Слухопротезирование

Слухопротезирование - комплекс исследовательских, технических и педагогических мероприятий, направленных на улучшение слуховой функции для социальной реабилитации тугоухих лиц и повышения качества их жизни. Это индивидуальный подбор, настройка слуховых аппаратов и адаптация пациента к его использованию.

Слуховой аппарат - это специальное электронно-акустическое устройство, являющееся для органа слуха своеобразным протезом, предназначенным для усиления звука. Показания к слухопротезированию определяются степенью понижения слуха на звуки, относящиеся к зоне речевых частот (512-4096 Гц). Установлено, что диапазон наиболее эффективного использования слуховых аппаратов в интенсивностном исчислении ограничен потерей слуха в указанной зоне частот в пределах от 40 до 80 дБ. Это означает, что при снижении слуха менее чем на 40 дБ протезирование еще не показано, при снижении слуха в пределах 40-80 дБ применение слуховых аппаратов показано, а при снижении слуха более чем на 80 дБ протезирование еще возможно.

Показания к электроакустической коррекции слуха определяет врач-сурдолог, индивидуальный подбор слуховых аппаратов осуществляет технический работник по тем данным аудиометрии, которые получены при обследовании больного на приеме у сурдолога. К этим данным относятся сведения о восприятии больным шепотной и разговорной речи, тональная и речевая аудиограммы, при необходимости - сведения о разборчивости и помехоустойчивости речи, уровне слухового дискомфорта и др.

Слухопротезирование показано лишь при двусторонней тугоухости, причем при асимметричной тугоухости слуховой аппарат применяют к лучше слышащему уху. Этим достигается максимальный эффект при минимальном усилении звука, что имеет немаловажное значение для более эффективной адаптации к пользованию аппаратом. Весьма существенным представляется вопрос о влиянии на слух длительного пользования слухового аппарата. Среди некоторой категории врачей и больных бытует мнение, что пользование слухового аппарата вызывает ухудшение остаточного слуха. Однако многочисленные исследования и наблюдения показали, что длительное пользование аппаратом не только не ухудшает слух, а наоборот, в ряде случаев он улучшается на 10-15 дБ. Это явление может быть объяснено феноменом растормаживания слуховых центров, возникающим благодаря поступлению к ним более интенсивной импульсации при усилении звука.

Наилучшим вариантом слухопротезирования является бинауральное слухопротезирование, что особенно важно при слухопротезировании детей. Это обусловлено тем, что звуковая информация, поступающая из правого и левого уха, обрабатывается соответственно левым и правым полушариями, поэтому при двуушном протезировании создаются предпосылки для полноценного развития обоих полушарий головного мозга. Кроме того, при бинауральном протезировании существенно улучшается функция ототопики и снижается потребность в значительном усилении звука. Бинауральный слух значительно повышает помехоустойчивость звукового анализатора, селективность направления полезного сигнала, снижает вредное воздействие на орган слуха шума повышенной интенсивности.

Слуховые аппараты. История применения технических средств усиления звука для улучшения слуха при тугоухости насчитывает многие сотни (если не тысячи) лет. Простейшим «устройством» для улучшения восприятия речи собеседника тугоухим человеком является ладонь, прикладываемая к ушной раковине в виде рупора, чем достигается усиление звука на 5-10 дБ. Однако и такого усиления бывает достаточно, чтобы улучшит разборчивость речи при снижении слуха менее чем на 60 дБ. Знаменитый итальянский ученый Жироламо Гардано, живший в XVI в., описал способ улучшения слуха с помощью зажатого между зубами хорошо высушенного деревянного стержня, который, резонируя на окружающие звуки, обеспечивал их поступление к улитке посредством костного проведения. Людвиг ван Бетховен, страдавший прогрессирующей тугоухостью, сочиняя музыкальные произведения, держал в зубах деревянный стержень, упирая его другой конец в крышку фортепьяно. Это фактически доказывает, что у композитора имело место нарушение слуха по типу звукопроведения, что обычно наблюдается при ОС. Этот факт опровергает легенду о люэтическом происхождении глухоты этого величайшего композитора. В существующем в Бонне музее Бетховена хранятся многочисленные акустические приспособления, изготовленные специально для него. Этим было положено начало так называемым акустическим средствам усиления звука. В последующие годы были предложены многочисленные акустические приспособления в виде слуховых труб, рожков, рупоров и др., которые применялись для усиления звука как при воздушном, так и при тканевом звукопроведении.

Новый этап в совершенствовании искусственного улучшения слуховой функции наступил в связи с изобретением электрических устройств генерации, усиления и передачи звуковых колебаний на расстояние при помощи проводов. Этому послужили изобретения А.Г.Белла, профессора физиологии органов речи Бостонского университета, создателя первого электрического слухового аппарата. С 1900 г. начинается массовое их производство как в Америке, так и в Европе. Развитие радиоэлектроники привело к созданию усилителей сначала на радиолампах, затем на полупроводниковых приборах, что обеспечило совершенствование и миниатюризацию слуховых аппаратов. Большая работа велась в направлении как улучшения акустических характеристик слухового аппарата, так и в области дизайна. Разрабатывались модели кармапных аппаратов, в виде заколок для волос, встроенных в очковые оправы и др. Наибольшее распространение в России получили заушные слуховые аппараты, позволяющие компенсировать практически любую потерю слуха. Эти аппараты отличаются друг от друга размерами, коэффициентом усиления, частотными характеристиками, оперативными органами управления и различными дополнительными функциональными возможностями, например коммутация слухового аппарата с телефоном.

Слуховые аппараты делятся на карманные, заушные, внутриушные, внутриканальные и имплантируемые. По принципу устройства - на аналоговые и цифровые.

Карманные слуховые аппараты фиксируются к одежде пациента. Все детали этих аппаратов, кроме телефона, расположены в отдельном блоке, в который вмонтированы микрофон, усилитель, фильтр частот и элемент питания, а также органы управления. По соединительному кабелю преобразованный, отфильтрованный от помех и усиленный электрический аналог звука передается в телефон, закрепленный на вкладыше в наружном слуховом проходе. Конструктивное решение карманного слухового аппарата, заключающееся в том, что микрофон и телефон разнесены на десятки сантиметров, это позволяет достигать значительного усиления звука без появления акустической обратной связи, проявляющейся генерацией (свистом). Кроме того, эта конструкция слухового аппарата позволяет проводить бинауральное слухопротезирование, что значительно повышает качество звуковосприятия, разборчивость речи и возвращает пациенту функцию пространственного слуха. Размеры аппарата позволяют вводит в его схему дополнительные функции, управляемые соответствующими неоперативными регуляторами. Кроме типичных карманных слуховых аппаратов, выпускаются слуховые аппараты-очки, слуховые аппараты-заколки и др.

Заушные слуховые аппараты составляют большинство моделей, которыми пользуются пациенты. Они небольших размеров, выгодно отличаются в косметическом отношении от карманных, поскольку размещаются в заушной области, часто закрытой прядью волос. Их устройство предусматривает размещение в одном блоке всех функциональных элементов схемы, и лишь короткая звукопроводная трубка с оливой-вкладышем на конце вставляется в наружный слуховой проход.

Внутриушные и внутриканальные слуховые аппараты оптимальны в косметическом отношении, по-скольку вся конструкция размещается в начальных отделах наружного слухового прохода и практически незаметна при обычном общении с пациентом. В этих аппаратах усилитель с микрофоном и телефоном частично (внутриушная модель) или полностью (внутриканальная модель) размещается в индивидуально изготовленном по слепку наружного слухового прохода ушном вкладыше, что обеспечивает полную изоляцию телефона от микрофона и предотвращает паразитную акустическую «завязку».

В современных слуховых аппаратах существует возможность получать усиление селективно в разных областях звукового спектра, вплоть до 7,5 кГц, что позволяет поднимать интенсивнось сигнала на частотах, на которых имеется наибольшая потеря слуха и тем самым добиваться равномерного восприятия звуков всего слышимого спектра частот.

Программируемые слуховые аппараты. Принцип устройства этих аппаратов основан на наличии у них микросхемы, на которую записываются несколько программ для разных режимов работы слухового аппарата: восприятие речи в обычных бытовых условиях или в условиях посторонних звуковых помех, разговор по телефону и др.

Цифровые слуховые аппараты - это аналоги мини-компьютеров, в которых проводится временной и спектральный анализ входного сигнала, в котором учтены индивидуальные особенности данной формы тугоухости при соответствующей подстройке к входному полезному и паразитному звуковым сигналам. Компьютерная технология позволяет значительно расширить возможность управления выходным сигналом по интенсивности и частотному составу даже у сверхминиатюрных внутриушных моделей.

Имплантируемые слуховые аппараты. Модель такого аппарата впервые в 1996 г. была применена в США. Принцип устройства такого аппарата состоит в том, что вибратор (аналог телефона), генерирующий звуковые колебания, укрепляется на наковальне и приводит ее в колебания, соответствующие входному сигналу, звуковые волны которого распространяются далее своим естественным путем. Вибратор коммутирован с миниатюрным радиоприемником, имплантированным под кожу в заушную область. Радиоприемник улавливает радиосигналы с передатчика и усилителя, размещаемых снаружи над приемником. Удержание передатчика в заушной области происходит при помощи магнита, размещенного на имплантированном приемнике. К настоящему времени разработаны полностью имплантируемые слуховые аппараты без каких-либо внешних элементов.

Кохлеарная имплантация. Этот метод является новейшей разработкой для реабилитации слуха взрослых и детей со значительной потерей слуха или глухотой (приобретенной или врожденной), которым обычные или виброакустические аппараты уже не помогают. К таким пациентам относятся те, у которых невозможно восстановить воздушное проведение звука и неэффективно применение костных звуковых аппаратов. Обычно это больные с врожденным дефектом слуховых рецепторов или с необратимым их повреждением, возникшим в результате токсического или травматического поражения. Основным условием успешного применения кохлеарной имплантации является нормальное состояние спирального ганглия и слухового нерва, и вышележащих слуховых центров и проводящих путей, включая корковые зоны звукового анализатора.

Принцип кохлеарной имплантации заключается в стимуляции аксонов слухового (улиткового) нерва импульсами электрического тока, в которых закодированы частотные и амплитудные параметры звука. Система кохлеарной имплантации представляет собой электронный аппарат, состоящий из двух частей - внешней и внутренней.

Внешняя часть включает в себя микрофон, речевой процессор, передатчик радиочастотных волн, содержащих электромагнитные аналоги звука, воспринятого микрофоном и обработанных речевым процессором, и передающую антенну, кабель, соединяющий речевой процессор с передатчиком. Передатчик с передающей антенной крепится в заушной области при помощи магнита, установленного на имплантате. Имплантируемая часть состоит из приемной антенны и процессора-декодера который декодирует принятый сигнал, формирует слабые электрические импульсы, распределяет их по соответствующим частотам и направляет в цепочку стимулирующих электродов, которые вводятся в процессе операции в улитковый ход. Вся электроника имплантата находится в небольшом герметически запаянном корпусе, который имплантируется в височную кость за ухом. Он не содержит элементов питания. Энергия, необходимая для его работы, поступает от речевого процессора по высокочастотному тракту вместе с информационным сигналом. Контакты цепочки электродов расположены на гибком силиконовом носителе электродов и расположены фонотопически в соответствии с пространственным положением анатомических структур СпО. Это означает, что высокочастотные электроды располагаются у основания улитки, среднечастотные посередине, а низкочастотные - у ее вершины. Всего таких электродов, передающих электрические аналоги разночастотных звуков, может быть от 12 до 22. Существует также и референтный электрод, который служит для замыкания электрической цепи. Он устанавливается за ухом под мышцей.

Таким образом, формируемые всей системой кохлеарной имплантации электрические импульсы стимулируют различные участки аксонов спирального ганглия, из которых образуются волокна улиткового нерва, и он, выполняя свои естественные функции, передает по слуховому пути нервные импульсы в головной мозг. Последний принимает нервные импульсы и интерпретирует их как звук, формируя звуковой образ. Следует отметить, что этот образ существенно отличается от входного звукового сигнала, и, чтобы привести его в соответствие с понятиями, отражающими окружающий мир, требуется упорная и длительная педагогическая работа. Более того, если пациент страдает сурдомутизмом, то еще больший труд необходим для обучения его приемлемой для понимания окружающими речи.

Методика слухопротезирования. В методическом отношении слухопротезирование представляет сложную задачу, предъявляющую строгие требования к выбору электроакустических параметров слухового аппарата, адекватных состоянию и компенсаторным возможностям остаточного слуха пациента. К таким параметрам относятся в первую очередь пороги слуховой чувствительности в зоне речевых частот, уровни дискомфортной и комфортной громкости и динамический диапазон в зоне речевых частот. К методам установления этих параметров относятся психоакустические и электрофизиологические, каждому из которых присущи свои способы количественной обработки, анализа диагностических выводов. Решающее значение в указанных выводах имеют расчет необходимого усиления выходного сигнала и коррекция потери слуха по частоте. В большей части способов расчета используют показатели порогов слуховой чувствительности и порогов комфортного и дискомфортного восприятия сигнала. Основной принцип подбора слухового аппарата - по А.И.Лопотко (1998) это:

1. для разных лиц, страдающих тугоухостью, необходима различная электроакустическая коррекция слуха;
2. необходим учет определенных соотношений между индивидуальными по частотными значениями характеристик слуха пациента и электроакустическими характеристиками слухового аппарата, обеспечивающими оптимальную реабилитацию;
3. амплитудно-частотная характеристика вносимого усиления не может быть просто зеркальным отражением пороговой характеристики индивидуального слуха, а должна учитывать как психофизиологические особенности восприятия звука различных частот и интенсивностей (феномены маскировки и ФУНГ), так и характеристики наиболее социально важного акустического сигнала - речи.

Современное слухопротезирование предусматривает наличие специального кабинета, оснащенного звуконепроницаемой камерой, тональным и речевым аудиометрами, устройствами для предъявления звуковых сигналов в свободном поле, тестирования и компьютерной настройки слухового аппарата и др.

Как отмечает В.И.Пудов (1998), при подборе слухового аппарата, помимо тональной пороговой аудиограммы, измеряют пороги слухового дискомфорта, исследуют помехоустойчивость звукового анализатора, выявляют наличие нарушений функций громкости, проводят речевую аудиометрию в свободном звуковом поле. Обычно пациенту рекомендуют тот тип слухового аппарата, который дает наиболее низкий порог 50% разборчивости речи, наибольший процент разборчивости речи при наиболее комфортном ее восприятии, наибольший порог дискомфорта восприятия речи и наименьшую величину соотношения «сигнал/шум».

Противопоказания к слухопротезированию весьма ограничены. К ним относятся слуховые гиперестезии, могущие служить пусковым механизмом различных прозопалгий и мигренозных состояний, расстройство функции вестибулярного аппарата в стадии обострения, острое воспаление наружного и среднего уха, обострение хронического гнойного воспаления среднего уха, заболевания внутреннего уха и слухового нерва, требующие неотложного лечения некоторые психические заболевания.

Вопрос о бинауральном слухопротезировании решают индивидуально. Монауральное протезирование проводят на стороне лучшей разборчивости речи с более плоской кривой (с меньшей потерей слуха на высокие частоты), более высоким порогом дискомфортного восприятия речи, дающим со слуховым аппаратом больший процент разборчивости речи на наиболее комфортном уровне ее восприятия. Существенную роль в повышении качества восприятия звукового сигнала играет конструкция ушных вкладышей (индивидуальное их изготовление).

Первичное слухопротезирование предусматривает наличие периода адаптации к слуховому аппарату, продолжительность которого - не менее одного месяца. По истечении этого срока по мере необходимости в параметры слухового аппарата вносят соответствующие коррективы. Для детей раннего возраста применяют слуховые аппараты, имеющие максимальный выходной уровень звукового давления не более 110 дБ, нелинейные искажения менее 10 дБ и собственный шум слухового аппарата не более 30 дБ. Частотная полоса слухового аппарата для детей, не владеющих речью, выбирается максимально широкой, так как для обучения речи требуется полная акустическая информация о речевых звуках. Частотная полоса для взрослых может быть ограничена до пределов, достаточных для узнавания слов.

Сурдология - раздел оториноларингологии, изучающий этиологию, патогенез и клиническую картину различных форм тугоухости и глухоты, разрабатывающий методы их диагностики, лечения, профилактики и социальной реабилитации больных. Предметом изучения сурдологии являются нарушения слуха, возникшие как последствия воспалительных, токсических, травматических, профессиональных, врожденных и иных заболеваний органа слуха. Глухота - это полное отсутствие слуха или такая степень его понижения, при которой восприятие речи становится невозможным. Абсолютная глухота наблюдается редко. Обычно имеются «остатки» слуха, позволяющие воспринимать очень громкие звуки (более 90 дБ), в том числе и некоторые звуки речи, произносимые громким голосом или криком над ухом. Разборчивость восприятия речи при глухоте не достигается даже при громком крике. Этим глухота отличается от тугоухости, при которой достаточное усиление звука обеспечивает возможность речевого общения.

Наиболее важным сурдологическим методом исследования распространенности тугоухости и глухоты является скринииговая аудиометрия среди детей. По данным С.Л.Гавриленко (1986 - период наиболее эффективной сурдологической помощи детям в СССР), при обследовании 4577 детей в возрасте от 4 до 14 лет были выявлены нарушения слуха и функции слуховой трубы у 4,7%, при кохлеоневрите - у 0,85%, адгезивном отите - у 0,55%, хроническом гнойном среднем отите - у 0,28% детей; всего - 292 ребенка.

Важным является также проведение сурдологических мероприятий в тех средних технических учебных заведениях, в которых происходит обучение «шумовым» специальностям. Так, по данным Киевского НИИ отоларингологии им. А.И.Коломийченко, отражающим состояние слуховой функции у учащихся профессионально-технических училищ по профилю шумовых профессий, у них выявлена начальная форма перцептивной тугоухости. Такие лица требуют особого сурдологического контроля в период их дальнейшей производственной деятельности, поскольку они составляют группу риска в отношении производственной шумовой тугоухости.

Средствами сурдологического пособия являются различные методы исследования слуховой функции («живой речью», камертонами, электроакустическими приборами и т. п.) и ее реабилитации (медикаментозная и физиотерапия, электроакустическая коррекция слуха при помощи индивидуальных специальных слуховых аппаратов). Прямое отношение к сурдологии имеют методы инвазивной реабилитации слуха, включающие в себя методики функциональной отохирургии (мирингопластика, тимпанопластика, фенестрация ушного лабиринта, мобилизация стремени, стапедопластика, кохлеарная имплантация). Последняя представляет собой сочетание хирургического вмешательства с имплантацией электронного аналога рецепторов СпО.

Современные методы исследования слуха позволяют с большой степенью точности определять полное отсутствие или наличие остатков слуха, что имеет большое практическое значение для выбора метода социальной реабилитации больного. Значительные трудности возникают при распознавании глухоты у детей раннего возраста, так как применение обычных методов (речевых, камертональных, электронно-акустических) не достигает цели. В этих случаях применяют различные методики «детской» аудиометрии, например звучащих игрушек и различных игровых аудиовизуальных тестов, основанные на зрительной фиксации пространственно разнесенных источников звука или выработке условного рефлекса на звук при сочетании его с другим гетеромодальным раздражителем. В последние годы широкое распространение для диагностики нарушений слуха у детей раннего возраста приобрела регистрация вызванных слуховых потенциалов, акустическая рефлексометрия, отоакустическая эмиссия и некоторые другие методы объективного исследования органа слуха.

Возникновение глухоты у взрослых, владеющих речью, приводит к потере возможности общения с окружающими при помощи слухового восприятия речи. К таким больным применяют различные методы сурдопедагогики - чтение с губ и др. Следствием глухоты врожденной или возникшей в долингвальном периоде, когда ребенок еще не приобрел прочных навыков речи, является немота. В соответствующих социальных учебно-воспитательных учреждениях (детские сады и школы для глухонемых) таких детей обучают пониманию речи по движениям речедвигательного аппарата собеседника, говорить, читать, писать, «языку» жестов.

Патологические процессы в нервных структурах органа слуха приводят обычно к стойким нарушениям слуховой функции, поэтому лечение больных с сенсоневральной формой глухоты и тугоухости малоэффективно; возможна лишь некоторая стабилизация дальнейшего ухудшения слуха или некоторое его улучшение по показателю разборчивости речи и снижения ушного шума за счет улучшения трофики слуховых центров при применении препаратов, улучшающих микроциркуляцию в ГМ, антигипоксантов, антиоксидантов, ноотропов и др. Если наступает в результате нарушения функции звукопроведения, то применяют хирургические методы реабилитации слуха.

Профилактическими сурдологическими мероприятиями в борьбе против глухоты служат:

1. своевременное выявление заболеваний носоглотки, нарушений функций слухововй трубы и их радикальное лечение;
2. предупреждение заболеваний уха путем систематического наблюдения за больными детьми в инфекционных стационарах и за здоровыми детьми в детских учреждениях и школах; раннее и рациональное лечение выявленных заболеваний;
3. проведение профилактических мероприятий на предприятиях с производственным шумом, вибрацией и другими профессиональными вредностями, могущими влиять отрицательно на функцию слухового анализатора; систематическое диспансерное наблюдение за лицами, работающими в условиях производственных вредностей:
4. профилактика инфекционных заболеваний, особенно краснухи, у беременных и своевременное и максимально эффективное лечение выявленных заболеваний;
5. профилактика лекарственных, в частности антибиотиковых, ототоксикозов, своевременное их выявление и лечение, например путем профилактического назначения |5-адреноблокатора обзидана при лечении аминогликозидными антибиотиками.

Глухонемота (сурдомутизм) - одно из наиболее частых осложнений утраты слуха в раннем детстве. При потере слуха в раннем детстве до 60 дБ разговорная речь ребенка станет несколько искаженной, в соответствии со степенью тугоухости. При потере слуха у новорожденного ребенка и в последующие годы на речевые частоты более 70 дБ ребенок в отношении обучения речи практически может быть отождествлен с полностью глухим ребенком. Развитие такого ребенка сохраняется нормальным до 1 года, после этого у глухого ребенка не происходит развития речи. Он произносит лишь несколько слогов, имитируя движения губ матери. В 2-3 года ребенок не говорит, зато у него сильно развита мимика, появляются расстройства психики и интеллекта. Ребенок замкнут, отстраняется от других детей, неконтактен, вспыльчив и раздражителен. Реже дети, наоборот, экспансивны, излишне веселы и подвижны; их внимание привлекает все окружающее, но оно неустойчиво и поверхностно. Дети, страдающие глухонемотой, подлежат специальному учету; в отношении их необходимо проводить предусмотренные специальными инструкциями и законодательными актами социально-реабилитационные мероприятия в специальных детских садах и учебных заведениях, в которых с ними проводят занятия сурдопедагоги.

Сурдопедагогика - наука о воспитании и обучении детей с недостатками слуха. Задачами сурдопедагогики являются преодоление последствий нарушения слуха, разработка путей их компенсации в процессе обучения и воспитания, формирование ребенка как социально адекватного субъекта общества. Наиболее тяжелое последствие глухоты и выраженной тугоухости состоит в том препятствии, которое создается ими для нормального развития речи, а порой и психики ребенка. Базисными науками для сурдопедагогики являются языкознание, психология, физиология и медицина, помогающие вскрыть структуру нарушения, особенности психического и физического развития детей с нарушениями слуха, механизм компенсации этого нарушения и наметить пути ее реализации. Отечественной сурдопедагогикой создана классификация недостатков слуха у детей, положенная в основу системы дифференцированного их обучения и воспитания в специальных учреждениях для детей ясельного, дошкольного и школьного возраста. Сурдопедагогика основана на общих принципах обучения и воспитания глухонемых, глухих и тугоухих детей всех возрастов. Существуют специальные учебные планы, программы, учебники и руководства, а также методические пособия для студентов и практических работников. Сурдопедагогика как учебная дисциплина преподается на дефектологических факультетах педагогических вузов и на курсах повышения квалификации сурдопедагогов.

В современных условиях технического прогресса все большее значение для сурдопедагогики приобретают аудио- и видеоэлектронные средства, в том числе и компьютерное программирование электронных средств реабилитации слуха. Большое значение для этой проблемы имеют новейшие разработки по компьютерной аудиометрии, в основе которой лежит метод регистрации и анализа слуховых вызванных потенциалов. Разрабатываются все новые технические средства, такие как звуко- и слухоизмерительные приборы, звукоусиливающие и звукоанализирующие аппараты, аппараты для трансформации звуковой речи в оптические или тактильные сигналы. Огромное значение в социальной реабилитации тугоухих лиц всех возрастов принадлежит индивидуальным средствам коррекции слуха, которые составляют основу слухопротезирования.

[1], [2],