Средиземноморская лимфома тонкой кишки: причины, симптомы, диагностика, лечение

При выраженных дисплазиях лимфоидной ткани и злокачественных лимфомах плазмоцитарной дифференцировки нередко отмечают моноклональные гаммапатии. При этом характер гаммапатии, как правило, соответствует плазмоклеточной секреции того поля, на котором развивается лимфома.

Среди парапротеинемических гемобластозов, избирательно поражающих тонкую кишку, наиболее частой является лимфома Зелигманна, описанная им и соавт. в 1968 г. Встречающиеся в литературе названия этой болезни характеризуют ее разнородные признаки: «лимфома Зелигманна», «кишечная форма болезни тяжелых а-цепей», «первичная лимфома верхней части тонкой кишки», «средневосточная лимфома», «средиземноморская лимфома»; по номенклатуре ВОЗ - «иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки».

Несмотря на детальное описание случаев своеобразной клинико-морфологической картины, в литературе нет установившихся взглядов на этиологию и патогенез этой лимфомы. Существующие гипотезы основаны на возможной роли длительной локальной антигенной стимуляции тонкой кишки микроорганизмами в районах с высокой заболеваемостью кишечными инфекциями, а также на генетической предрасположенности больных, воздействии онкогенного вируса, сходного по строению с геном, контролирующим синтез IgA.

Это заболевание встречается преимущественно во 2-й и 3-й декаде жизни, у мужчин - в 1,7 раза чаще, чем у женщин.

В основе патологии лежит первичная дезорганизация в системе В-клеточного звена лимфоцитопоэза с характерной избыточной инфильтрацией слизистой оболочки тонкой кишки (реже органов, где также синтезируется IgA, - носоглотка, бронхи) клетками, в которых определяется патологический иммуноглобулин. Нарушение синтеза белка выражается в полном отсутствии в конструкции молекулы легких а- и бета цепей иммуноглобулина и образовании неполноценных тяжелых а-цепей, лишенных Fd-фрагмента. Подобные изменения отмечаются и в регионарных лимфатических узлах. Лишь 10-25% описанных лимфом протекает с появлением в крови моноклонального компонента IgA. Эта особенность позволяет считать данное заболевание одним из трех иммунохимических вариантов болезни тяжелых цепей: а-цепей (Зелигманн), значительно реже встречающихся болезней у-цепей (Франклин) и ft -цепей (Форте).

На первом этапе преобладают симптомы нарушенного всасывания. Больные, предъявляя жалобы на жидкий стул 10-15 раз в сутки, боль в животе, тошноту, рвоту, указанные симптомы отмечают за несколько месяцев до обращения к врачу. Кожные покровы бледные, слегка шелушащиеся, явления акроцианоза и выраженного истощения. Дефицит массы тела составляет 13-27 кг. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы в отдельных случаях незначительно увеличены. Печень не увеличена. В единичных наблюдениях в процесс вовлекается селезенка с ее незначительным увеличением. При пальпации определяют болезненность во всех отделах живота, больше вокруг пупка. Живот вздут, под рукой ощущение «тестоватости». Слепая кишка раздута газами, слышны урчание и шум плеска. Стул жидкий, темно-зеленый до 2500 г за сутки. В периферической кгови - умеренно выраженная анемия, тромбоцитопения до 9х10¹¹/л, количество лейкоцитов различно (5,6-23,0х10¹¹ /л) в зависимости от присоединившегося воспаления. СОЭ ускорена до 25-54 мм/ч. Количество общего белка - от 24,5 до 59,6 г/л; альбуминов - 40-45%; глобулинов: а1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, у - 15-22,2%; калий крови -2,5-3,7; натрий - 120-126 ммоль/л. При иммунологическом исследовании лимфоцитов периферической крови - умеренное снижение количества Т-клеток и увеличение В-лимфоцитов.

При рентгенологическом исследовании на фоне расширенных складок слизистой оболочки тощей кишки видны рассеянные многочисленные нечеткие, местами сливающиеся округлые и овальные дефекты наполнения диаметром 0,5-0,8 см, создающие нодулярность рельефа. Местами кишка может быть спастически сокращена, увеличенные регионарные лимфатические узлы могут образовывать небольшие вдавления в стенку кишки.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки рыхлая, красно-серая.

При определении иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии может выявляться снижение IgG и IgM и значительное увеличение IgA до 4400 х 10³ МЕ/л), однако исследование с моноспецифической сывороткой к IgA будет указывать на умеренное количество нормальной IgA и значительное количество его дефектных мономеров - тяжелых цепей, которые могут быть гетерогенными по электрофоретической подвижности и молекулярной массе. Свободные а-цепи, так же как и их соединения, могут определяться в дуоденальном содержимом, слюне, кале, моче.

При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки тонкой кишки определяются сглаженность ворсин, сдавление крипт, инфильтрация собственного слоя клетками различной степени плазматизации, местами зрелыми плазмоцитами местами в инфильтрате встречаются клетки, не имеющие четких признаков дифференцировки, в цитоплазме которых обнаруживают кристаллоидные включения, природа которых не определена. Изменения в лимфатических узлах могут быть весьма разнообразными: в начальной стадии картина реактивной гиперплазии лимфоидной ткани с повышенным количеством плазматических клеток, в дальнейшем при повторных биопсиях рисунок фолликулов утрачивается, среди малых лимфоцитов начинают преобладать иммунобласты, что на фоне пролиферации капилляров паракортикальных зон создает картину, напоминающую ангиоиммунобластную лимфаденопатию. Характерным для данного варианта лимфом является наличие среди лимфоцитов, плазмобластов и иммунобластов своеобразных клеточных форм, иногда напоминающих клетки Пирогова-Лангханса, Сезари, а также клетки Березовского-Штернберга, что в некоторых случаях приводит к ошибочной диагностике лимфогранулематоза или ретикулосаркомы. Преобладание иммунобластов с явными признаками атипии ядер говорит о развитии иммунобластной лимфосаркомы. В слизистой оболочке тонкой кишки и лимфатических узлах определяются также характерные для болезни тяжелых цепей межклеточные аморфные или кристаллоидные включения, воспринимающие и не воспринимающие гематоксилин, имеющие ШИК-положительную реакцию.

Лечение при изолированных формах поражения лимфомой тонкой кишки предполагает иссечение пораженного опухолью сегмента в пределах здоровых тканей. Однако имеющийся опыт терапии указанного заболевания свидетельствует о значительном лечебном эффекте от длительного - до 1 года и более - применения тетрациклина. Если лечение начато на I этапе заболевания, то удается добиться ремиссии на протяжении нескольких лет. Механизм этого эффекта остается неясным. Кроме того, рекомендуются винкристин, циклофосфан и в сочетании с ними преднизолон. Продолжительный прием одних глюкокортикоидов не вызывает ремиссии.

При переходе заболевания во II «бластную» стадию, когда инфильтрация стенки кишки клетками лимфосаркомы распространяется на все слои, нарастает опасность перфорации стенки кишки и развития перитонита. Генерализация опухоли по периферическим лимфатическим узлам диктует необходимость подхода к лечению по схемам, предназначенным для лимфом высокой степени злокачественности.

Течение заболевания сопровождается выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов, способствующими развитию инфекционных осложнений (абсцедирующая пневмония, воспаление оболочек головного мозга, геморрагический синдром), которые являются причинами летального исхода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]