Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Рентгеноанатомия позвоночника в норме
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Строение позвоночника характеризуется существенными различиями в разные возрастные периоды. Само понятие нормы не является статичным и подразумевает наличие возрастных особенностей строения (структуры) и формы отдельных позвонков и позвоночника в целом, соотношения величин тел позвонков и дисков, определенных значений образованных позвонками костных каналов, границ функциональной подвижности позвоночно-двигательных сегментов и т.д.
Форма и структура позвонков в возрастном аспекте в рентгенологическом изображении
|
Возраст |
Форма |
Центральные щели питающих сосудов |
Силовые линии позвонков |
|
0-6 мес. |
Двояковыпуклая |
Выражены |
Отсутствуют (или слабо выражены дугообразные и радиальные линии). |
|
6 мес.-2 г. |
Двояковыпуклая |
Выражены |
Единичные в конце периода. |
|
2-4 г. |
Начало уплощения |
Чаще более выражены в грудном отделе, разнообразны по глубине проникновения в тела позвонков. |
Выражены продольные силовые линии, появляются силовые аркады в дугах. |
|
4-6 лет |
Постепенный переход к прямоугольной форме |
Неглубокие, в виде ямок, щели. Могут быть глубокие, склерозированные. Сохранение выраженных щелей указывает на дисплазию |
Развитие вертикальных и горизонтальных линий. Окончательное построение силовых аркад в дугах. |
|
Старше 6-7 лет |
Прямоугольная форма, появление вогнутости центров эпифизарных пластинок, передних и задних отделов. Появление «ступенек», соответствующих положению будущих апофизов |
Тоже |
Дальнейшее укрепление силовых линий. |
В процессе роста у детей отмечается равномерное увеличение величины тел позвонков и дисков в каудальном направлении, начиная от Т3. Нарастание колеблется от 1 до 2 мм, но является строго индивидуальным. Нарушение равномерного нарастания величины позвонков и дисков обычно наблюдается при патологических состояниях - дисплазии позвонков, травме, опухолях, воспалении и т.д.
Еще одним показателем, характеризующим правильное развитие позвоночника, является позвоночно-дисковьй коэффициент - отношение высоты тела позвонка к высоте контактного диска. Его величина в норме колеблется между 5:1 и 4:1, а уменьшение показателя наблюдается при системных заболеваниях, протекающих с поражением позвоночника - несовершенном остеогенезе, дисгормональнои спондилопатии, лейкозах и т.д.
Понятие возрастной нормы включает в себя и физиологические сроки созревания позвонков - появления рентгенологически видимых ядер окостенения и закрытия межуточных зон роста. Мы не случайно говорим о сроках рентгенологического закрытия зон роста, т.к. анализ магнитно-резонансных томограмм позвоночника позволяет утверждать, что рентгенологически видимое костное срастание не всегда подтверждается МРТ-данными. Особенно отчетливо это проявляется при оценке корпоро-дентального синостоза С2 и крестцовых и копчиковых позвонков - даже у взрослых пациентов на МРТ сохраняются зоны синхондроза.
У 8-10% людей не наступает слияние дуг L5 и S1. Если отсутствие слияния дуг не сопровождается их дисплазией (гипоплазией, деформацией, разными углами отхождения и т.д.), то это рассматривается как вариант нормы. При наличии дисплазии дуги следует говорить о Spina bifida dysplastica.
Нормальные размеры позвоночного канала. Отклонение размеров позвоночного канала от нормальных величин имеет принципиальное значение. Распространенное сужение размеров позвоночного канала характерно для некоторых системных заболеваний скелета (например, для ахондроплазии), локальное - для врожденных и приобретенных стенозов. Увеличение позвоночного канала отмечается при диспластических процессах, пороках развития позвоночного канала и спинного мозга, длительно существующих объемных процессах в позвоночном канале (см. Элсберга-Дайка синдром), некоторых видах травм позвоночника.
Функциональная подвижность позвоночно-двигательных сегментов. Выделение функциональной двигательной единицы позвоночного столба - позвоночно-двигательного сегмента (ПД С), позволяет оценить объем движений на уровне каждого сегмента. Движения в ПД С осуществляются за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Очевидно, что движения в ПДС различны на протяжении позвоночника не только по объему, но и происходят в разных плоскостях. Это объясняется особенностями анатомического строения и пространственной ориентации межпозвонковых суставов - т.н. тропизмом.
Показатели зрелости скелета
Клинические и рентгенологические показатели, используемые для оценки зрелости скелета, отражают также и степень завершенности роста позвоночника. Чаще всего для непосредственной оценки зрелости позвоночника используют определение степени оссификации апофизов тел позвонков. Косвенно зрелость скелета (и позвоночника в том числе) определяют по апофизарному тесту Risser и тесту половой зрелости Tanner. Следует отметать, что последние два теста нашли наибольшее применение в практической вертебрологии и используются для определения вероятного прогрессирования деформаций позвоночника у подростков.
Степень оссификации апофизов тел позвонков
Ядра окостенения апофизов тел позвонков в различных отделах позвоночника появляются не одновременно. Наиболее рано они выявляются в позвонках шейного и верхнегрудного отделов и затем «распространяются» в каудальном направлении. При этом в разных отделах позвоночника возрастные различия в степени созревания позвонков могут достигать 4 лет. Для определения костного возраста ориентируются на наиболее позднюю стадию оссификации, имеющуюся у данного ребенка.
P. Stagnara (1974,1982) выделяет следующие стадии процесса оссификации апофизов тел позвонков: 0 - отсутствие ядер окостенения концевых пластинок тел позвонков, 1 - появление точечных ядер окостенения апофизов, 2 - четко видимые треугольные тени апофизов без срастания с телами позвонков, 3 - начальные признаки срастания апофизов с телами позвонков, 4 - практически полное срастание апофизов при сохранении их прослеживаемого контура, 5 - полное срастание апофизов.
Детальное описание процессов оссификации апофизов тел позвонков приводит также В.И. Садофьева(1990):
I стадия - появление одиночных точечных ядер окостенения, II стадия - множественные островковые ядра окостенения, III стадия - ядра окостенения сливаются в виде «полос», IV стадия - начальные признаки срастания апофизов (обычно - в центральных отделах), V стадия - полное срастание, однако просматриваются участки просветления, VI стадия - полное срастание (завершение созревания позвонка).
Апофизарный тест Риссера (RisserJ-С, 1958). Показатель, получивший название «теста Риссера» и имеющий стандартное буквенное обозначение R, определяется распространенностью зоны оссификации апофиза и его срастанием с крылом подвздошной кости.
Тест используется как один из основных признаков для определения потенциальной возможности прогрессирования идиопатических деформаций позвоночника у детей и подростков.
Для определения степени теста Риссера, гребень крыла подвздошной кости условно делят на 4 равные части. Первые очаги окостенения гребня подвздошной кости появляются в его передних отделах и распространяются от передне-верхней к задневерхней ости. Отсутствие зон окостенения апофизов расценивается как R0 и соответствует высокой потенции роста скелета. Показатели R1-R4 соответствуют различным фазам оссификации апофиза, a R5 - полному срастанию оссифицированного апофиза с крылом подвздошной кости и прекращению роста скелета. Ядро окостенения гребня подвздошной кости на уровне передневерхней ости, соответствующее показателю R1, появляется в возрасте 10-11 лет. Полная оссификация апофизов до стадии R4 занимает период от 7 мес. до 3,5 лет, в среднем составляя 2 года. Закрытие апофизарной зоны роста (показатель R5) отмечается в среднем в период от 13,3 до 14,3 лет у девочек и от 14,3 до 15,4 лет у мальчиков, однако может наблюдаться и в более поздние сроки, особенно у детей с задержкой созревания скелета (т.н. костный инфантилизм).
Следует помнить, что локальный костный возраст подвздошных костей не всегда совпа-юет с костным возрастом позвоночника. Поэтому тест Риссера не является абсолютно точным, однако он наиболее прост для определения и обладает высокой степенью достоверности при оценке прогрессирования сколиозов.
Тест Таннера отражает степень полового созревания подростков включает определение выраженности вторичных половых признаков (Т-система ) и рола волос на лобке (Р-система). Выраженность проявлений признаков Т- и Р-систем имеет определенный параллелизм, однако абсолютного совпадения стадий не наблюдается.
Завершение полового созревания, соответствующее Т5 и Р5 стадиям, связано с завершением гормональной перестройки и сопровождается замедлением, а затем и прекращением роста скелета. Именно поэтому тест Таннера используют для прогнозирования возможного прогрессирования идиопатических (диспластических) деформаций позвоночника.
Еще одним признаком полового созревания у девочек-подростков является время появления первых месячных. В индивидуальной карте развития (истории болезни) пациента этот показатель фиксируют буквенным обозначением М (menarche) и цифровым обозначением сроков от менархе (год + мес.) Установлено, что более чем у 75% девочек менархе совпадает с показателем теста Риссера, соответствующим R1, более чем у 10% - с R2. Срок появления первых месячных также используется для прогнозирования течения идиопатических деформаций позвоночника - их прогрессирование после появления месячных, как правило, замедляется, однако еще может наблюдаться на протяжении последующих 1,5-2 лет.
Различные стадии полового развития подростков совпадают с периодом второго ростового спурта. У девочек начало ростового спурта предшествует началу полового созревания, пик спурта совпадает с ТЗ стадией. Замедление ростового спурта совпадает с появлением менархе. У мальчиков ростовой спурт начинается после появления первых признаков полового созревания, а пик спурта совпадает с Т4 стадией.
[