Симптомы мигрени

Клинические разновидности мигрени

У некоторых пациентов во время приступа могут возникать вегетативные симптомы мигрени: усиленное сердцебиение, отёк лица, озноб, гипервентиляционные проявления (нехватка воздуха, чувство удушья), слезотечение, предобморочное состояние, гипергидроз. У 3-5% больных вегетативные проявления настолько многочисленны и ярки, что достигают степени типичного панического приступа с чувством тревоги, страха. Это так называемая вегетативная, или паническая, мигрень.

У большинства больных (60%) приступы возникают исключительно в дневное время, т.е. во время бодрствования, 25% пациентов беспокоят как приступы бодрствования, так и приступы, пробуждающие их по ночам. Не более 15% больных страдают исключительно мигренью сна, т.е. болевые приступы возникают во время ночного сна или при пробуждении утром. Исследования показали, что главной предпосылкой для трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна становится наличие выраженной депрессии и тревоги.

У 50% женщин, страдающих мигренью, существует тесная связь приступов с менструальным циклом. Большинство приступов, связанных с менструацией, - приступы мигрени без ауры. Предложено деление таких приступов на истинную менструальную (катемениальную) мигрень (когда приступы возникают только в «околоменструальный» период) и мигрень, связанную с менструацией (когда приступы могут быть вызваны не только менструацией, но и другими мигренозными провоцирующими факторами: переменой погоды, стрессом, алкоголем и др.). Истинная менструальная мигрень встречается не более чем у 10% женщин. Основным механизмом развития приступа катамениальнои мигрени считают падение содержания эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла (чаще в овуляцию).

Диагностические критерии менструальной мигрени таковы.

• Истинная менструальная мигрень.
• Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры.
• Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла.
• Мигрень, связанная с менструацией.
• Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры.
• Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла.

Хроническая мигрень. У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 мес и дольше, получила название хронической мигрени (ранее использовали термин «трансформированная мигрень»). Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени».

Хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень - основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

Наиболее важны при установлении диагноза «хроническая мигрень» следующие критерии:

• ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения);
• типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет;
• нарастание на определённом этапе заболевания частоты цефалгий (период трансформации);
• уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных черт (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения головных болей;
• вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли.

Показано, что мигрень нередко сочетается с другими нарушениями, имеющими с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному ухудшению качества жизни. К таким нарушениям относят депрессию и тревогу, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия жёлчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). К коморбидным мигрени нарушениям также можно отнести и сопутствующие головные боли напряжения, нередко беспокоящие пациентов в период между приступами мигрени. Лечение коморбидных расстройств, нарушающих состояние больных в межприступном периоде, - одна из целей профилактической терапии мигрени. Кроме того, предположительно существует коморбидная связь мигрени и таких неврологических нарушении, как эпилепсия, инсульт, синдром Рейно и эссенциальный тремор.

При отдельной "мигрени базилярной артерии" возникают пульсирующие боли в затылке, нарушения зрения, дизартрия, нарушения равновесия, тошнота, расстройства сознания.

При офтальмологической форме мигрень протекает с латеральной болью, диплопией, тошнотой и рвотой.

Описано состояние, именуемое эквивалентом мигрени, когда возникают болевые неврологические или симптоматические приступы без самой головной боли.

Симптомы мигрени с аурой зависят от того, в зоне какого сосудистого бассейна развертывается патологический процесс:

1. офтальмическая (т. е. то, что ранее называли классической мигренью), начинающаяся с ярких фотопсий в левом или правом полях зрения («мерцающие скотомы» по выражению J. Charcot) с последующим кратковременным выпадением полей зрения или просто снижением его - «пелена» перед глазами с развитием острой гемикрании. Причиной зрительных аур, по-видимому, является дисциркуляция в бассейне задней мозговой артерии;
2. ретинальная, которая проявляется центральной или парацентральной скотомой и преходящей слепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зрительные расстройства обусловлены дисциркуляцией в системе ветвей центральной артерии сетчатки. В изолированном виде ретинальная мигрень встречается довольно редко, может сочетаться или чередоваться с приступами офтальмической мигрени или мигрени без ауры;
3. офтальмоплегическая, когда на высоте головной боли или одновременно с ней возникают различные глазодвигательные нарушения: односторонний птоз, диплопия как результат частичной наружной офтальмоплегии, что может быть обусловлено:
   1. компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом (известно, что именно этот нерв наиболее подвержен такому сдавлению в связи с его топографией) или
   2. спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей его кровью, что приводит к ишемии глазодвигательного нерва и также проявляется вышеописанными симптомами;
4. парестетическая, которая обычно начинается с пальцев одной руки, затем захватывается вся верхняя конечность, лицо и язык, при этом именно парестезии в языке большинством авторов расцениваются как мигренозные [Ольсен, 1997]. По частоте встречаемости чувствительные расстройства (парестезии) обычно стоят на втором месте после офтальмической мигрени. При гемиплегической мигрени частью ауры является гемипарез. Приблизительно у половины семей с семейной гемиплегической мигренью была обнаружена связь с хромосомой 19 [Joutel et al., 1993]. Могут наблюдаться сочетанные формы (гемипарез, иногда с гемианестезией, парестезиями на стороне, противоположной головной боли, или крайне редко на одноименной стороне);
5. афатическая - преходящие речевые расстройства различного характера: моторная, сенсорная афазия, реже дизартрия;
6. вестибулярная (головокружения различной степени выраженности);
7. мозжечковая (различные координаторные расстройства);
8. достаточно редко встречающаяся - базилярная форма мигрени; чаще развивается у девочек в возрасте 10-15 лет. Начинается с нарушения зрения: появляются ощущение яркого света в глазах, двусторонняя слепота в течение нескольких минут, затем головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах. В середине приступа развиваются парестезии в руках, ногах в течение нескольких минут; затем - резчайшая пульсирующая головная боль; в 30 % случаев описана потеря сознания.

В основе указанных симптомов лежит сужение базилярной артерии и/или ее ветвей (задней или задней мозжечковой, внутренней слуховой и др.); расстройство сознания обусловлено распространением ишемического процесса в область ретикулярной формации ствола мозга. Диагностике помогают, как правило, наличие наследственного анамнеза, приступообразный характер типичной головной боли, полная регрессия описанной симптоматики, отсутствие какой-либо патологии при дополнительных исследованиях. В последующем, при достижении половой зрелости, эти приступы сменяются обычно мигренью без ауры. Нередко больные описывают ауру, после которой не следует головная боль. Этот тип «мигрень без головной боли» чаще встречается у мужчин.

В последние десятилетия описана еще одна особая форма односторонних сосудистых головных болей - пучковая головная боль, или кластерсиндром (синонимы: мигренозная невралгия Харриса, гистаминная головная боль Хортона). В отличие от обычной мигрени эта форма встречается чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 4:1), заболевают лица молодого или среднего возраста (30-40 лет). Приступ проявляется резчайшей болью в области глаза с захватом периорбитальной и височной области, сопровождается слезотечением и ринореей (или закладыванием носа) на стороне головной боли, чаще слева; боль может иррадиировать в шею, ухо, руку, иногда сопровождается синдромом Горнера (птоз, миоз). Если при обычной мигрени больные стараются лечь и предпочитают покой, тишину и затемненное помещение, то при пучковой головной боли они находятся в состоянии психомоторного беспокойства. Приступы длятся от нескольких минут (10-15) до 3 ч (средняя продолжительность болевой атаки 45 мин). Приступы идут сериями - от 1 до 4, но не более 5 в сутки. Часто возникают ночью, обычно в одно и то же время. Длятся 2-4-6 нед., затем исчезают на несколько месяцев или даже лет. Отсюда название «пучковая» (кластерная) головная боль. Тошнота и рвота возникают лишь в 20-30 % случаев. Обострение наступает чаще осенью или зимой. Обращает на себя внимание внешний вид больных: высокий рост, атлетическое телосложение, поперечные складки на лбу, лицо «льва». По характеру чаще амбициозны, склонны к спорам, внешне агрессивны, но внутренне беспомощны, робки, нерешительны («внешность льва, а сердце мыши»). Наследственные факторы при этой форме мигрени отмечены лишь в незначительном числе случаев.

Существуют две формы кластерной головной боли: эпизодическая (период ремиссии - несколько месяцев или даже лет, встречается в 80% случаев) и хроническая (длительность «светлого» промежутка между болевыми приступами менее 2 недель).

Достаточно близка по клиническим проявлениям к описанной форме так называемая «хроническая пароксизмальная гемикрания» (ХПГ) [Sjaastad, 1974]: ежедневные приступы интенсивной жгучей, сверлящей, реже - пульсирующей боли, всегда односторонней, локализующейся в глазнично-лобно-височной области» Длительность одного пароксизма 10-40 мин, но частота их может достигать до 10-20 в сутки. Приступы сопровождаются слезотечением, покраснением глаза и ринореей или заложенностью носа на стороне боли. В отличие от кластерного синдрома - преобладают женщины (8:1), нет длительных «светлых» промежутков, нет «пучков». «Драматический» эффект наблюдается при применении индометацина: многолетние приступы проходят через несколько дней после лечения.

[10], [11], [12]