Спленэктомия

Селезёнка - иммуногематологический фильтр: удаляет из кровотока старые эритроциты и тромбоциты, обеспечивает презентацию антигенов и быстрый ответ на капсульные бактерии. Эти функции особенно важны у детей и людей с хроническими инфекционными рисками. Понимание этой роли объясняет, почему после удаления органа возрастает восприимчивость к тяжёлым бактериальным инфекциям и нужен строгий протокол профилактики. [1]

Спленэктомию рассматривают, когда сохранение селезёнки несёт больший риск, чем её потеря. Классические причины: травматическое разрушение органа с кровотечением, тяжёлый гиперспленизм с клинически значимой цитопенией, рефрактерные аутоиммунные цитопении, некоторые врождённые гемолитические анемии, селезёночные абсцессы и кисты, а также диагностические и лечебные задачи при злокачественных заболеваниях. Во всех случаях балансируют пользу и долгосрочные риски, включая инфекции и тромбозы. [2]

За последние годы роль операции при аутоиммунной тромбоцитопении снизилась из-за эффективных медикаментозных альтернатив и стратегии отсрочки удаления селезёнки, но спленэктомия остаётся вариантом для части пациентов с неудачей терапии. Это требует междисциплинарного решения с участием гематолога и хирурга. [3]

Ключевое долгосрочное последствие - синдром стремительной постспленэктомической инфекции, приводимый капсульными бактериями. Риск не нулевой даже при идеальной вакцинации, поэтому прививки дополняются обучением пациента, экстренным алгоритмом при лихорадке и иногда профилактическими антибиотиками.

Показания: где спленэктомия даёт максимальную клиническую пользу

Травма селезёнки. При закрытой травме у гемодинамически стабильных взрослых и детей стандарт - неоперативное ведение с наблюдением и селективной эмболизацией, однако при нестабильности или неудаче консервативной тактики выполняют спленэктомию. Выбор подтверждается современными консенсусами и клиническими сериями с высокой выживаемостью при правильной селекции пациентов. [4]

Иммунная тромбоцитопения. У взрослых с зависимостью от стероидов или рефрактерностью к терапии спленэктомию рассматривают после периода ожидания от 12 до 24 месяцев, поскольку часть больных достигает ремиссии без операции. На фоне рецепторных агонистов тромбопоэтина и ритуксимаба общая доля операций снизилась, но при неуспехе лекарств операция даёт стойкие ответы у значимой части пациентов. [5]

Наследственный сфероцитоз и другие гемолитические анемии. У пациентов с тяжёлым и иногда среднетяжёлым течением операция улучшает параметры гемолиза и качество жизни. У детей в отдельных случаях предпочтительна частичная спленэктомия для сохранения части иммунной функции, что снижает инфекционные риски при сопоставимом контроле гемолиза. [6]

Гемоглобинопатии и талассемия. Здесь спленэктомия повышает риск венозной тромбоэмболии и лёгочной гипертензии, поэтому показания максимально сужены и сопровождаются усиленными мерами тромбопрофилактики и мониторинга. Решение принимается только после исчерпания органосберегающих опций. [7]

Хирургические подходы: лапароскопия, лапаротомия, частичная резекция

Лапароскопическая спленэктомия - стандарт для плановых случаев с умеренными размерами органа: меньше боли, короче госпитализация, сравнимая радикальность. При массивной спленомегалии, коагулопатии или травме чаще выбирают открытую технику, иногда гибридную с ручной ассистенцией. Подход определяется анатомией, рисками и опытом команды.

Удаление добавочных селезёнок критически важно при аутоиммунных показаниях, иначе высок риск рецидива заболевания. Современные данные подчёркивают преимущество тщательного интраоперационного поиска добавочных долек и их резекции. Предоперационные снимки полезны, но не отменяют необходимости внимательной ревизии. [8]

Частичная спленэктомия набирает роль прежде всего в педиатрии при наследственном сфероцитозе и отдельных показаниях, балансируя снижение гемолиза и сохранение части иммунной функции. Выбор объёма резекции требует опыта и оценки рисков повторного роста остаточной ткани. [9]

Адъювантные техники включают предоперационную эмболизацию селезёночной артерии, что уменьшает объём кровопотери и облегчает лапароскопическое удаление при больших размерах органа. Метод выбирают точечно, учитывая риск ишемических болей и тромбозов спланхнического русла. [10]

Предоперационная подготовка: вакцинации, антибактериальная защита, коагулориски

Вакцинации при асплении и гипосплении. До операции, минимум за 14 дней, или начиная через 14 дней после неотложной операции, назначают пневмококковые вакцины по актуальным вариантам: одна доза PCV20 или PCV21, либо PCV15 с последующей PPSV23; обязательны менингококковые группы ACWY и B с бустерами, а также однократная Hib. Ежегодно - грипп. Стандартные взрослые прививки поддерживаются по календарю.

Антибиотикопрофилактика и «резервный» курс. В первые годы после спленэктомии некоторым пациентам рекомендуют ежедневный приём пероральных антибиотиков, особенно детям и группам высокого риска. Всем пациентам выдают экстренный курс для немедленного начала при лихорадке и одновременного обращения за неотложной помощью. Подбор схемы учитывает локальную резистентность. [11]

Оптимизация гемостаза. При иммунной тромбоцитопении к операции стремятся к уровню тромбоцитов не ниже 50 × 10^9 на литр для крупных вмешательств, используя короткие курсы стероидов, внутривенный иммуноглобулин или агонисты рецептора тромбопоэтина. Параметры подбираются индивидуально с учётом кровоточивости и сопутствующих факторов. [12]

Профилактика венозной тромбоэмболии. После спленэктомии возрастает риск тромбозов, включая портально-селезёночные. Рекомендуют раннюю мобилизацию, механическую профилактику и, по показаниям, фармакологическую профилактику низкомолекулярными гепаринами, особенно у пациентов с циррозом, талассемией, выраженным послеоперационным тромбоцитозом или высоким общим риском. Стратегия и длительность определяются индивидуально. [13]

Осложнения: что важно предупредить и вовремя распознать

Инфекционные риски и OPSI. Наиболее опасна молниеносная септицемия, чаще вызванная пневмококками, менингококками и Haemophilus influenzae. Вакцинация существенно снижает, но не обнуляет риск, поэтому пациент должен знать алгоритм при температуре от 38 градусов: начать резервный антибиотик и немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. [14]

Тромбозы спланхнических вен и венозная тромбоэмболия. Частота варьирует, выше при циррозе, талассемии и высоком реактивном тромбоцитозе. Ранняя диагностика при болях в животе и лихорадке, ультразвук и компьютерная томография помогают своевременно начать антикоагулянты. В отдельных группах обсуждают продлённую профилактику. [15]

Реактивный тромбоцитоз и лейкоцитоз. Пик приходится на 1-3 недели, затем показатели нормализуются. Сам по себе тромбоцитоз не равен показанию к агрессивному снижению числа тромбоцитов; при экстремальных значениях и симптомах решение принимают индивидуально, иногда подключая антиагреганты. [16]

Рецидив аутоиммунного процесса из-за остаточной ткани. Невыявленные добавочные селезёнки могут поддерживать заболевание. При повторной рефрактерности проводят поиск остаточной ткани и, при подтверждении, выполняют её удаление. [17]

Жизнь без селезёнки: долгосрочная профилактика и самоменеджмент

Пациенту выдают именную карточку или браслет об асплении, чтобы любой медик сразу учитывал повышенный инфекционный риск. Это особенно актуально в поездках и при обращении в неотложную помощь. Наличие карточки и информированность пациента снижают задержку в начале терапии при лихорадке. [18]

Регулярное обновление прививок крайне важно: бустеры менингококковой ACWY каждые 5 лет, менингококковой B по схеме с бустерами, пневмококковые согласно использованной стартовой вакцине, ежегодный грипп, поддержание стандартного календаря. В индивидуальных случаях добавляют профилактику против клещевых и иных инфекций в зависимости от региона и планов поездок.

Обучение «что делать при лихорадке» - центральная часть ухода. При температуре от 38 градусов начинать резервный антибиотик и сразу ехать за медицинской помощью, не ожидая эффекта. Даже на фоне антибиотика необходимы посевы, оценка очага и парентеральная терапия, если есть системные признаки. [19]

При выездах в регионы с малярией или бабезиозом риск тяжёлого течения выше, чем у лиц со здоровой селезёнкой. Обсуждают качественную репеллентную защиту, химиопрофилактику и экстренные схемы по месту назначения. Животные укусы и раны требуют более низкого порога для обращения к врачу и антибиотикопрофилактики. [20]

Детская практика и особые ситуации

У детей при наследственном сфероцитозе частичная спленэктомия позволяет уменьшить гемолиз, сохраняя часть иммунной защиты. Решение принимают с учётом возраста, тяжести анемии и частоты гемолитических кризов. Педиатрическая команда заранее планирует вакцинации и послеоперационную антибактериальную стратегию. [21]

При серповидно-клеточной болезни показания к спленэктомии узкие: повторные эпизоды острой селезёночной секвестрации или тяжёлый гиперспленизм. При этом тщательно взвешивают пользу и риск тромботических осложнений, а после операции укрепляют профилактику. [22]

У больных талассемией операция повышает тромбогенный риск, включая портально-селезёночные тромбозы и венозную тромбоэмболию, поэтому необходим усиленный мониторинг и низкий порог для антикоагуляции по оценке риска и пользы. [23]

Беременность и планирование: у женщин с иммунной тромбоцитопенией предпочтительно вести медикаментозно, откладывая операцию. Если спленэктомия неизбежна, её выполняют во втором триместре, команда заранее поднимает тромбоциты и обеспечивает профилактику инфекции. [24]

Послеоперационное наблюдение: что контролировать и когда

Первые недели контролируют температуру, рану, полный анализ крови и тромбоциты. При болях в животе и лихорадке проводят визуализацию портальной системы для исключения тромбозов. Согласно данным по группам высокого риска возможно целевое сканирование даже при скудной симптоматике. [25]

Через 14 дней после экстренной операции или заранее перед плановой завершают первичный цикл вакцинации и фиксируют график бустеров. Медкарта пациента должна содержать даты, типы вакцин и план следующей ревакцинации.

Антикоагулянтная профилактика подбирается индивидуально. У пациентов с циррозом и у отдельных гематологических групп обсуждается продлённая профилактика; у большинства - стандартная продолжительность согласно общим хирургическим протоколам с акцентом на раннюю мобилизацию. [26]

При аутоиммунных показаниях при рецидиве симптомов выполняют дообследование на добавочную селезёночную ткань и, при подтверждении, её целевое удаление. Это повышает шанс длительной гематологической ремиссии. [27]

ICD-коды: как корректно кодировать состояние после спленэктомии

ICD-10-CM (диагностические коды):

• Z90.81 «Приобретённое отсутствие селезёнки» - основной код для указания состояния после спленэктомии. Дополнительно при необходимости кодируют сопутствующие нарушения селезёнки и последствия. [28]

ICD-11 MMS (диагностические коды):

• 3B81.1 «Постхирургическая аспления». Блок 3B81 включает приобретённые расстройства селезёнки, среди которых постоперационная аспления, гиперспленизм и спленоз. [29]

Таблицы

Таблица 1. Ключевые показания к спленэктомии

Таблица 2. Вакцинации при асплении и гипосплении

Таблица 3. Предоперационные шаги безопасности

Таблица 4. Риски и их профилактика после спленэктомии

Таблица 5. Когда нужна открытая, а когда лапароскопическая техника

Таблица 6. Алгоритм при температуре от 38 градусов у пациента без селезёнки

Таблица 7. ICD-коды для документации последствий и состояний

Практические рекомендации для врача и пациента

Для плановых операций завершать базовые прививки минимум за 14 дней до вмешательства, а при экстренных - начать как можно раньше после стабилизации. Выдать пациенту карточку асплении, «резервный» антибиотик и письменный протокол действий при температуре от 38 градусов. [36]

В первые 2-4 недели контролировать тромбоциты и признаки тромбозов. При болях в животе с лихорадкой выполнить ультразвук или компьютерную томографию портальной системы и начать антикоагулянты, если подтверждён тромбоз. План ВТЭ профилактики адаптировать к фактором риска. [37]

У больных с аутоиммунными показаниями при отсутствии ожидаемого гематологического ответа искать остаточную ткань селезёнки с последующим целевым удалением. Это доказанно повышает шансы на устойчивую ремиссию. [38]

Лекарственная профилактика антибиотиками у взрослых индивидуальна: минимум в первые годы и дольше у групп высокого риска, с обязательной выдачей «резервного» курса и обучением. Любая задержка в лечении лихорадки повышает риск неблагоприятных исходов. [39]

Короткий вывод

Спленэктомия остаётся важным инструментом, но требует строгого отбора показаний, безупречной предоперационной подготовки, продуманной тромбопрофилактики и дисциплины вакцинации плюс экстренных действий при лихорадке. Такой комплекс снижает частоту тяжёлых инфекций и тромбозов и делает жизнь без селезёнки безопасной и предсказуемой. [40]