Седловидное западение носа: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение врожденного седловидного западения носа

При определении показаний к коррекции носа и выборе ее метода необходимо учитывать, соответствует ли планируемая форма носа всему облику пациента. Например, нос с абсолютно прямой спинкой и обрывающимся кончиком выглядит некрасиво, так как в этом случае лицо упрощается и теряет свою индивидуальность; с округлой формой лица гармонирует широкий укороченный нос; при покатом лбе и микрогении (ретрогнатии) даже маленький нос кажется чрезмерно большим. Женщине с русским типом лица подходит чуть возвышающийся, вздернутый кончик носа, а мужчине - нос с незначительной горбинкой, придающей лицу особую выразительность, мужественность.

Следует также учитывать, что через 6-8 месяцев после операции произойдет (в процессе рубцевания) некоторая деформация тканей кончика носа и он слегка опустится, апотому в ряде случаев целесообразна «гиперкоррекция».

Коррекцию носа у девушек рекомендуется осуществлять не ранее 18 лет, т. е. после окончания развития лицевого отдела черепа, а у мужчин - не ранее 21-23 лет. В возрасте старше 40 лет производить коррекцию носа нецелесообразно, так как больные трудно привыкают к своему изменившемуся облику, а иногда даже сожалеют об этом изменении.

Лечение западения носа обычно осуществляется главным образом введением аллохряща, тефлона или силикона. Наиболее идеальным материалом является аутохрящ либо аллохрящ, надлежащим образом консервированный, например, методом лиофилизации. При использовании лиофилизированного хряща очень редко наблюдались такие осложнения, как его нагноение после операции, обнажение трансплантата либо некроз спинки носа из-за его недостаточной предоперационной регидратации.

Применять пластические массы следует лишь в крайних случаях, когда невозможно получить аллохрящ или больной отказывается «носить трупный материал». Если поэтому хирург вынужден применить пластмассу, то следует ему остановить свой выбор на силиконовой резине (полидиметилсилоксан), о результатах применения которой О. Д. Немсалзе (1991) отозвался весьма высоко.

Устранение дефекта крыла носа и прилегающей части возможно осуществить за счет стебля с его эпителизацией погружным кожным локу-том по О. П. Чудакову (1971-1976), который А. И. Пантюхин и соавт. (1992) выкраивают на лобной или волосистой части головы.

Методика операции (по Г. И. Паковичу)

После обезболивания тканей раствором анестетика делают разрез «птички» (по А. Э. Рауэру). Для предотвращения образования послеоперационного втянутого рубца нужно нижний край кожи в области раны отсепаровать на 1-1.5 мм. Кожу в области кончика и спинки носа отсепаровывают на глубину 1.5 см сначала скальпелем, а затем с помощью не особенно острого узкого распатора либо куперовских ножниц. При этом следует стремиться продвигаться в одном слое и отсепаровывать кожу «с запасом»: несколько шире, чем имплантируемый хрящ, и с достаточным количеством подкожной жировой клетчатки, чтобы впоследствии под кожей не были видны контуры хрящевого трансплантата.

В случаях отсепаровки слишком тонкого слоя тканей кожа над хрящом будет вначале бледной, а затем синюшной из-за недостаточной циркуляции крови.

Хрящевой саженец вырезают из реберного хряща на деревянной стерильной дощечке (для упора). Учитывая, что поперечное сечение ребра имеет овальную форму, положение обрабатываемого хряща должно быть различным в зависимости от того, какой формы необходимо изготовить вкладыш.

Чтобы облегчить моделирование требуемой формы трансплантата, Г. И. Пакович рекомендует молодым врачам пользоваться заранее заготовленным восковым шаблоном, который перед операцией помешают в 95% спирт на 25-30 мин, затем высушивают, обрабатывают раствором антибиотика и хранят на стерильном столе.

Если шаблона нет, перед началом операции измеряют длину седловидного западения с помощью стерильной палочки, на которой делают насечку. Этот прием избавляет хирурга от необходимости прикладывать кусочек обрабатываемого хряща к поверхности носа, чтобы определить длину и форму трансплантата, и уменьшает угрозу инфицирования.

Создав вкладыш нужной формы, из раны извлекают марлевый тампон и вводят трансплантат в подкожный карман.

Если западение костной части перегородки носа нерезкое, разрезают надкостницу над носовыми костями, отслаивают ее распатором, образуя карман, и в него вводят верхний заостренный конец вкладыша, благодаря чему он хорошо фиксируется в ране.

Если же седловидное западение костной части перегородки носа очень резко выражено, нельзя малорастяжимую надкостницу поднять до необходимой высоты и подвести под нее конец вкладыша. В таких случаях его конец располагают поверх надкостницы.

При устранении западения в перепончатой части перегородки следует учитывать, что малейшая неточность в припасовке вкладыша проявится неровностью спинки носа сразу же после исчезновения послеоперационного отека. Если вкладыш больше необходимого, его верхний конец накладывается на нижний край носовых костей и образует заметный выступ. Если же вкладыш меньше, чем это нужно, носовые кости возвышаются над ним. Поэтому Г. И. Пакович рекомендует создавать шип и уступ в области верхнего конца трансплантируемого хряща, благодаря чему образуется небольшой слепой карман под передним краем носовых костей. Для этого здесь сначала срезают скальпелем участок хряща перегородки носа, разрезают надкостницу в поперечном направлении и отслаивают ее при помощи распатора. В результате шип вкладыша входит под нижний край носовых костей, располагаясь на отслоенной надкостнице и достигая иногда нижнего края костной части перегородки носа; в желобке вкладыша помешается передний край хряща перегородки носа с прикрепленными к нему добавочными носовыми хрящами. Нижний отдел вкладыша вплотную прилежит к верхним краям латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, а нижний край носовых костей образует с вкладышем стыковое соединение в виде замка.

При устранении западения костного и перепоночного отделов перегородки носа необходимо, во-первых, изготовить более длинный и тонкий хрящевой вкладыш, на который, к сожалению, трудно нанести насечки, так как можно перерезать его. Поэтому такой узкий вкладыш лучше брать из центральной части куска хряща, одинаково удаленной от надхрящницы. В результате сила натяжения отдельных хрящевых волокон вкладыша будет одинаковой со всех сторон, и поэтому не произойдет его деформация после операции. Во-вторых, следует учитывать, что при седловидных западениях спинки носа нередко наблюдается еще и врожденное недоразвитие хряща перегородки носа в передне-нижнем отделе. Поэтому вкладыш, помещенный при такой деформации под кожу спинки носа, опирается лишь на носовые кости снизу в виде хряща перегородки носа и опускается из-за отсутствия опоры. Этому способствует давление кожи в области перепончатой части перегородки носа, особенно его кончика, где кожа толстая и упругая. В результате опускания нижнего конца вкладыша верхний его конец поднимается, разрывает надкостницу и заметно выступает над поверхностью спинки носа. Поэтому нижнему концу вкладыша нужно создать подпорку в виде стропилки из прямоугольного кусочка хряща толщиной в 2.5-3 мм, длина ее должна соответствовать высоте отсутствуюшего хряша перегородки носа, т. е. расстоянию от носового гребня верхней челюсти до перехода медиальных ножек больших хрящей крыльев носа в латеральные. На конце стропилки, обращенном к передней носовой ости, создают желоб для упора в ость (В) глубиной 4-5 мм. чтобы она фиксировалась плотно и не соскальзывала.

На конце стропилки, обращенном к кончику носа, создают квадратный шип, по бокам которого имеются выступы (плечики). Соответственно размерам сечения этого шипа делают отверстие на нижнем конце хрящевого вкладыша, заготовленного для устранения западения спинки носа. Таким образом сочленяют два хрящевых вкладыша.

Чтобы определить высоту стропилки и поместить ее на нужное место, разрез А. Э. Рауэра на кончике носа продолжают вниз по перегородке носа до нижней губы. Расслаивают кожу перегородки до носового гребня, измеряют (стальной линейкой или линейным инструментом) высоту необходимой стропилки и приступают к ее моделированию. Затем помещают ее между правой и левой частями расщепленной кожи перегородки, проверяют устойчивость и соединяют, как сказано выше, с концом основного вкладыша.

Если шип на стропилке длиннее, чем нужно, и выступает над поверхностью отверстия в основном вкладыше, конец его срезают до уровня верхней поверхности основного вкладыша.

Нижнему концу основного вкладыша можно придать любую форму, соответственно желаемой форме кончика носа.

Если большие хрящи крыльев носа развиты нормально, а кончик носа имеет правильную форму (на фоне западения спинки носа и при отсутствии перепончатой части перегородки носа), конец вкладыша можно смоделировать узким и поместить в бороздку между большими хрящами крыльев носа.

Если кончик носа широкий и уплощенный, можно (перед помещением вкладыша) отсечь хряши крыльев носа в месте перехода в медиальные ножки, а затем сшить их над вкладышем. В результате кончик носа поднимется и станет округлым.

Наконец, когда большие хрящи крыльев носа слабо развиты или резко деформированы, концевой отдел основного вкладыша следует сделать толстым и округлым, что обеспечит необходимую форму носа.

После введения хрящевого вкладыша, предварительно обработанного 5% спиртовым раствором йода, накладывают швы по линии разреза, тампонируют оба нижних носовых хода на 1-2 дня (чтобы избежать образования гематомы), а на нос накладывают коллодиевую повязку, пригодную и при других косметических операциях. Для изготовления повязки квадратные марлевые салфетки (15x15 см) складывают в 4-8 слоев и тщательно разглаживают. Чтобы обеспечить обеим половинам повязки симметричность формы, взятые слои марли перегибают по средней линии. Из сложенных пополам марлевых кусков вырезают ножницами фигуру, несколько напоминающую профиль шляпы. После развертывания марли получается повязка в форме бабочки (Б), в ней различают два щечных отдела, лобный и отдел кончика носа. Вырезанные слои марли опускают в стакан с коллодием и слегка отжимают, затем накладывают на сухую поверхность кожи носа и щек. Пальцами придают повязке форму носа, воспроизводя его рельеф (В). При этом отжимают оставшуюся в ране кровь, капли которой просачиваются между швами.

Такая повязка отвердевает через 5-8 мин, является достаточно жесткой, чтобы удержать хрящевой трансплантат в заданном ему положении и предупредить образование гематомы. Кроме того, она обеспечивает асептическое состояние подлежащей кожи, не закрывает глаза, не препятствует приему пищи и туалету лица.

Снимают коллодиевую повязку через 6-10 дней после операции, пропитав ее эфиром или спиртом (тем, что легче переносит больной). Снятие повязки облегчается благодаря скоплению под ней отделяемого сальных и потовых желез носа и щек.

Эндоназальный метод введения аллохрящевого вкладыша

Эндоназальный метод введения аллохрящевого вкладыша из косметических соображений эффективнее, чем экстраназальный. Показан он при западении спинки носа выше больших хрящей крыльев носа. Если седловина расположена ниже, применять эндоназальный метод операции нецелесообразно, так как после нее, как правило, возникает рубцовая деформация крыла носа.

Методика операции (по Г. И. Паковичу): делают разрез (длиной 1.5-2 см) слизистой оболочки в поперечном направлении на границе между указанными хрящами; небольшими изогнутыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу над добавочным носовым хрящом, а затем в зоне западения спинки носа, кончика и в области крыльев носа. Если зона отсепарованной кожи будет несколько длиннее и шире площади трансплантата, это позволит установить его в правильное положение.

В случаях, когда нижний край седловины расположен ниже разреза слизистой оболочки, отслойку кожи следует производить еще выше, чтобы трансплантат можно было полностью ввести под кожу над разрезом. Только после того, как нижний конец трансплантата пройдет разрез слизистой оболочки, обратным движением, минуя разрез, помещают его в запавший участок.

Верхний конец хрящевого вкладыша вводят под надкостницу носовых костей, как при операциях с наружным разрезом.

Края раны на слизистой оболочке носа зашивают кетгутом, носовые ходы тампонируют марлевыми полосками на 2-3 дня. Снаружи накладывают фиксирующую коллодиевую повязку

При коррекции дефектов спинки носа пластмассовыми вкладышами следует избегать пересадки монолитных эксплантатов, так как это часто приводит к застойным явлениям в покрывающей имплантат коже (она становится синюшной, особенно при понижении температуры окружающего воздуха). Нередко наблюдается секвестрация таких вкладышей, особенно после случайной травмы носа.

Данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений показывают, что наилучшим материалом для эксплантации являются каркасные эксплантаты из тефлоновой сетки толщиной 0.6-0.8 мм. Наружный разрез по Рауэру при введении такого эксплантата требуется только тогда, когда он достигает больших размеров; при выраженных искривлениях и комбинированных деформациях носа делают наружный и эндоназальный (между крыльным и треугольным хрящом) разрезы острым глазным скальпелем.

Нижний назальный разрез или внутренний маргинальный вдоль крыла носа производят при западениях перепончатой и костно-перепончатой частей перегородки носа, а также при некоторых деформациях крыла носа.

Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по Г. И. Паковичу)

Деформации кончика носа могут быть в виде утолщения кончика носа, провисания перегородки носа или изменения ее формы.