Сердечно-легочная реанимация у новорожденных и детей

Сердечно-лёгочная реанимация у новорождённых и у детей - это два родственных, но разных набора алгоритмов, потому что причины остановки кровообращения и физиология у этих групп различаются. У младенцев и детей чаще преобладают дыхательные причины и гипоксия, поэтому своевременная вентиляция имеет решающее значение. У новорождённого в зале родов приоритетом становится эффективное раскрытие лёгких и рост частоты сердечных сокращений как признак успешной вентиляции. [1]

Для детей вне роддома доказано преимущество реанимации с вдохами по сравнению с одной лишь компрессионной техникой: именно сочетание компрессий и дыхания повышает шанс выживания. При этом качество компрессий остаётся фундаментом: требуются правильная частота, достаточная глубина, полный возврат грудной клетки и минимальные паузы. [2]

В неонатальной реанимации акценты иные: большинство новорождённых не нуждаются в интенсивных действиях, им показаны задержка пережатия пуповины не менее 60 секунд, контакт кожа-к-коже и контроль температуры. Тем, кому нужна помощь, её спектр варьирует от согревания и стимуляции до вентиляции с маской, альтернативного дыхательного пути, кислородотерапии, внутрисосудистого доступа и введения адреналина. [3]

Европейские и международные рекомендации 2025 года подтверждают: подход должен учитывать всю цепочку выживания, от системной подготовки команд до постреанимационного ведения и реабилитации семьи. Гармонизация рекомендаций Американской кардиологической ассоциации, Европейского совета по реанимации и Международного комитета по реанимации обеспечивает единые принципы с учётом локальной реализации. [4]

Базовая реанимация у детей: практические акценты

Ключевое новшество 2025 года: для грудных детей больше не рекомендуется двухпальцевая техника компрессий из-за недостаточной глубины; предпочтительны одна ладонь или два больших пальца с охватом грудной клетки. Это позволяет стабильнее достигать требуемой глубины и сокращать вариабельность качества. [5]

Алгоритм для очевидца: оценить реагирование и дыхание, вызвать экстренную помощь, начать компрессии, добавить вдохи, как только это возможно и безопасно. Для обученных спасателей у детей предпочтителен цикл из 15 компрессий и 2 вдохов при работе вдвоём, а при одиночной работе используют 30 к 2; при наличии автоматического наружного дефибриллятора его следует подключить как можно раньше, с детским ослабителем энергии при наличии. [6]

Частота компрессий составляет 100-120 за минуту, глубина - не менее одной трети переднезаднего размера грудной клетки, что ориентировочно соответствует 4 сантиметрам у младенца и 5 сантиметрам у ребёнка. Важно обеспечивать полный возврат грудной клетки и избегать избыточной вентиляции, поскольку чрезмерные вдохи снижают венозный возврат и коронарную перфузию. [7]

При подозрении на инородное тело в дыхательных путях алгоритм 2025 года дифференцирован по возрасту: для младенцев рекомендуются повторные циклы из 5 ударов по спине, чередующиеся с 5 надавливаниями на грудную клетку, а абдоминальные толчки не применяются; у детей показаны циклы из 5 ударов по спине и 5 абдоминальных толчков. Это изменение основано на оценке эффективности и безопасности при различиях в анатомии и механике дыхания. [8]

Расширенная реанимация у детей: дыхательные пути, дефибрилляция, лекарственная терапия

При расширенной реанимации приоритетом остаются высококачественные компрессии и своевременная дефибрилляция при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. Рекомендуемые энергии: первая дефибрилляция - 2 джоуля на килограмм, вторая - 4 джоуля на килограмм, последующие - не менее 4 джоулей на килограмм, максимально 10 джоулей на килограмм или взрослый дозатор, если он ниже. [9]

Для лекарств основой остаётся адреналин в дозе 0.01 миллиграмма на килограмм внутривенно или внутри кости каждые 3-5 минут при не-шоковых ритмах и после второго анализа ритма при шоковых. При рефрактерной фибрилляции желудочков допустимы амидарон 5 миллиграммов на килограмм болюсно с повторениями до трёх доз или лидокаин как альтернатива. Выбор внутрикостного доступа ускоряет введение препаратов при трудном венозном доступе. [10]

Для дыхательных путей предпочтительна тактика, обеспечивающая максимальную вероятность успешной первой попытки интубации, при этом допустимы надгортанные устройства. Обязателен мониторинг капнографии по волнообразной форме для подтверждения положения трубки и оценки эффективности компрессий по уровню конеч-выдохного углекислого газа. Избыток вентиляции следует строго избегать; при установленном продвинутом дыхательном пути ориентируются на частоту 20-30 дыханий в минуту у детей и младенцев. [11]

Постреанимационный этап включает поддержку температуры в нормальных пределах, целевое поддержание артериального давления и насыщения кислородом без гипероксии, контроль судорог и глюкозы, а также нейромониторинг. Современные консенсусы подчёркивают роль системного мониторинга качества реанимации и рассмотрение экстракорпоральной реанимации у отобранных пациентов. [12]

Неонатальная реанимация: подготовка, терморежим, пуповинная тактика

Подготовка команды и оборудования перед родами - одно из важнейших условий успеха. Большинство новорождённых не нуждаются в активной реанимации; их можно оценивать при отсроченном пережатии пуповины не менее 60 секунд, поддерживать контакт кожа-к-коже и внимательно контролировать температуру, предупреждая как гипотермию, так и гипертермию. [13]

Эффективная вентиляция лёгких - главный приоритет у тех, кто нуждается в помощи. Признак успеха - нарастание частоты сердечных сокращений. Если частота не растёт, выполняют корректирующие действия и переходят к альтернативному дыхательному пути с использованием ларингеальной маски или интубации при необходимости. [14]

Пульсоксиметрия на правой руке служит ориентиром для титрования кислорода к целевым диапазонам насыщения, учитывая нормальную физиологическую десатурацию раннего неонатального периода. Контроль температуры осуществляется с помощью заранее прогретой поверхности, полиэтиленовой плёнки у глубоконедоношенных и активного теплового менеджмента. [15]

Европейский алгоритм новорождённых дополняет практику конкретными числовыми ориентирами: при глубокой недоношенности начальная концентрация кислорода может составлять 30%, для сроков 28-31 неделя - 21-30%, начальные инспираторные давления для инфляций - порядка 25-30 сантиметров водного столба, с положительным давлением в конце выдоха около 5-6 сантиметров водного столба. [16]

Неонатальная вентиляция, компрессии и лекарственная терапия

Компрессии у новорождённого показаны, если частота сердечных сокращений остаётся менее 60 ударов в минуту несмотря на эффективную вентиляцию и корректные шаги, предпочтительно уже после установки эндотрахеальной трубки. Соотношение компрессий и вентиляции - 3 к 1, кислород увеличивают до 100%, одновременно организуют внутрисосудистый доступ. [17]

Если частота сердечных сокращений остаётся ниже 60 ударов в минуту на фоне адекватных компрессий и вентиляции, показан адреналин, предпочтительно по внутрисосудистому пути, допустимо временное эндотрахеальное введение до получения доступа. Параллельно оценивают возможную гиповолемию и другие причины, рассматривают инфузию кристаллоидов по показаниям. [18]

При первичном неэффективном дыхании выполняют стартовые инфляционные вдохи с контролем подъёма грудной клетки и переходят к непрерывной вентиляции с маской, при необходимости увеличивая давление и обеспечивая двухоператорную фиксацию маски и подбородка. При отсутствии движения грудной клетки проводят пошаговые исправляющие действия, исключают смещение маски, неправильное положение головы и нижней челюсти, необходимость санации. [19]

Термозащита и профилактика метаболических нарушений тесно связаны с исходами. Поддержание нормотермии и своевременная коррекция гипогликемии снижают риск неблагоприятного неврологического исхода. Алгоритм 2025 года встраивает все эти пункты в «цепочку помощи новорождённому», начиная с пренатальной подготовки и заканчивая последующим наблюдением. [20]

Особые клинические ситуации: мекониальная окраска, недоношенность, врождённые состояния

При мекониально окрашенных водах у неактивного или апноэтичного новорождённого приоритет остаётся за немедленной вентиляцией; рутинная интубация только для санации не показана. Исключения составляют ситуации, когда обструкция очевидна и вентиляция невозможна; тогда санация проводится после обеспечения дыхательных путей. [21]

У глубоконедоношенных ключевы - профилактика гипотермии с использованием плёнки и источников тепла, аккуратное титрование кислорода к целям и ранние стратегии поддержки дыхания, включая непрерывное положительное давление в дыхательных путях. Начальные давления и целевые насыщения кислородом задаются с учётом гестационного возраста. [22]

При подозрении на гиповолемию, кровопотерю или пневмоторакс показаны соответствующие шаги в рамках алгоритма: инфузия кристаллоида, быстрое дренирование при напряжённом пневмотораксе, привлечение неонатолога и анестезиолога. Решения принимаются параллельно с вентиляцией и компрессиями и не должны задерживать ключевые действия. [23]

Для детей с врождёнными кардиологическими состояниями, лёгочной гипертензией или после кардиохирургических вмешательств рассматриваются специализированные схемы, включая экстракорпоральную реанимацию в центрах с опытом. Международные документы 2025 года систематизируют такие сценарии и подчёркивают необходимость маршрутизации в специализированные отделения. [24]

Мониторинг качества и постреанимационное ведение

В ходе реанимации у детей следует стремиться к высокой доле времени компрессий, частоте 100-120 за минуту и достаточной глубине с минимальными паузами менее 10 секунд. Для контроля используют аудиовизуальные подсказчики, датчики компрессий и мониторинг конеч-выдохного углекислого газа; повышение его уровня указывает на улучшение перфузии. [25]

После восстановления спонтанного кровообращения важны поддержание нормальной температуры, избежание гипероксии, управление дыханием, поддержка артериального давления, нейромониторинг и профилактика судорог. У детей терапевтическая гипотермия как универсальная стратегия не продемонстрировала преимущества по ключевым исходам; приоритет - предотвращение гипертермии и индивидуализация тактики. [26]

В неонатологии постреанимационный блок включает наблюдение за дыханием, температурой, глюкозой, электролитами и неврологическим статусом, а также коммуникацию с родителями и последующее сопровождение. Рекомендуется структурированное обсуждение с командой и семьёй при отсутствии частоты сердечных сокращений спустя 20 минут эффективных действий. [27]

Системный уровень качества опирается на обучение, симуляции, дебрифинг, аудит и внедрение алгоритмов. Европейские и американские документы 2025 года подчёркивают роль систем, сохраняющих навыки команд и обеспечивающих своевременную доставку помощи. [28]

Таблицы для практической работы

Таблица 1. Возрастные группы и ключевые различия алгоритмов

Таблица 2. Базовая реанимация у детей: числовые ориентиры

Таблица 3. Дефибрилляция и ключевые лекарства в педиатрической реанимации

Таблица 4. Неонатальная реанимация: пошаговый алгоритм с временными ориентирами

Таблица 5. Целевые насыщения кислородом у недоношенных в первые минуты жизни

Таблица 6. Начальные параметры дыхательной поддержки у очень недоношенных

Таблица 7. Контроль качества реанимации у детей

Обучение, системы и безопасность пациента

Результаты реанимации зависят не только от индивидуальных навыков, но и от системного уровня: доступности дефибрилляторов, отлаженных маршрутов, регулярных симуляций, командного брифинга и дебрифинга. Современные руководства подчёркивают важность внедрения программ обеспечения качества с обратной связью и анализа выполнения алгоритмов. [36]

Диспетчерская поддержка играет роль в распознавании остановки и инструктаже очевидцев, особенно когда речь идёт о ребёнке, где паника выше, а особенности техники отличны от взрослых. Требуются исследования оптимальных фраз и последовательностей, но уже сейчас рекомендуется ранняя активация помощи и начало компрессий с добавлением вдохов при первой возможности. [37]

Для родильных залов рекомендации 2025 года вводят концепцию «цепочки помощи новорождённому», в которую входят пренатальная подготовка, укомплектованность и тренировка команды, стандартизованные чек-листы, а также послереанимационный маршрут. Это снижает вариабельность и повышает устойчивость результатов. [38]

На уровне регионов целесообразно централизация редких высокорисковых сценариев, включая экстракорпоральную реанимацию, и межучрежденческие соглашения о маршрутизации. Международные консенсусы 2025 года систематизируют показания и подчёркивают важность готовности команды ещё до поступления пациента. [39]

Итог

Современная детская и неонатальная реанимация - это акцент на вентиляции при дыхательной природе остановки у детей, устранение двухпальцевой техники у младенцев, раннее применение автоматического наружного дефибриллятора, чёткие энергетические дозы для разрядов, строгий контроль качества компрессий и минимальных пауз, а в неонатологии - приоритет эффективной вентиляции, отсрочка пережатия пуповины, температурный контроль и пошаговый переход к компрессиям и адреналину при частоте сердечных сокращений менее 60. Эти принципы опираются на согласованные руководства Американской кардиологической ассоциации, Европейского совета по реанимации и Международного комитета по реанимации образца 2025 года. [40]