Сильнодействующие опиоиды и хроническая боль

Ранее было сказано, что хроническая патологическая боль может становиться самостоятельным заболеванием, имеющим тяжелые последствия для многих органов и систем. Патологическая боль теряет свои защитные функции, она имеет дезадаптивное и патологическое значение для организма. Непреодолимая, тяжелая, патологическая боль вызывает психические и эмоциональные расстройства, дезинтеграцию деятельности ЦНС, нередкие суицидальные действия, структурно-функциональные изменения и повреждения во внутренних органах и сердечно-сосудистой системе, дистрофические изменения тканей, нарушение вегетативных функций и эндокринной системы, вторичный иммунный дефицит. Для лечения хронической боли имеется большой арсенал ненаркотических анальгетиков. Но в тех ситуациях, когда их назначение лимитируется возникновением побочных эффектов (гастро, нефро- и гепатотоксичность) или исчерпывается их анальгетический потенциал, встает вопрос о возможности использования сильных опиоидных анальгетиков для лечения хронической неонкологической боли. Врачи признали, что с юридической и этической точек зрения пациентам с хронической болью не может быть отказано в назначении опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание, опиоиды стали применяться для лечения боли при ревматоидном артрите, боли в спине, нейропатической боли.

Назначение опиоидных (наркотических) анальгетиков для и чения неонкологической боли возможно только тогда, когда врачи имеют высокую теоретическую подготовку и серьезный клинический опыт лечения хронических болевых синдромов. Врач должен уметь четко определить характер и причину боли, рассмотреть и использовать весь арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения конкретного пациента, включая хирургические.

Опиоидные анальгетики являются основным средством лечения соматогенных болевых синдромов средней и высокой интенсивности в разных областях медицины. По анальгетическому эффекту они значительно превосходят все известные неопиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС.

Класс современных опиоидных анальгетиков включает в себя с редства с различной анальгетической активностью и разным спектром других дополнительных свойств, что имеет большое значение для правильного выбора опиоида в конкретных клинических ситуациях. Различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их разными взаимоотношениями с опиоидными рецепторами:

1. сродством к определенному типу рецепторов (мю-; каппа-; сигма-рецепторы),
2. степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта),
3. коккурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.

В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или штагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.

Опиоиды разных групп отличаются степенью выраженности таких 1ецифических свойств, как способность вызывать толерантность и зависимость.

Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с "привыканием" рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина толерантность начинает проявляться спустя 2-3 нед.), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.

Зависимость от наркотика (физическая и/или психическая) может формироваться в разные сроки от начала терапии. Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии. Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли) для избежания тяжелых эмоциональных переживаний и резкого дискомфорта при прекращении приема наркотика.

Для выявления риска развития наркотической зависимости можно использовать опросники CAGE и CAGE-AID. Отличия их состоят в том, что первый опросник предложен для выявления риска алкогольной зависимости, а во второй добавлены вопросы для выявления медикаментозной зависимости.

Способность вызывать зависимость (т.н. наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп. Некоторые опиоиды (грамал, буторфанол, налбуфин), ввиду минимального наркогенного потенциала, не причислены к наркотическим средствам и являются ненаркотическми анальгетиками. В большей степени способностью вызывать зависимость обладают агонисты мю-рецепторов (кроме трамадола). В связи с высокой социальной значимостью этого опасного свойства опиоидных анальгетиков во всех странах существует специальная система контроля за использованием наркотических средств для предотвращения возможных злоупотреблений. Различия между разными опиоидами по наркогенному потенциалу определяют особенности их учета, назначения, отпуска, использования.

Для минимизации риска развития психической зависимости при использовании опиоидов у пациентов с хронической болью требуется предварительный отбор и систематический контроль за употреблением рекомендуемых доз наркотических анальгетиков.

Большинство опиоидов подвергаются метаболизму в печени, а их метаболиты выводятся почками, поэтому действие опиоидов может усиливаться у пациентов с нарушенной функцией этих паренхиматозных органов и проявляться депрессией ЦНС (седация, угнетение дыхания).

Противопоказаниями к назначению всех опиоидных анальгетиков являются: повышенная чувствительность (непереносимость) конкретного препарата, интоксикация алкоголем или препаратами, угнетающими ЦНС (снотворными, наркотическими, психотропными средствами), одновременное применение ингибиторов МАО и срок в 2 нед. после их отмены, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, эпилепсия, синдром "отмены" наркотиков, беременность и кормление грудью. Необходима осторожность при назначении опиоидов больным пожилого и старческого возраста (безопасная анальгетическая доза может быть в 1.5-2 раза ниже, чем у людей среднего возраста.

В последнее время в практическую медицину все шире внедряются трансдермальные терапевтические системы (ТТС) для дозированного введения лекарственных препаратов (эстрогенов, андрогенов, лидокаина).

ТТС позволяют пациенту самостоятельно без услуг медицинского персонала вводить препарат, процедура неинвазивна, что, несомненно, способствует большей приверженности пациента к лечению.

Назначение всех наркотических анальгетиков должно осуществляться только при неэффективности или непереносимости ранее проводимой этиопато енетическои терапии и низком риске развития зависимости, знании врачом всех особенностей назначаемого препарата, лекарственных взаимодействий, осложнений.

[1], [2], [3], [4], [5]