Симптомы туберкулеза мозговых оболочек

Туберкулёз мозговых оболочек (туберкулезный менингит) чаще всего развивается остро. В раннем возрасте ребёнок не может предъявлять жалоб, однако внимательная мама обратит внимание на такие предвестники болезни, как снижение аппетита, нарастающую сонливость, адинамию.

В первые дни болезни появляются судороги, расстройство сознания и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы в виде нарушения функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Стул учащается до 4-5 раз в сутки, что в сочетании со рвотой (2-4 раза) напоминает диспепсию. При этом отсутствует эксикоз, большой родничок напряжён, выбухает. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда клиническая картина туберкулёзного менингита у грудного ребёнка настолько стёрта, что ничего, кроме повышения температуры тела, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удаётся. Решающее значение в этих случаях приобретает выбухание и напряжение родничка. Если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 нед приводит к смерти.

Из менингеальных симптомов у детей раннего возраста можно использовать для диагностики симптом подвешивания (Лесажа) - поднятый за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу, сохраняя их в подтянутом положении. Характерен симптом треножника - своеобразная поза, при которой ребёнок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. В продромальном периоде у ребёнка старшего возраста отмечают общее недомогание, повышенную утомляемость, потерю аппетита, раздражительность, апатию, непостоянную головную боль, усиливающуюся при ярком свете и шуме. Температура тела в этот период может быть субфебрильной, изредка появляется рвота, не связанная с приёмом пищи, отмечают склонность к задержке стула. Пульс в начале заболевания может быть редким (брадикардия). Продромальный период составляет от 1 до 4 нед. В этот период поставить диагноз крайне трудно.

Во втором периоде заболевания - периоде раздражения центральной нервной системы (8-14-й день) - наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела повышается до 38-39 °С и выше, нарастает интенсивность головной боли, которая становится постоянной и часто локализуется в лобной или затылочной области. Появляется рвота, большей частью внезапно при перемене положения тела. Для туберкулёзного менингита типична рвота фонтаном. Развивается анорексия. Сонливость и общая слабость нарастают. Сознание угнетается. Брадикардия сменяется тахикардией. Появляется запор без вздутия живота. Отмечают светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезии, нередко выраженные вегетативно-сосудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, а также спонтанно возникающих и быстро исчезающих красных пятен на лице и груди (пятна Труссо). В конце первой недели болезни (5-7-й день) появляются нерезко выраженные положительные менингеальные симптомы - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзиньски. Интенсивность их постепенно нарастает, и к середине 2-й недели болезни ребёнок лежит с запрокинутой назад головой, в позе «взведённого курка». В тот же период появляются симптомы раздражения черепных нервов. Наиболее часто страдают глазодвигательный и отводящий нерв (III и VI пары), что проявляется в виде птоза, сужения или расширения зрачков, расходящегося косоглазия. На глазном дне отмечают чаще всего застойные диски, а позднее - невриты зрительных нервов. При этом больные жалуются на нечёткость зрения, туман перед глазами. При прогрессировании процесса возможно снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты. Тройничный нерв страдает редко, чаще происходит поражение лицевого нерва (VII пара). Нарушение функций слухового нерва (VIII пары) проявляется в виде ощущения шума, а чаще в снижении, изредка в полной потере слуха. Расстройства вестибулярных функций выражаются в головокружении, ощущении падения, неустойчивости походки.

При распространении воспаления на область мозжечка и продолговатого мозга (в конце второго или начале третьего периода) в процесс вовлекаются языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы (IX, X, XII пары). Появляются затруднение глотания или попёрхивание при еде, приглушённость голоса или дизартрия, икота, расстройство ритма дыхания и сердечной деятельности и др. Сознание у ребёнка спутано, отмечают резко выраженную заторможенность. К концу второго периода ребёнок лежит с запрокинутой назад головой и закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втянут, брюшные мышцы напряжены. Третий, терминальный, период туберкулёзного менингита продолжается также около одной недели (14-21-й день болезни). Для этого периода характерно преобладание признаков энцефалита. Воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек распространяется на вещество мозга. Сознание у ребёнка полностью утрачено, возможны судороги, тахикардия. Ритм дыхания нарушен по типу Чейна-Стокса. Возможна гипертермия (до 41 °С). Появляются параличи, парезы, обычно по центральному типу. 1иперкинезы сочетаются с параличами, что прогностически крайне неблагоприятно. К концу болезни развивается кахексия, появляются пролежни, вслед за этим наступает смерть при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Спинальная форма менингита, как правило, начинается с симптомов поражения мягких оболочек головного мозга. Во втором и третьем периодах появляются боли опоясывающего характера в области спины, груди, живота, обусловленные распространением процесса на корешковый отрезок чувствительных спинномозговых нервов. Эти боли иногда бывают очень интенсивными и в части случаев плохо купируются даже наркотическими анальгетиками. При прогрессировании заболевания появляются расстройства функций тазовых органов: сначала затруднённое мочеиспускание и стойкие запоры, в дальнейшем - недержание мочи и кала. Появляются также двигательные расстройства в виде парезов и параличей (как центральных, так и периферических) в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Такое выделение периодов удобно при изучении клинической картины, так как они отражают развитие патологического процесса.

Симптомы туберкулёза мозговых оболочек зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулентности микроорганизма и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения. Прогноз у ребёнка в возрасте до 3 лет хуже, по сравнению с более старшим возрастом. При своевременном (до 10-го дня) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев.

При рано начатом лечении через 1-2 нед отмечают улучшение самочувствия: уменьшается головная боль, исчезает рвота, улучшается аппетит. Полная нормализация у большинства детей наступает через 2-3 мес лечения. Менингеальные симптомы становятся менее интенсивными с 3-4-й недели и ликвидируются полностью за 2-3 мес лечения, редко - позднее. Расстройства функций черепных нервов остаются дольше менингеальных симптомов. Очаговые симптомы поражения нервной системы постепенно исчезают, но в части случаев остаются стойкими.

В периоде выздоровления возможны эндокринные расстройства в виде ожирения и гипертрихоза, после выздоровления они исчезают.