Рвота у ребенка

Рвота - это рефлекторное опорожнение желудка через рот. У детей она встречается часто и может сопровождать самые разные состояния: от банальных вирусных гастроэнтеритов до хирургических и неврологических неотложностей. По одному симптому нельзя сразу понять причину; решает контекст: возраст ребёнка, характер и длительность рвоты, наличие диареи, лихорадки, болей в животе, головной боли, сыпи, признаков обезвоживания и потери массы тела. Поэтому всегда оценивают «красные флажки» и общую картину, а не только частоту эпизодов.

Есть ситуации, когда действовать нужно немедленно. Билистая (зелёная) рвота до доказательства обратного рассматривается как признак кишечной непроходимости и требует срочной хирургической оценки. К другим тревожным признакам относятся рвота с кровью, многократная рвота на фоне сильной локальной боли в животе, напряжённый «доскообразный» живот, упорная рвота без диареи, нарушения сознания, упорная головная боль, ригидность затылочных мышц, фотобоязнь, необычная сонливость, выраженное обезвоживание. В детских рекомендациях отдельно подчёркивают: прекращение рвоты на фоне противорвотного не исключает серьёзную причину - важна диагностика. [1]

Если рвота сочетается с диареей и началась остро, наиболее вероятна вирусная гастроэнтеритная инфекция. В этом сценарии главная угроза - обезвоживание, а не сама инфекция. Именно поэтому основа помощи - пероральная регидратация растворами правильного состава, а не «сильные» лекарства. В большинстве случаев корректно проведённая регидратация позволяет избежать капельницы и госпитализации. [2]

Важную роль играет возраст. У грудничков до 3 месяцев пороги настороженности ниже: частая или фонтанирующая рвота у младенца требует осмотра в ближайшее время, даже если ребёнок бодр и температура нормальная. У детей 2-12 недель жизни «фонтанирующая» немелённая (не с желчью) рвота после кормления может указывать на пилоростеноз; у малышей 2-24 месяцев при приступах схваткообразной боли и рвоте нужно исключать инвагинацию кишки (не всегда есть «смородиновое желе»). Раннее распознавание здесь критично. [3]

Частые причины по возрастам: от гастроэнтерита до хирургии

У грудничков ведущие причины - гастроэзофагеальный рефлюкс (без других тревожных признаков), перекорм, непереносимость смеси, инфекции, а также пилоростеноз. Для пилоростеноза типичны: начало в 2-6 недель, усиливающаяся «фонтанирующая» немелённая рвота вскоре после кормления, «голод» после эпизода, потеря массы, признаки обезвоживания. Диагноз подтверждают ультразвуком; лечение - пилоромиотомия после коррекции водно-электролитных нарушений. Билистая рвота у грудничка - повод немедленно исключать непроходимость. [4]

У детей ясельного и дошкольного возраста самой частой причиной остаётся острый гастроэнтерит. Обычно это вирусная инфекция с рвотой, тошнотой, болями в животе, иногда с лихорадкой и диареей. Правильно организованная пероральная регидратация - лечение первой линии. В избранных случаях разовую дозу ондансетрона используют для облегчения рвоты и успешного начала питья; это снижает необходимость внутривенных вливаний и госпитализаций. При этом упор на регидратацию сохраняется, а многократные дозы противорвотных не требуются. [5]

У детей 6-36 месяцев нужно помнить про инвагинацию кишки. Ранние признаки - приступообразная коликообразная боль, бледность, вялость между приступами, эпизоды рвоты (сначала немелённой, позже - возможна желчь), иногда отказ от еды. Классическая триада «боль - пальпируемый валик - смородиновое желе» встречается далеко не у всех и обычно поздно. Диагноз подтверждает ультразвук; лечение - пневмо- или гидроредрессия под контролем изображений при отсутствии признаков перфорации. [6]

У школьников и подростков помимо инфекций встречаются мигрень (в том числе абдоминальная), кетоз на фоне голода и нагрузок, пиелонефрит, аппендицит, токсические реакции, а при сочетании полиурии, жажды, похудания - диабетический кетоацидоз, который требует немедленного измерения глюкозы и госпитализации. В любом возрасте рвота без диареи заставляет шире смотреть на причины и не ограничиваться «это, наверное, кишечная инфекция». [7]

«Красные флажки»: когда нужна неотложная помощь

Зелёная (билистая) рвота - до доказательства обратного кишечная непроходимость. Это не «подождать до утра», а показание к немедленной оценке хирургом и визуализации. Любая рвота с кровью, «кофейной гущей», чёрный стул, быстро нарастающая бурная боль в животе, вздутие с задержкой газов и стула, «доскообразный» живот - тоже экстренные сценарии. Задержка приводит к ишемии кишки и тяжёлым осложнениям. [8]

Опасны признаки обезвоживания: сухой язык и губы, редкое мочеиспускание, тёмная моча, запавший родничок у младенцев, холодные конечности, вялость, сонливость, плач без слёз, головокружение, учащённый пульс. Если ребёнок не может пить из-за неукротимой рвоты, если рвота повторяется каждые 10-20 минут, если есть выраженная слабость или потеря сознания - нужна очная помощь и, возможно, внутривенная регидратация. [9]

К неврологическим «красным флажкам» относятся сильная головная боль, повторная утренняя рвота без диареи, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, нарушение походки, двоение, травма головы. Эти признаки заставляют исключать внутричерепные причины повышенного давления или инфекцию центральной нервной системы. В таких случаях противорвотные «для снятия симптома» не заменяют диагностику. [10]

У грудничков настораживают любые повторные эпизоды рвоты с отказом от еды, слабым набором массы, сонливостью, изменением крика, малым числом мокрых пелёнок. В этой группе даже умеренное обезвоживание протекает тяжелее и развивается быстрее, чем у старших детей; порог для госпитализации ниже. [11]

Что делать дома до осмотра врача: безопасные шаги

Основа - пероральная регидратация растворами правильного состава. Рекомендована формула с пониженной осмолярностью около 245 миллиосмолей на литр, содержащая примерно 75 миллимолей натрия и 75 миллимолей глюкозы на литр. Такие растворы лучше уменьшают объём стула и реже требуют внутривенного лечения, чем старые формулы. Давать нужно часто и понемногу: младшим детям по 5-10 миллилитров каждые 5 минут, постепенно увеличивая объём при переносимости. [12]

При лёгком обезвоживании у детей старше 6-12 месяцев можно начать с половинно разведённого яблочного сока, а затем переходить к предпочтительным напиткам ребёнка и растворам для регидратации. Исследования показали сопоставимую эффективность с капельницами в предотвращении госпитализации при лёгких формах, если ребёнок охотно пьёт. При умеренном обезвоживании - сразу растворы для пероральной регидратации по схеме. [13]

Чего не делать. Не заставляйте «выпить много сразу» - это провоцирует рвоту; объём увеличивают постепенно. Не используйте противорвотные без назначения педиатра: многие из «старых» средств у детей вызывают сонливость и неврологические побочные эффекты. Не давайте обезболивающие на голодный желудок и аспирин. При подозрении на инвагинацию, непроходимость или пилоростеноз попытки «попоить дома и подождать» небезопасны - нужна очная помощь. [14]

Питание. Как только рвота редеет, возвращайте лёгкую пищу маленькими порциями: рис, банан, тост, нежирное мясо, йогурт при переносимости. Грудное вскармливание продолжают, предлагая грудь чаще и на меньший промежуток. От газировки, очень сладких и жирных блюд лучше воздержаться до полного восстановления. Цель - мягкое возвращение к обычной диете без «лечебного голодания». [15]

Когда и как врач обследует ребёнка

Первый шаг - беседа и осмотр: возраст и начало симптомов, частота и характер рвоты (с желчью или без, «фонтаном» или нет, связь с едой), мочеиспускание, стул, температура, боль в животе, головная боль, недавние травмы и путешествия, лекарства. Уже здесь врач отделит сценарии «самоограничивающийся гастроэнтерит» от «нужны анализы и визуализация». [16]

При подозрении на обезвоживание оценивают кожную тургесценцию, наполнение капилляров, слизистые, частоту дыхания и пульса, массу тела. По показаниям выполняют экспресс-глюкозу (при жажде и частом мочеиспускании - исключение кетоацидоза), общий анализ мочи (инфекции мочевых путей), при тревожной абдоминальной картине - ультразвук для исключения инвагинации. Билистая рвота и «острый живот» - немедленная визуализация и консультация хирурга. [17]

У младенцев с «фонтанирующей» немелённой рвотой выполняют ультразвук на предмет пилоростеноза: патологическая толщина мышечной стенки ≥3 мм и длина канала ≥15 мм поддерживают диагноз. Лечение хирургическое, но предоперационно важна коррекция электролитов и регидратация. Если в рвотных массах есть желчь, пилоростеноз маловероятен, ищут другую причину. [18]

Если доминирует рвота при типичном гастроэнтерите и ребёнок не может пить, в отделении неотложной помощи всё чаще применяют разовую дозу ондансетрона, чтобы «пробить» окно для питья. Препарат назначается детям старше 6 месяцев разово: 0,15 мг/кг (максимум 8 мг) или по весу - 2 мг (8-15 кг), 4 мг (15-30 кг), 6-8 мг (>30 кг). Питьё начинают через 15-30 минут. Повторные дозы рутинно не нужны. [19]

Лечение: от причины к решению

Острый гастроэнтерит. База - пероральная регидратация растворами с пониженной осмолярностью; питание возобновляют как можно раньше. Разовая доза ондансетрона помогает снизить рвоту и уменьшить потребность во внутривенных инфузиях. Антибиотики при типичном вирусном течении не показаны. Важно следить за диурезом и признаками обезвоживания до полной стабилизации. [20]

Инвагинация. После стабилизации - пневмо- или гидроредрессия под контролем изображений как метод первой линии; при перфорации или неудаче - хирургия. Чем раньше выявление, тем выше шанс неоперативного успешного лечения и ниже риск ишемии кишки. Родителям важно знать, что «смородиновое желе» - поздний признак и ждать его не нужно. [21]

Пилоростеноз. После коррекции обезвоживания и электролитов (часто гипохлоремический метаболический алкалоз) выполняют пилоромиотомию. Прогноз благоприятный, рецидивы редки. Кормление возобновляют по ступенчатому протоколу. Любая билистая рвота у младенца - не «пилоростеноз», а повод исключать другую хирургическую патологию. [22]

Неврологические и метаболические причины. При признаках внутричерепной патологии, менингеальных симптомах, интоксикации, кетозе или гипергликемии проводят целевую диагностику и лечение по протоколам (например, кетоацидоз - регидратация, инсулин, коррекция электролитов в стационаре). Здесь противорвотные - лишь дополнение, а не основа. [23]

Короткая памятка для родителей

1. Оцените «красные флажки». Зелёная рвота, кровь, «острый живот», сильная сонливость, повторная утренняя рвота без диареи, признаки обезвоживания - повод немедленно обращаться за помощью. [24]
2. Если тревожных признаков нет, начните пероральную регидратацию: раствор для пероральной регидратации маленькими глотками каждые 5 минут с постепенным увеличением объёма. Цель - частое питьё малыми порциями. [25]
3. Как только станет полегче, возвращайте лёгкую еду небольшими порциями, грудное вскармливание - продолжайте. Спортивные напитки и газировка - не замена раствору для регидратации. [26]
4. Не применяйте «старые» противорвотные без назначения педиатра. Если ребёнок старше 6 месяцев не может пить из-за рвоты, в отделении неотложной помощи могут дать разовую дозу ондансетрона и возобновить питьё через 15-30 минут. [27]
5. У грудничков порог обращения ниже. «Фонтанирующая» немелённая рвота в 2-6 недель жизни - повод срочно показать ребёнка врачу, чтобы исключить пилоростеноз; билистая рвота в любом возрасте - неотложная ситуация. [28]