Сепсис - Диагностика

Диагноз «сепсис» предложено устанавливать при наличии двух и более симптомов системной воспалительной реакции при доказанном инфекционном процессе (к этому относится и верифицированная бактериемия).

Диагноз «тяжёлый сепсис» предложено устанавливать при наличии органной недостаточности у больного с сепсисом.

Диагностика сепсиса производится на основании согласованных критериев, которые легли в основу шкалы SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - табл. 23-3.

Под септическим шоком принято понимать снижение АД ниже 90 мм рт.ст. у больного с клиническими признаками сепсиса, несмотря на адекватное восполнение объёма циркулирующей крови и плазмы. Решениями Согласительной конференции рекомендовано не употреблять термины, не имеющие конкретной смысловой нагрузки, такие, как «септицемия», «сепсис-синдром», «рефрактерный септический шок».

В некоторых случаях, когда нет уверенности в наличии инфекционного очага (панкреонекроз, внутрибрюшной абсцесс, некротизирующие инфекции мягких тканей и т.д.), существенную помощь в диагностике сепсиса может оказать прокальцитониновый тест. По данным ряда исследований, сегодня он характеризуется максимально высокой чувствительностью и специфичностью, значительно превосходя по последнему параметру такой широко распространённый показатель, как С-реактивный белок. Использование полуколичественного метода определения уровня прокальцитонина должно, по мнению ряда специалистов, стать рутинным исследованием в клинической практике в тех случаях, когда возникают сомнения в наличии очага инфекционного процесса.

Качество обследования играет решающую роль в выборе адекватного объема оперативного вмешательства и исходе заболевания.

Основными клиническими симптомами сепсиса у гинекологических больных является наличие гнойного очага в сочетании со следующими симптомами: гипертермией, ознобами, изменением цвета кожи, высыпаниями и трофическими изменениями, резкой слабостью, изменением функций нервной системы, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, наличием полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной).

Специфичных для сепсиса лабораторных критериев нет. Лабораторная диагностика сепсиса основана на данных. которые отражают факт тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности.

Продукция эритроцитов при сепсисе снижена. Анемия при сепсисе наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных содержание гемоглобина ниже 80 г/л.

Для сепсиса характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс. и выше. Морфологические изменения нейтрофилов при сепсисе включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию. Тромбоцитопения при сепсисе встречается в 56% случаев, лимфопения - в 81,2%.

Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывают по формуле:

ЛИИ = (С+2П+ЗЮ+4Ми)(Пл-1) / (Мо+Ли) (Э+1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные лейкоциты, Ю - юные лейкоциты, Ми - мелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.

ЛИИ в норме равен примерно 1. Повышение индекса до 2-3 свидетельствует об ограничении воспалительного процесса, повышение до 4-9 - о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Определение параметров кислотно-основного состояния (КОС), и особенно уровня лактата, позволяет определить стадию и тяжесть септического шока. Считают, что для больных в ранних стадиях септического шока характерен компенсированный или субкомпенсированный метаболический ацидоз на фоне гипокапнии и высокого уровня лактата (1,5-2 ммоль/л и выше). В поздних стадиях шока метаболический ацидоз становится некомпенсированным и по дефициту оснований может превышать 10 ммоль/л. Уровень лактацидемии достигает критических пределов (3-4 ммоль/л) и является критерием обратимости септического шока. Выраженность ацидоза в значительной степени коррелирует с прогнозом.

Хотя нарушение агрегационных свойств крови в той или иной степени развивается у всех больных с сепсисом, частота синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания составляет всего 11%. Гемостазиологические показатели у больных септическим шоком свидетельствуют о наличии, как правило, хронической, подострой или острой формы ДВС-синдрома. Подострая и острая формы его у больных септическим шоком характеризуются выраженной тромбоцитопенией (менее 50-10⁹ г/л), гипофибриногенемией (менее 1,5 т/л), повышенным потреблением антитромбина и плазминогена, резким повышением содержания дериватов фибрина и фибриногена, увеличением хронометрического показателя тромбоэластограммы, времени свертывания крови, уменьшением структурного показателя тромбоэластограммы.

При хроническом ДВС-синдроме отмечены умеренная тромбоцитопения (менее 150-10⁹ г/л), гиперфибриногенемия, усиленное потребление антитромбина III, а также гиперактивность системы гемостаза (снижение хронометрического показателя и увеличение структурного показателя на тромбоэластограмме).

Определение концентрации электролитов сыворотки, уровня белка, мочевины, креатинина, печеночных показателей помогает выяснить функцию важнейших паренхиматозных органов - печени и почек.

Для больных сепсисом характерна выраженная гипопротеинемия. Так, гипопротеинемия менее 60 г/л наблюдается у 81,2-85% больных ).

Хотя отсутствие положительных данных посевов крови не снимает диагноза у больных с клинической картиной сепсиса, больным с сепсисом необходимо проведение микробиологического исследования. Исследованию подлежат кровь, моча, отделяемое из цервикального канала, отделяемое из ран или свищей, а также материал, полученный интраоперационно непосредственно из гнойного очага. Существенное значение имеет не только идентификация обнаруженных микроорганизмов (вирулентность), но и их количественная оценка (степень обсемененности), хотя результаты таких исследований из-за длительности их проведения оцениваются чаще ретроспективно.

Бактериологическое подтверждение бактериемии сложно и требует соблюдения определенных условий. Для выявления бактериемии посев крови предпочтительно осуществлять либо как можно раньше после начала подъема температуры тела или озноба, либо за 1 ч до ожидаемого подъема температуры, желательно до начала антибиотикотерапии. Целесообразно производить от 2 до 4 заборов крови с интервалом не менее 20 мин, так как увеличение частоты посевов повышает вероятность выделения возбудителя. Забор крови осуществляется из периферической вены (не из подключичного катетера). Как правило, рекомендуется брать по 10-20 мл крови в 2 флакона для аэробной и анаэробной инкубации в течение 7 дней при каждом заборе, у детей до 12 лет - 1-5 мл.

Инструментальные диагностика сепсиса (УЗИ, рентгенологические, в том числе КТ; ЯМР) направлены на уточнение степени тяжести и распространения гнойного поражения в первичном очаге, а также на выявление возможных вторичных гнойных (метастатических) очагов.

В настоящее время для объективной оценки тяжести состояния больных при сепсисе, адекватности проводимой терапии, а также прогноза пользуются шкалой APACHE II. Проведенные исследования у больных с абдоминальным хирургическим сепсисом показали практически прямую зависимость летальности от тяжести состояния (суммы баллов по шкале APACHE II). Так, при сумме менее 10 баллов по данной шкале смертельных исходов не было. При сумме баллов от 11 до 15 летальность составила 25%, при сумме от 16 до 20 баллов летальность была 34%; у больных с суммой баллов от 21 до 25 летальность составила 41%, при сумме баллов от 26 до 33 летальность достигла 58,9%; при сумме баллов более 30 она была максимально высокой - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],