СРАР - спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях
Последняя редакция: 02.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях - это метод респираторной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, а аппарат поддерживает постоянное положительное давление на протяжении всего дыхательного цикла. Такое давление удерживает альвеолы открытыми, улучшает распределение воздуха и газообмен и снижает работу дыхания. Метод применяется как через инвазивный контур у интубированных пациентов, так и неинвазивно через маски или «шлем». [1]
Физиологическая основа метода - поддержание положительного давления в конце выдоха, которое препятствует спадению альвеол, увеличивает функциональную остаточную ёмкость лёгких и улучшает соответствие между вентиляцией и перфузией. Это особенно важно при гипоксемии и проникающем ателектазе, когда даже небольшое повышение базового давления заметно улучшает оксигенацию. [2]
В повседневной клинике этот режим используют в двух больших сценариях. Первый - как самостоятельная неинвазивная поддержка у пациентов с острой гипоксемией или с кардиогенным отёком лёгких для быстрого улучшения газообмена и уменьшения одышки. Второй - как «фон» для спонтанных вдохов у интубированных пациентов, к которому по показаниям добавляют поддержку давлением, чтобы ещё больше разгрузить дыхательные мышцы. [3]
Важное отличие от режимов контролируемой вентиляции заключается в том, что частота и начало вдохов определяются самим пациентом, а задача аппарата - поддерживать базовое положительное давление и, при необходимости, добавлять заранее установленную «надбавку» давления на вдохе. Такой подход снижает риск вентилятор-индуцированного повреждения лёгких и помогает рано переходить к самостоятельному дыханию. [4]
Таблица 1. Термины, которые стоит различать
| Термин | В чём суть | Для чего это важно |
|---|---|---|
| Постоянное положительное давление в дыхательных путях | Базовое давление, сохраняемое в течение всего дыхательного цикла | Удерживает альвеолы открытыми и улучшает оксигенацию |
| Положительное давление в конце выдоха | Базовое давление именно в конце выдоха как его ключевой момент | Отвечает за профилактику спадения альвеол |
| Поддержка давлением на вдохе | Дополнительная «надбавка» давления к базовому уровню во время вдоха | Снижает работу дыхания и утомляемость мышц |
| Спонтанный режим | Пациент сам запускает вдохи, аппарат лишь помогает | Ближе к физиологии, легче для освобождения от аппарата |
Сводно по учебным материалам по режимам вентиляции. [5]
Когда применять: показания и ограничения
Главная группа показаний - острая гипоксемическая дыхательная недостаточность без выраженного шока и без глубокого угнетения сознания, когда есть шанс избежать интубации за счёт поддержки дыхания и улучшения оксигенации. В рандомизированных и сетевых анализах при правильно отобранных пациентах метод снижал необходимость интубации по сравнению с одной лишь кислородной терапией. [6]
При кардиогенном отёке лёгких постоянное положительное давление уменьшает венозный возврат и внутрилёгочный шунт, улучшает насыщение кислородом и облегчает одышку. Современные обзоры и практические руководства подтверждают безопасность и эффективность такой тактики в первые часы лечения на фоне диуретиков и вазодилататоров. [7]
У интубированных пациентов режим применяют как «фон» для спонтанных вдохов на этапе стабилизации и освобождения от аппарата, при необходимости добавляя поддержку давлением, чтобы снизить работу дыхания. Такой подход помогает мягко перейти к самостоятельному дыханию, уменьшить время на аппарате и снизить риск осложнений, связанных с глубокой седацией. [8]
Ограничения метода включают неконтролируемую рвоту, высокий риск аспирации, выраженную нестабильность гемодинамики, угнетение сознания с невозможностью защитить дыхательные пути, массивную секрецию или тяжёлую лицевую травму для неинвазивного варианта. В этих ситуациях приоритетом становятся защита дыхательных путей и контролируемая вентиляция. [9]
Таблица 2. Типичные клинические сценарии
| Сценарий | Ожидаемый эффект |
|---|---|
| Острая гипоксемия без шока | Снижение потребности в интубации, улучшение оксигенации |
| Кардиогенный отёк лёгких | Быстрое облегчение одышки, улучшение насыщения кислородом |
| Интубированный пациент на этапе освобождения | Поддержка газообмена при сохранении спонтанных вдохов |
| Послеоперационная гипоксемия при сохранной сознании | Небольшое повышение базового давления для профилактики ателектазов |
Суммировано по руководствам и обзорам. [10]
Как настраивать: стартовые параметры, цели и мониторинг
Стартовое базовое давление у взрослых обычно выбирают в диапазоне 5-8 сантиметров водяного столба с последующей титрацией по газообмену, работе дыхания и переносимости. Цель - добиться устойчивой оксигенации при минимально необходимом уровне давления, избегая перераздувания и гемодинамических эффектов. [11]
Во время титрации важно отслеживать частоту дыхания, глубину вдохов, признаки утомления, насыщение кислородом и показатели газов крови. При недостаточном разгружении дыхательных мышц добавляют поддержку давлением на вдохе, сохраняя базовое положительное давление в выбранном диапазоне. [12]
При неинвазивном варианте большое значение имеет выбор интерфейса и герметичность. Полно-лицевая маска быстрее улучшает оксигенацию у тяжёлых пациентов, «шлем» повышает переносимость и может уменьшать риск интубации и смерти в ряде исследований, однако требует опыта и грамотного протокола. Решение принимается индивидуально. [13]
Кислородную фракцию подбирают для поддержания целевой насыщенности кислородом, избегая излишней гипероксии. При ухудшении клиники несмотря на корректные настройки и адекватный интерфейс необходима быстрая эскалация помощи и пересмотр тактики, включая интубацию при признаках угрозы. [14]
Таблица 3. Практические ориентиры настройки у взрослых
| Параметр | Стартовая цель | Подсказка по титрации |
|---|---|---|
| Базовое положительное давление | 5-8 см вод. ст. | Повышать по 1-2 см вод. ст. при сохранной гемодинамике |
| Поддержка давлением на вдохе | 5-10 см вод. ст. при выраженной работе дыхания | Подбирать по частоте и субъективной работе дыхания |
| Кислородная фракция | По цели насыщения кислородом | Постепенно снижать при стабилизации |
| Интерфейс | Полно-лицевая маска или «шлем» | Выбирать по переносимости и утечкам |
Сводно по учебным материалам и клиническим гайдам. [15]
Что говорит доказательная база
В крупном рандомизированном исследовании у больных с вирусной пневмонией и острой гипоксемией постоянное положительное давление снизило комбинированную конечную точку интубации или смерти по сравнению с обычной кислородной терапией, хотя влияние на смертность отдельно по себе было нейтральным. Этот результат подтверждён и последующими аналитическими сводками. [16]
В обзорах по неинвазивной респираторной поддержке у взрослых отмечено, что использование «шлема» как интерфейса для постоянного положительного давления или двухуровневой поддержки может уменьшать риск смерти и нужду в инвазивной вентиляции у правильно отобранных пациентов. Выбор интерфейса влияет на комфорт и эффективность, поэтому должен быть осознанным. [17]
При кардиогенном отёке лёгких постоянное положительное давление уменьшает дыхательную недостаточность, ускоряет клиническое улучшение и безопасно при адекватном наблюдении. Это отражено в современных клинических обзорах и практических рекомендациях. [18]
В отношении обструктивного апноэ сна позитивное давление остаётся стандартом лечения, уменьшая дневную сонливость, нормализуя структуру сна и снижая сердечно-сосудистые риски. Профессиональные общества регулярно обновляют методические материалы и подтверждают первенство позитивного давления как стартовой терапии. [19]
Таблица 4. Эффекты по ключевым сценариям
| Сценарий | Итог по данным исследований |
|---|---|
| Острая гипоксемическая недостаточность у взрослых | Снижение нужды в интубации по сравнению с обычной кислородной терапией |
| Кардиогенный отёк лёгких | Быстрое улучшение симптомов и оксигенации |
| Обструктивное апноэ сна | Нормализация дыхания во сне и улучшение качества жизни |
| «Шлем» как интерфейс | Потенциальное снижение смертности и интубаций при правильном протоколе |
Суммировано по рандомизированным и обзорным публикациям. [20]
Безопасность и осложнения
Чаще всего встречаются утечки воздуха, дискомфорт, раздражение кожи в зонах контакта и метеоризм. Эти проблемы корректируются подбором интерфейса, позиционированием и уходом за кожей. При выраженной непереносимости следует оперативно сменить интерфейс или пересмотреть тактику. [21]
Более серьёзные риски включают аспирацию при рвоте, задержку интубации при прогрессировании недостаточности и гемодинамические эффекты при слишком высоком базовом давлении. Профилактика - строгие критерии отбора, наблюдение обученной бригадой и низкий порог к эскалации лечения. [22]
В условиях инфекционных вспышек выбор интерфейса и герметичность особенно важны. «Шлем» может снижать аэрозолеобразование по сравнению с масками, но требует грамотной настройки потоков и давления, чтобы избежать накопления углекислого газа. Внедрение должно сопровождаться обучением персонала. [23]
У интубированных пациентов на спонтанном режиме важно избегать чрезмерной работы дыхания, которая может привести к самоиндуцированному повреждению лёгких. В таких случаях добавляют поддержку давлением или переходят к более «жёстким» режимам с контролем объёма и давлений. [24]
Таблица 5. Осложнения и как их предупредить
| Проблема | Что делать |
|---|---|
| Утечки и дискомфорт | Смена маски, корректировка ремней, защита кожи |
| Рвота и риск аспирации | Отбор пациентов, готовность к немедленной эскалации |
| Гемодинамические эффекты | Избегать избыточного давления, мониторировать давление и частоту |
| Задержка интубации | Чёткие триггеры перехода к инвазивной вентиляции |
Сводно по практическим гайдам. [25]
Пошаговый алгоритм: от отбора до прекращения
Шаг 1. Быстро оценить показания и исключить противопоказания: сознание, защитные рефлексы, стабильность гемодинамики, объём секрета, риск аспирации. Определить цели по оксигенации и разгрузке дыхания. [26]
Шаг 2. Выбрать интерфейс и стартовые настройки: базовое положительное давление 5-8 сантиметров водяного столба, при необходимости добавить поддержку давлением на вдохе 5-10 сантиметров водяного столба. Обучить пациента технике дыхания и сигнализировать о дискомфорте. [27]
Шаг 3. Перепроверить через 15-30 минут: частоту, работу дыхания, насыщение кислородом, комфорт, наличие утечек. При недостаточном эффекте повышать базовое давление небольшими шагами, менять интерфейс или эскалировать терапию. [28]
Шаг 4. Критерии завершения или перехода: стойкая стабилизация газообмена на низких настройках, переносимость и достижение целей - повод к постепенному снижению поддержки. Признаки ухудшения, нарастание работы дыхания или нарушение сознания - повод к немедленной эскалации и защите дыхательных путей. [29]
Таблица 6. Быстрые триггеры для изменения тактики
| Ситуация | Действие |
|---|---|
| Сохраняется выраженная одышка и тахипноэ | Повысить базовое давление по 1-2 см вод. ст., пересмотреть интерфейс |
| Признаки утомления или гиперкапнии | Добавить поддержку давлением на вдохе или сменить режим |
| Нарастание гипоксемии несмотря на корректные настройки | Быстрая эскалация, подготовка к интубации |
| Устойчивая стабилизация | Пошаговое снижение кислородной фракции и давления |
Сводно по клиническим рекомендациям. [30]
Особые группы: сон, сердце, дети
При обструктивном апноэ сна постоянное положительное давление остаётся терапией первой линии у взрослых с умеренным и тяжёлым течением. Регулярное применение уменьшает дневную сонливость и улучшает сердечно-сосудистые исходы, что отражено в документах профильных обществ и клинических руководствах. [31]
У пациентов с кардиогенным отёком лёгких раннее применение постоянного положительного давления в сочетании с медикаментозной терапией ускоряет улучшение симптомов и снижает потребность в интубации. Выбор настроек и интерфейса подчинён переносимости и гемодинамике. [32]
В педиатрии и неонатологии современные инициативы по расширению доступа к постоянному положительному давлению демонстрируют улучшение выживаемости и уменьшение нужды в инвазивной вентиляции у новорождённых с дыхательным дистрессом. Успех зависит от оборудования, обучения и мониторинга. [33]
Для взрослых с тяжёлой гипоксемией выбор интерфейса влияет на эффект и безопасность. Данные последних лет указывают на потенциальные преимущества «шлема» в отдельных группах при наличии обученной команды, однако универсальной «лучшей» насадки нет, и тактика должна быть персонализированной. [34]
Таблица 7. Кому особенно рассматривать этот режим
| Группа | Почему это работает |
|---|---|
| Обструктивное апноэ сна | Стабилизирует верхние дыхательные пути во время сна |
| Кардиогенный отёк лёгких | Снижает венозный возврат и внутрилёгочный шунт |
| Новорождённые с дыхательным дистрессом | Удерживает альвеолы открытыми без интубации |
| Взрослые с гипоксемией без шока | Может уменьшить потребность в интубации при правильном отборе |
Сводно по профильным источникам. [35]
Итог
Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях - это бережная и физиологичная поддержка, которая помогает улучшить оксигенацию, разгрузить дыхательные мышцы и сократить потребность в инвазивной вентиляции у правильно отобранных пациентов. Эффективность зависит от грамотного отбора, аккуратной титрации настроек, выбора интерфейса и готовности своевременно эскалировать помощь. Для амбулаторной сферы постоянное положительное давление остаётся стандартом лечения обструктивного апноэ сна. [36]