевания с опухолями, в частности с остеогенной саркомой, которые иногда удается преодолеть лишь благодаря гистологическому исследованию. Следует отметить, что в отличие от остеогенных сарком при остеомиелите периостальные наслоения имеют линейный характер.

Гематогенный остеомиелит возникает у новорожденных и в раннем детском возрасте как осложнение пиодермии, пузырчатки, пупочного сепсиса, пневмонии, мастита у матери, менингита, медиастинита. При гематогенном остеомиелите поражаются зоны активного роста костей: на нижней челюсти - мыщелковый отросток с тенденцией к вовлечению сустава в патологический процесс, на верхней - край глазницы, альвеолярный отросток, область зубных зачатков. На 6-7-й день от начала заболевания на рентгенограмме определяются нечеткость, смазанность костного рисунка. Очаги разрежения округлой и овальной формы на отдельных участках сливаются. Для гематогенного остеомиелита характерно вовлечение в процесс значительных отделов кости. На 3-4-й неделе становятся видимыми губчатые и корковые секвестры. Выявление периостальных наслоений вдоль наружной поверхности, заднего края и параллельно основанию челюсти свидетельствуют о хроническом течении заболевания.

Радиационные повреждения челюстей. Широкое применение лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и большие лучевые нагрузки на верхнюю и нижнюю челюсти при проведении радикального курса лучевой терапии обусловливают сравнительно высокую частоту их лучевых повреждений.

Первым клиническим симптомом развивающегося остеомиелита являются боли. Позже появляются остеопороз, участки деструкции, губчатые и корковые секвестры, могут возникать патологические переломы. Лучевой остеомиелит характеризуется длительным торпидным течением, отделение секвестров происходит лишь через 3-4 мес. Характерной особенностью рентгенологической картины является отсутствие реакции надкостницы.

Облучение ростковых зон в детском и юношеском возрасте вызывает остановку роста соответствующих отделов.