Симптомы метаболического синдрома у детей

Нарушения, объединённые рамками метаболического синдрома, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранние проявления метаболического синдрома - дислипидемия и артериальная гипертензия. Часто не все компоненты данного синдрома встречаются одновременно. Каким фенотипом он проявится, зависит от взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды в онтогенезе.

Метаболический синдром объединяет группу метаболических и клинических признаков (маркёров), которые можно рассматривать в его рамках только при наличии инсулинорезистентности. Практически все составляющие данного синдрома - установленные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• абдоминальное ожирение (отложение жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице - андроидный тип ожирения);
• инсулинорезистентность (низкая чувствительность клеток к инсулину);
• гиперинсулинемия;
• нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• гиперандрогения у девушек;
• нарушение гемостаза (снижение фибринолитической активности крови);
• гиперурикемия;
• микроальбуминурия.

В педиатрической практике часто доклинические и клинические проявления метаболического синдрома могут скрываться под маской диагноза гипоталамический синдром пубертатного периода (юношеский диспитуитаризм, юношеский базофилизм и др.).

Гипоталамический синдром пубертатного периода - нейроэндокринный синдром возрастной перестройки организма с дисфункцией гипоталамуса, гипофиза и других эндокринных желёз. Это заболевание может развиться как первично (у лиц с изначально нормальной массой тела), так и вторично (у детей и подростков. уже имеющих первичное, лептиновое ожирение). Заболевание чаще наблюдают в возрасте от 10 до 18 лет.

Клинические проявления гипоталамического синдрома пубертатного периода: ожирение, розовые стрии на коже, ускоренное физическое развитие, высокорос-лость, нарушения полового созревания, патологический рост волос на лице и теле, нарушения менструальной функции, лабильность артериального давления, различные вегетативные нарушения. Однотипность клинических проявлений гипоталамического синдрома пубертатного периода позволила выделить характерную для данного заболевания клиническую триаду, в которую входят:

• ожирение с розовыми стриями;
• высокорослость;
• артериальная гипертезния.

У детей и подростков с гипоталамический синдромом пубертатного периода (чаще вторичном) нередко регистрируют абдоминальное ожирение, повышенное артериальное давление, выраженную инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, диабетические нарушения углеводного и атерогенные нарушения липидного обмена, что указывает на формирование уже в детском и подростковом возрасте юношеского метаболического кардиоваскулярного синдрома.

Ожирение

Ожирение - ведущий клинический маркёр метаболического синдрома.

К наиболее простым и надёжным методам (критериям) диагностики ожирения по признаку распределения жира относят:

• измерение окружности талии (ОТ), см;
• расчёт отношения окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ).

У детей в настоящее время разработаны нормативные данные (номограммы). У подростков могут быть использованы критерии взрослых. При абдоминальном типе ожирения:

• ОТ/ОБ у юношей - больше 0,81; у девушек - больше 1,0;
• ОТ у юношей - больше 94 см, у девушек - больше 80 см.

В педиатрической практике наиболее часто ожирение подразделяют по степеням в зависимости от избытка массы тела. Его диагностика основана на измерении массы тела, сопоставлении её с максимальным табличным показателем для ребёнка данного возраста, пола и роста и расчёте (в %) её избытка. При этом выделяют степени ожирения: I степень - избыток массы тела 10-25%, II степень - 26-49%, III степень - 50-99%, IV степень - 100% и более.

У детей 2 лет и старше для определения степени ожирения можно рассчитывать индекс Кетле для определённого возраста и каждого пола: ИМТ = масса (кг)/ рост (м)². Например, рост -1,5 м, масса тела - 48 кг; ИМТ=48 кг/(1,5 м)²= 21,3 кг/м². Массу тела в пределах 85-95-го перцентиля ИМТ оценивают как избыточную, свыше 95-го перцентиля - как ожирение. Оценка ожирения с использованием ИМТ может быть ошибочной у атлетически сложенных подростков.

Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела (ВОЗ,1997 г.)

Центральное (абдоминально-висцеральное) ожирение выявляют по косвенному параметру - измерением ОТ, оно независимо связано с каждым из других компонентов метаболического синдрома, включая резистентность к инсулину, и должно выступать основным критерием диагноза метаболического синдрома. При определении нормативных параметров ОТ для детей и подростков можно использовать рекомендации МДФ (2007). Для подростков (10-16 лет) можно использовать нормативы ОТ для взрослых (европейцев), для детей (6-10 лет) - параметры, превышающие 90-й перцентиль. В связи с тем, что ИМТ коррелирует в меньшей степени, чем ОТ, с висцеральным жиром и инсулинорезистентностью, данный параметр целесообразно использовать только для определения степени ожирения (у детей и подростков нормативы ИМТ определяют с помощью номограмм в зависимости от пола и возраста). Учитывая, что ОТ - всё-таки косвенный параметр для оценки висцерального ожирения (прямой метод - определение площади висцерального жира при КТ), выделение в качестве обязательных критериев ОТ и индекса HOMA-R позволяет избежать ошибок в диагностике метаболического синдрома (как гипер-, так и гиподиагностики) у детей и подростков.

Инсулинорезистентность

Существуют непрямые и прямые методы оценки инсулинорезистентности. К непрямым показателям, характеризующим инсулинорезистентность, относят: ПГТТ, уровень базальной инсулинемии и малую модель гомеостаза с определением параметра HOMA-R.

HOMA-R вычисляют по формуле:

уровень гликемии натощак, ммоль/л х уровень инсулина натощак, мкЕД/мл/22,5.

Показатели HOMA-R, равные 3-4, расценивают как пограничные (HOMA-R в норме - до 2). Инсулинорезистентность определяют при HOMA-R, равном 4 и более. К прямым методам оценки инсулинорезистентности относят инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клемп-тест.

Артериальная гипертензия

В основе патогенеза артериальной гипертензии при метаболического синдроме лежит инсулинорезистентность и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия, которая служит основным механизмом, запускающим целый ряд патологических звеньев - почечных, сердечно-сосудистых, эндокринных. Взаимосвязь гиперинсулинемии и артериальной гипертензии настолько очевидна, что всегда можно прогнозировать быстрое развитие артериальной гипертензии у лиц с нелеченной гиперинсулинемией. Последняя приводит к развитию артериальной гипертензии посредством приведённых ниже механизмов.

• Инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии и увеличению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая их сужение и повышение ОПСС.
• Инсулин повышает активность симпатической нервной системы, тем самым увеличивая сердечный выброс, вызывает сужение сосудов и повышение ОПСС.
• Инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и повышая ОПСС.

Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыточная секреция ренина почками поддерживает стойкое повышение системного артериального давления и формирует артериальную гипертензию.

Кроме того, в последнее время обсуждают механизмы патогенеза артериальной гипертензии при ожирении, связанные с гиперлептинемией. При длительно сохраняющихся дислипидемиях развиваются атеросклеротические изменения почечных сосудов, что также может приводить к развитию реноваскулярной артериальной гипертензии.

Оценку уровня артериального давления у детей и подростков проводят с помощью центильных таблиц в зависимости от пола, возраста и роста. Повышенным считают артериальное давление (систолическое или диастолическое) > 95-го перцентиля для ребёнка данного возраста, пола и роста.

Дислипидемии

В условиях инсулинорезистентности при абдоминально-висцеральном ожирении вследствие изменения активности липопротеинлипазы и печёночной триглицеридлипазы замедляется распад липопротеидов, богатых триглицеридами. Развивается гипертриглицеридемия, что приводит к обогащению триглицеридами липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и ЛПНП. При этом происходит увеличение концентрации мелких плотных частиц ЛПНП и снижение уровня ЛПВП плазмы. Избыточное поступление свободных жирных кислот в печень способствует усилению синтеза триглицеридов и секреции липопротеинов очень низкой плотности и аполипопротеина В.

Дислипидемию при абдоминально-висцеральном ожирении характеризуют:

• повышение уровня свободных жирных кислот;
• гипертриглицеридемия;
• снижение ЛПВП;
• повышение ЛПНП;
• увеличение содержания мелких плотных частиц ЛПНП;
• повышение уровня аполипопротеина В;
• увеличение соотношения ЛПНП/ЛПВП;
• выраженный постпрандиальный подъём уровня липопротеинов, богатых триглицеридами.

Наиболее частый вариант дислипидемии при метаболическом синдроме - липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ЛПВП и повышение фракции мелких плотных частиц ЛПНП.

Для больных с висцеральным ожирением характерно также сочетание гиперинсулинемии, повышения аполипопротеина В и фракции мелких плотных частиц ЛПНП, которое выделяют под названием атерогенной метаболической триады.

В последние годы многие исследователи придают большое значение гипертриглицеридемии, особенно в постпрандиальный период, как фактору, ускоряющему развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Нарушения углеводного обмена

Необходимо регулярно контролировать гликемию у детей и подростков с метаболическим синдромом и выявлять ранние нарушения углеводного обмена. Диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак:

• до 6,1 ммоль/л (<110 мг/дл) - норма;
• >6,1 (>110 мг/дл), но <7,0 ммоль/л (<126 мг/дл) - нарушенная гликемия натощак;
• >7,0 (>126 мг/дл) - предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтверждён повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.

При проведении перорального глюкозотолерантного теста отправными служат следующие показатели концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой:

• <7,8 ммоль/л (<140 мг/дл) - нормальная толерантность к глюкозе;
• >7,8 ммоль/л (>140 мг/дл), но <11,1 ммоль/л (<200 мг/дл) - нарушение толерантности к глюкозе;
• >11,1 ммоль/л (>200 мг/дл) - предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтверждён последующими исследованиями.

Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа в настоящее время нередко встречается в молодом возрасте. Если раньше о регистрации данного заболевания у детей и подростков сообщалось крайне редко, то в настоящее время манифестация сахарного диабета 2-го типа в 10-14 лет уже никого не удивляет. Однако в связи со стёртостью клинической картины заболевания в этом возрасте его диагностику нередко осуществляют поздно.

Констатируя определяющий вклад генов в развитие сахарного диабета 2-го типа, следует выделять диабетогенные гены и неспецифические, или гены-пособники (гены, регулирующие аппетит, энергозатраты, накопление внутриабдоминального жира и др.), которые могут быть включены в факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа. Существует тесная взаимосвязь генетических и внешнесредовых факторов (нерациональная диета, низкая физическая активность, заболевания и др.) в патогенезе сахарного диабета 2-го типа. Около 90% больных сахарным диабетом 2-го типа имеют избыточную массу тела или ожирение. Ожирение - самый важный модифицируемый фактор риска данного заболевания, поэтому появился даже специальный термин «DiObesity», т.е. «дио-жирение».

В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что у большинства больных с сахарным диабетом 2-го типа ведущую роль в патогенезе заболевания играет инсулинорезистентность. В связи с чем, начиная с 90-х годов XX в., сахарный диабет 2-го типа относят к группе клинических маркёров метаболического синдрома.

Диагностические критерии сахарного диабета 2-го типа, как и сахарного диабета 1-го типа, были предложены ВОЗ (1999). У больных детей сахарным диабетом 2-го типа заболевание, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров в школе или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулёза и других заболеваний. Иногда сахарный диабет диагностируют, лишь когда больной ребёнок впервые обращается к врачу по поводу его осложнений. Ретроспективно у многих больных удаётся установить наличие в течение длительного времени стёртых клинических проявлений сахарного диабета: умеренная полидипсия и полиурия с преобладанием в ночное время, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и успеваемости в школе, повышение или необъяснимое снижение (у детей с её избытком) массы тела при сохранённом аппетите, подверженность разным простудным и кожным заболеваниям и другие.

В то же время у 6-9% детей и подростков с сахарным диабетом 2-го типа бывают случаи с яркими проявлениями гипергликемии (слабость, жажда, зуд) и кетоацидоза. В этих случаях клинические симптомы заболевания не позволяют верифицировать тип сахарного диабета, а наличие диабетического кетоацидоза при манифестации не исключает сахарный диабет 2-го типа. Однако чаще всего дебют сахарного диабета 2-го типа в детском возрасте характеризуют умеренно выраженными нарушениями углеводного обмена на фоне нормальной базальной и повышенной стимулированной секреции инсулина. Наиболее значимыми факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа служат наследственность, ожирение, принадлежность к женскому полу.

Нарушение углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа характеризуется разной степенью компенсации. Условно можно выделить три степени тяжести сахарного диабета 2-го типа. К лёгкой степени (I степень) относят случаи сахарного диабета, при которых компенсация заболевания (нормогликемия и аглюкозурия) достигается только диетой. Сахарный диабет средней тяжести (II степень) характеризуется возможностью достижения компенсации углеводного обмена применением или только пероральных сахароснижающих средств, или последних в комбинации с инсулином. Тяжёлым течение сахарного диабета (III степень) считают при наличии выраженных сосудистых осложнений: микроангиопатия (пролиферативная ретинопатия, нефропатия II и III стадий), нейропатия. Важно отметить, что многие врачи воспринимают сахарный диабет 2-го типа как заболевание лёгкого течения или лёгкую форму сахарного диабета. Часто это связано с предположением о менее строгих критериях компенсации данного заболевания, что не соответствует действительности.

Синдром гиперандрогении

Сравнительно недавно - в конце XX в. - была предложена и обстоятельно аргументирована концепция о том, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников принимают участие две взаимосвязанные составляющие:

• повышенная активность цитохрома Р450 С17-а, определяющего избыточную продукцию андрогенов в яичниках/надпочечниках;
• гиперинсулинемическая инсулинорезистентность, ведущая к множественным дефектам в регуляции углеводного, жирового, пуринового и других видов обмена веществ.

Получено много убедительных сведений о существовании при синдроме поликистозных яичников единой универсальной аномалии, которая определяет избыточное фосфорилирование серина (вместо тирозина) как в стероидогенных ферментах (17бета-гидроксилазе и С17,20-лиазе), так и в субстратах бета-субъединицы инсулинового рецептора (ИРС-1 и ИРС-2). Однако при этом конечные эффекты такого патологического феномена различаются: активность ферментов стероидогенеза в среднем удваивается, что влечёт за собой гиперандрогению, тогда как чувствительность к инсулину на пострецепторном уровне в периферических тканях почти вдвое снижается, что неблагоприятно отражается на состоянии метаболизма в целом. Более того, реактивный гиперинсулинизм, компенсаторно возникший в ответ на патологическую резистентность клеток-мишеней к инсулину, способствует дополнительно чрезмерной активации андрогенсинтезирующих клеток овариально-адреналового комплекса, что ещё больше потенцирует гидрогенизацию организма девушки и женщины, начиная с детского возраста.

С точки зрения классической терминологии синдром поликистозных яичников характеризуют двумя облигатными признаками:

• хронической ановуляторной дисфункцией яичников, определяющей формирование первичного бесплодия;
• симптомокомплексом гиперандрогении, имеющей отчётливые клинические (чаще всего) и/или гормональные проявления.

Синдром поликистозных яичников включает разнообразные метаболические нарушения, обусловленные гиперинсулинизмом.

Гирсутизм - не только признак синдрома поликистозных яичников, наиболее яркий и броский, когда речь идёт о врачебной диагностике, но и фактор, более всего травмирующий психику девушек.

Андрогенная алопеция - надёжный диагностический маркёр вирильных вариантов СГА. Как и другие типы эндокринного облысения, она носит диффузный, а не очаговый (гнёздный) характер. Однако, в отличие от облысения при других заболеваниях желёз внутренней секреции (первичном гипотиреозе, полигландулярной недостаточности, пангипопитуитаризме и др.), андрогенной алопеции присуща определённая динамика. Как правило, она манифестирует выпадением волос в височной области (битемпоральная алопеция с формированием симптомов височных залысин или «залысин тайного советника» и «вдовьего пика»), а затем распространяется на теменную область (париетальная алопеция, плешивость).

Диагноз синдрома поликистозных яичников - диагноз исключения. Для его верификации, кроме наличия двух клинических критериев включения, о которых шла речь выше (ановуляция + гиперандрогения), необходим и третий - отсутствие других эндокринных заболеваний (врождённой дисфункции коры надпочечников, вирилизирующих опухолей, болезни Иценко-Кушинга, первичной гиперпролак-тинемии, патологии щитовидной железы). В связи с этим диагностику синдрома поликистозных яичников необходимо завершить тремя дополнительными обследованиями (это чрезвычайно важно не только и не столько для подтверждения диагноза, сколько для дальнейшего использования в качестве критериев при выборе дифференцированной терапии на индивидуальной основе):

• на 7-10-й день менструального цикла - гонадотропный индекс (ЛГ/ФСГ) >2, пролактин в норме или несущественно повышен (примерно в 20% случаев);
• на 7-10-й день менструального цикла на УЗИ выявляют характерные признаки;
  • двустороннее увеличение объёма яичников (более 6 мл/м² площади поверхности тела, т.е. с учётом индивидуальных параметров физического развития по росту и массе тела на момент проведения УЗИ малого таза);
  • овариальная ткань поликистозного типа, т.е. с обеих сторон визуализируют по 10 мелких незрелых фолликулов и более диаметром до 8 мм, а также увеличение площади гиперэхогенной стромы мозгового вещества обоих яичников;
  • яичниково-маточный индекс (средний объём яичников/толщина матки) >3,5;
  • утолщение (склероз) капсулы обоих яичников.

Нарушения со стороны свёртывающей системы крови

При метаболическом синдромк регистрируют повышение уровня фибриногена и содержание ингибиторов фибринолиза - фактора 7 и ингибитора активатора плазминогена I. Это на фоне повреждения сосудистой стенки резко увеличивает вероятность образования тромбов. В связи с этим использование антиагрегантов и других препаратов, улучшающих микроциркуляцию, в комплексном лечении данного синдрома патогенетически оправдано.

Гиперурикемия

В настоящее время показано, что концентрация мочевой кислоты в крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемиеи, а у пациентов с артериальной гипертензиейи гиперурикемией чаще отмечают гипертрофию миокарда левого желудочка. Для начальных стадий развития метаболического синдрома развитие гиперурикемии менее характерно. Нарушение пуринового обмена возникает параллельно с повышением массы тела и индекса Кетле, а также ростом уровня триглицеридов крови, т.е. по мере формирования нарушения жирового обмена. В то же время достоверный рост гликемии и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит на более поздних стадиях заболевания, чем появление урикемии. В дальнейшем повышенный уровень мочевой кислоты в крови может приводить к развитию уратного туболоинтерстициального нефрита, при котором в результате иммунологического механизма происходит фибробластное перерождение интерстициальных клеток. Гиперурикемия также служит фактором, ведущим к прогрессированию поражения сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме, фактором прогрессирования артериальной гипертензии. Кроме того, наличие повышенного уровня мочевой кислоты предъявляет дополнительные требования к терапии артериальной гипертензии. Известно, в частности, что тиазидные диуретики при длительном приёме способствуют развитию и прогрессированию гиперурикемии, следовательно, их использование при артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим синдромом, должно быть ограничено.

Психологические и кардиоваскулярные нарушения у детей и подростков с метаболическим синдромом

Высокая частота регистрации тревожно-депрессивных состояний, нарушений когнитивных функций, интравертированности и невротизма, нарушений в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях. акцентуации отдельных черт характера (неуравновешенного, дистимного. возбудимого и тревожного типов) у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом сопровождаются снижением их качества жизни.

Выявляемые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом следует объединить в единый кардиоваскулярный синдром. При этом целесообразно в структуре маркёров метаболического синдрома не выделять отдельно артериальную гипертензию, а включать её в качестве одного из критериев единого кардиоваскулярного синдрома. Это определение оправдано и более точно по своей сущности, так как, с одной стороны, существует достоверно подтверждённая взаимосвязь метаболического синдрома с патологией сердца и сосудов, а с другой - такая взаимосвязь не ограничивается только артериальной гипертензией. Особенно следует подчеркнуть тот факт, что в патологический процесс при метаболическом синдроме вовлекаются не только сердце, но и сосуды всех уровней, т.е. речь идёт о кардиоваскулярной патологии. Таким образом, кардиоваскулярный синдром наряду с артериальной гипертензией представлен синдромом вегетативной дисфункции (проявляющимся в том числе нарушением вариабельности сердечного ритма), эндотелиальной дисфункцией и систоло-диастолической дисфункцией миокарда. При этом степень выраженности описанных выше нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом может варьировать индивидуально и зависит от степени выраженности инсулинорезистентности.

Следует отметить, что уже на стадии ожирения и сохранённой чувствительности к инсулину у детей и подростков регистрируют начальные сдвиги метаболических, психологических и кардиоваскулярных параметров. В дальнейшем при длительном сохранении избыточной массы тела у детей и отсутствии своевременных корригирующих мероприятий эти нарушения на фоне нарастания инсулинорезистентности и хронической компенсаторной гиперинсулинемии продолжают прогрессировать и приводят к формированию порочного круга.

Этиологический фактор

Согласно современным представлениям объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома - первичная инсулинорезистентность и сопутствующая, вероятнее всего, генетически обусловленная гиперинсулинемия.

Возникновение инсулинорезистентности связывают с «поломками» на рецепторном и пострецепторном уровнях. Исследования показывают, что её характер является полигенным и в том числе может быть связан с мутациями следующих генов: субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, бета3-адренорецепторов (Trp64Arg (W/R) полиморфизм гена бета3-AR), ФНО-а, разобщающего протеина, а также с молекулярными дефектами белков, передающих сигналы инсулина (Rad-белок, внутриклеточные транспортёры глюкозы GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

По преобладающему в настоящее время мнению, важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности играет накопление избыточной жировой ткани в абдоминальной области и сопутствующие ожирению нейрогормональные и регуляционные нарушения. Гиперинсулинемия выступает, с одной стороны, компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой - патологическим фактором, способствующим возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии.

До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении, не все составляющие метаболического синдрома можно связать и объяснить только данным феноменом. Инсулинорезистентность - снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. Из числа экзогенных факторов, стимулирующих появление и прогрессирование инсулинорезистентности, рассматривают гиподинамию, избыточное потребление пищи, богатой жирами (как животными, так и растительными) и углеводами, стресс, курение.

Жировую ткань в абдоминальной области подразделяют на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые могут, в частности, вызвать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе и инсулинорезистентность. Среди них обнаруживают ФНО-а и лептин. Многие рассматривают ФНО-а как медиатор инсулинорезистентности при ожирении. Лептин, секретируемый преимущественно адипоцитами, осуществляет своё действие на уровне гипоталамуса, регулируя пищевое поведение и активность симпатической нервной системы, а также ряд нейроэндокринных функций. Значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани, как правило, сочетается с метаболическими нарушениями, и в первую очередь с инсулинорезистентностью, что ведёт к формированию порочного круга. Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет избыточная жировая ткань абдоминальной области, сопутствующие ожирению нейрогормональные нарушения, повышение активности симпатической нервной системы.

Гормональные нарушения при метаболическом синдроме (повышение концентрации кортизола, инсулина, норадреналина, повышение тестостерона и андростендиона у девушек; снижение прогестерона; снижение концентрации тестостерона у мальчиков и юношей) способствуют отложению жира преимущественно в висцеральной области, а также развитию инсулинорезистентности и метаболических нарушений на уровне клеток.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]