Стоматолог-хирург

Стоматолог-хирург выполняет диагностику и лечение заболеваний и травм зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области, используя методы от малых амбулаторных вмешательств до комплексной хирургии. В сферу входят удаление зубов, операции на корнях, удаление ретинированных и дистопированных зубов мудрости, лечение кист и периапикальных очагов, имплантация, лечение воспалительных процессов и участие в неотложной помощи. Его задача - обеспечить безопасность, функциональность и прогнозируемое заживление при минимальном риске осложнений. [1]

Подготовка специалиста включает базовое стоматологическое образование, ординатуру по хирургической стоматологии или челюстно-лицевой хирургии и регулярное повышение квалификации. Качество работы поддерживается клиническими рекомендациями профессиональных обществ, которые задают стандарты отбора показаний, ведения документации, контроля качества и безопасности пациента в амбулаторной хирургии. [2]

Современная практика опирается на доказательные руководства по обезболиванию, седации и контролю боли, стандарты по визуализации и лучевой безопасности, рекомендации по антибиотикопрофилактике и ведению пациентов, принимающих антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, а также на позиции по лекарственно-индуцированному остеонекрозу челюстей. Это помогает выстраивать предсказуемые клинические маршруты и снижать вариабельность результатов. [3]

Взаимодействие с ортопедами, терапевтами-стоматологами, пародонтологами, анестезиологами и врачами общей практики критично для планирования сложных вмешательств, включая имплантацию у пациентов с сопутствующей патологией, хирургическую коррекцию прикуса и ведение воспалительных осложнений вокруг имплантов. Командный подход сопровождается документированием показаний, информированным согласием и понятной коммуникацией рисков и альтернатив. [4]

Таблица 1. Основные роли стоматолога-хирурга

Когда обращаться к стоматологу-хирургу

Поводы для направления включают ретинированные и дистопированные зубы, повторяющиеся эпизоды перикоронарита, хронические периапикальные очаги, кисты челюстей, осложнённые переломы корней, а также необходимость удаления зубов перед ортодонтическим или ортопедическим лечением. Отдельная категория - симптомные или осложнённые зубы мудрости, где выбор между удалением, коронэктомией и наблюдением принимается после оценки рисков и пользы. [5]

Современная позиция по третьим молярам подчёркивает индивидуализированный подход. Удаление обосновано при болевом синдроме, инфекциях, кариесе, резорбции соседнего зуба, пародонтальных дефектах дистально от второго моляра, кистах и опухолях. При бессимптомных зубах возможна модель активного наблюдения с клиническим и рентгенологическим контролем, если риски вмешательства превышают ожидаемую пользу. [6]

Пери-имплантные воспалительные заболевания требуют ранней диагностики и пошагового лечения. Европейская федерация пародонтологии опубликовала руководство уровня S3, где систематизированы профилактика, не-хирургические и хирургические методы, показания к резективным и регенеративным техникам и последующее поддерживающее лечение. Это задаёт понятный алгоритм для междисциплинарной команды. [7]

К экстренным поводам относятся флегмоны, быстро прогрессирующие отёки, затруднение дыхания, неконтролируемые кровотечения, выраженная боль с повышением температуры, альвеолит с усилением симптомов и травмы зубов и мягких тканей. В этих случаях важно своевременно обеспечить дренирование, антибактериальную терапию по показаниям, обезболивание и мониторинг состояния. [8]

Таблица 2. Типовые клинические ситуации и рациональная тактика

Диагностика и визуализация

Клиническое обследование включает оценку жалоб, анамнез, осмотр полости рта и регионарных областей, пальпацию, перкуссию, зондирование пародонта и тесты витальности. Документация формулирует проблему и цели лечения, фиксирует факторы риска, медикаментозный фон и результаты визуализации. Это важно для планирования вмешательства и юридической корректности. [9]

Выбор методов визуализации строится на принципах обоснованности и оптимизации дозы. При локальных задачах применяют прицельные снимки, для обзора зубных рядов и зачатков - панорамную рентгенографию. Конусно-лучевая компьютерная томография показана при ретенции, сложной анатомии корней, риске близости к нервному каналу и планировании имплантации, когда двумерные методы недостаточны для безопасного решения. [10]

Европейские и национальные документы по конусно-лучевой томографии подчёркивают обучение и сертификацию оператора, протоколы защиты пациента и обязательную фиксацию причин назначения исследования. Это снижает лучевую нагрузку и повышает качество данных для хирургического планирования. [11]

В сложных случаях применяют навигационное планирование, цифровые модели, фотопротокол и трёхмерную реконструкцию анатомически значимых зон. Такая подготовка уменьшает риски неврологических осложнений, перфораций и синус-коммуникаций и позволяет точнее оценить объём костной пластики и пути доступа. [12]

Таблица 3. Визуализация перед вмешательством

Анестезия, седация и безопасность в амбулаторной хирургии

Безопасность пациента при обезболивании и седации определяется протоколами отбора, мониторинга, наличия обученной команды и готовности к неотложной помощи. Руководства ассоциаций стоматологов и челюстно-лицевых хирургов задают требования к квалификации, информированному согласию, контролю дыхательных путей, мониторингу и документации. Регулярные проверки и оценка кабинетов формируют культуру безопасности. [13]

Уровень вмешательства по обезболиванию подбирают индивидуально: от инфильтрационной и проводниковой анестезии до минимальной и умеренной седации, а в отдельных случаях - до глубокой седации и общей анестезии. Выбор зависит от объёма операции, соматического статуса, опыта команды и предпочтений пациента. Единые модели правил для регионов описывают минимальные критерии оснащения и допуска специалистов. [14]

Обязательны протоколы предоперационной оценки, стратификации рисков и подготовки пациента, включая инструкции по приёму лекарств в день процедуры, режим питания и сопровождение после седации. Для детей и уязвимых групп действуют отдельные стандарты обучения и контроля персонала. Эти меры снижают частоту нежелательных явлений и делают амбулаторные операции предсказуемыми. [15]

План ведения боли после вмешательства строится с акцентом на не-опиоидные стратегии. Новые клинические рекомендации подтверждают, что нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол являются терапией первой линии у подростков и взрослых, а опиоиды оказываются реже нужны и назначаются кратко при строгих показаниях. Это согласуется с обновлённым руководством по безопасному назначению анальгетиков. [16]

Таблица 4. Седация и безопасность: что обязательно

Антибиотики и профилактика инфекций: кому действительно нужны

Профилактика инфекционного эндокардита показана только пациентам с наивысшим риском неблагоприятного исхода при инвазивных стоматологических процедурах, и не требуется большинству людей. Актуальные карты и заявления объединений подчёркивают, что польза от рутинного назначения антибиотиков ограничена, а риски нежелательных явлений и устойчивости значимы. Решения принимают индивидуально с учётом конкретных сердечных состояний высокого риска. [17]

Для пациентов с эндопротезами крупных суставов современная позиция ортопедов и стоматологов не поддерживает рутинную антибиотикопрофилактику перед стоматологическими вмешательствами, за исключением узких клинических ситуаций после обсуждения рисков и пользы. Обновлённые рекомендации 2024 года систематизируют доказательства и подчёркивают междисциплинарное принятие решений. [18]

При удалении третьих моляров данные указывают на умеренное снижение риска местной инфекции и альвеолита за счёт антибиотиков, однако доказательность ограничена, а влияние на серьёзные исходы невелико. Поэтому рутинная профилактика у здоровых пациентов остаётся спорной и должна рассматриваться с учётом локальных факторов риска и антибиотикорезистентности. [19]

Профилактика пери-имплантных осложнений базируется на профессиональной гигиене, контроле факторов риска и протоколах наблюдения. При уже развившейся болезни применяют ступенчатые схемы от не-хирургической санации до хирургии, выбор антимикробных средств и методики деконтаминации поверхности зависят от фенотипа дефекта и общего плана реабилитации. [20]

Таблица 5. Антибиотикопрофилактика перед стоматологическими вмешательствами

Пациенты на антикоагулянтах и антитромбоцитарных препаратах

Для большинства пациентов, принимающих антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, стоматологические вмешательства низкого и умеренного риска проводят без отмены терапии, применяя локальные гемостатические меры. Обновлённые рекомендации подчёркивают необходимость оценки индивидуального риска кровотечения и тромбоза, выбор времени вмешательства и информирование пациента. [21]

При приёме прямых пероральных антикоагулянтов тактика зависит от кровоточивости процедуры и функции почек. Для малотравматичных вмешательств возможна коррекция времени приёма дозы без отмены препарата, а для более высоких рисков может потребоваться краткосрочная пауза по согласованию с лечащим врачом. Применяются местные гемостатики и перевязки, а также контроль после вмешательства. [22]

Для пациентов на варфарине ключевым ориентиром служит значение международного нормализованного отношения в безопасном диапазоне, при котором большинство стоматологических операций выполняют без отмены препарата, используя локальную гемостазу и плановый контроль. Учитывают взаимодействия лекарств и корректируют план при нестабильных показателях. [23]

Параллельный приём антитромбоцитарных средств требует учёта аддитивного риска кровотечения и тщательного планирования. Коммуникация с кардиологом или терапевтом обязательна при двойной терапии и недавних стентах. Цель - сохранить антиагрегантную защиту и безопасно провести стоматологическое вмешательство. [24]

Таблица 6. Тактика при антикоагулянтах и антитромбоцитарных средствах

Лекарственно-индуцированный остеонекроз челюстей: риск и профилактика

Антирезорбтивные и антиангиогенные препараты ассоциированы с лекарственно-индуцированным остеонекрозом челюстей. Позиция профильной ассоциации 2022 года рекомендует до начала терапии оптимизировать стоматологический статус, по возможности избегать травматичных вмешательств и использовать при необходимости коронэктомию или техники сохранения корней. Для онкологических доз имплантация противопоказана, вопросы о перерывах в терапии остаются дискуссионными и решаются индивидуально. [25]

Раннее выявление симптомов и стадирование позволяют выбрать щадящую или хирургическую тактику. Принципы включают контроль боли, санацию очага, осторожную декортикацию при показаниях и долгосрочное наблюдение. В отчёте подчёркнута необходимость информирования пациентов о рисках, роли гигиены и регулярных осмотров. [26]

Ключ к снижению риска - совместная работа с онкологом или ревматологом, поэтапное планирование вмешательств до старта терапии и осторожность при необходимости экстракций у пациентов, уже находящихся на лечении. Решения фиксируются письменно, включая обсуждение альтернатив и прогнозов заживления. [27]

Даже при развитии остеонекроза прогноз улучшается при раннем обращении, адекватной антимикробной терапии по показаниям, коррекции протезов и исключении травмы мягких тканей. В сложных случаях подключают стационарные ресурсы и мультидисциплинарные консилиумы. [28]

Таблица 7. MRONJ: стратификация и практические шаги

Послеоперационное ведение и контроль боли

Базовая схема обезболивания у подростков и взрослых опирается на нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол, которые эффективнее опиоидов при большинстве стоматологических вмешательств. Опиоиды используют кратко и только при недостаточной эффективности не-опиоидной терапии, с учётом риска побочных эффектов. Пациенту заранее выдают письменный план, предупреждения и критерии внепланового обращения. [29]

Профилактика альвеолита и инфекционных осложнений включает атравматичную технику, бережное обращение с тканями, адекватное промывание и инструкции по уходу. Рутинный приём антибиотиков у здоровых пациентов после неосложнённых удалений не показан, решение принимают индивидуально при повышенных рисках. Контрольный визит и дистанционная связь позволяют оценить заживление и вовремя скорректировать тактику. [30]

Пациентам предоставляют инструкции по гигиене, питанию, физической активности, управлению кровоточивостью и использованию местных средств. Особое внимание уделяется тем, кто принимает антикоагулянты, имеет системные заболевания или получал седацию. Чёткие памятки повышают приверженность и сокращают количество осложнений. [31]

Для пациентов с высокой тревожностью и низким болевым порогом заранее обсуждают дополнительные стратегии, включая поведенческие приёмы, а при необходимости - седацию по показаниям в соответствии со стандартами безопасности. Все соглашения и назначения фиксируют в карте с указанием дозировок, длительности и даты контроля. [32]

Что обсудить на приёме перед операцией

1. Показания, цели и альтернативы. 2) План визуализации и обоснование каждого исследования. 3) Обезболивание, формат седации и требования безопасности. 4) Нужна ли антибиотикопрофилактика именно в вашем случае. 5) Тактика при приёме антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств. 6) План обезболивания после операции и критерии срочного обращения. Эти пункты повышают прозрачность и предсказуемость лечения. [33]