Стоматолог-терапевт

Стоматолог-терапевт - это специалист первичного звена, который диагностирует и лечит кариес, заболевания пульпы и периапикальных тканей, гиперчувствительность зубов, начальные некариозные поражения, а также проводит профилактику, минимально инвазивные вмешательства и восстановление тканей зуба пломбировочными материалами. Он координирует профилактику, обучает уходу за полостью рта и при необходимости направляет к пародонтологу, эндодонтисту, хирургу, ортопеду или ортодонту. Такая роль описана в национальных и международных руководствах по профилактике и лечению болезней полости рта. [1]

Современная терапевтическая стоматология опирается на принципы минимальной инвазии: раннее выявление, контроль факторов риска, реминерализующая и неинвазивная терапия, а уже затем препарирование и реставрации. Для начальных очагов поражения эмали рекомендуются фторсодержащие средства, герметизация фиссур и микроинвазивные методики наподобие инфильтрации смолой. Эти подходы снижают потребность в сверлении и сохраняют ткани зуба. [2]

Существенная часть работы - профилактика кариеса у детей и взрослых: поведенческие рекомендации по сахарам, индивидуальный подбор средств с фторидами, герметики и регулярные осмотры с рентген-контролем по риску. Ведущие организации указывают на необходимость системного снижения потребления свободных сахаров и ежедневного применения фторидов. [3]

Терапевт также ведёт острые состояния: острые болевые эпизоды при пульпите и периодонтите, обострение хронических очагов, травмы зубов до маршрутизации к профильному специалисту. Алгоритмы обезболивания смещены в сторону нестероидных противовоспалительных средств, а антибиотики назначаются строго по показаниям. [4]

Таблица 1. Задачи стоматолога-терапевта и маршрутизация

Когда обязательно обращаться

Обратиться нужно при самопроизвольной зубной боли, длительной боли от горячего, ночной боли, при трещинах эмали, сколах, изменении цвета, чувствительности к холодному и сладкому, кровоточивости дёсен, неприятном запахе, подвижности зубов, а также после травмы. Ранний визит позволяет лечить без сверления или с минимальной инвазией и существенно повышает долгосрочный прогноз. [6]

Сигналы тревоги включают выраженное распирание, отёк мягких тканей, затруднение глотания, повышение температуры, ограничение открывания рта. Это признаки распространения инфекции, требующие срочной оценки и, возможно, дренирования, системной терапии и экстренного направления. Руководства подчёркивают приоритет хирургического контроля источника инфекции над эмпирической антибиотикотерапией. [7]

Детям раннего возраста показаны профилактические визиты и покрытие фторлаком при повышенном риске, поскольку кариес молочных зубов быстро прогрессирует и влияет на прикус и качество жизни. Частота визитов и рентген-контроля подбирается по индивидуальному риску. [8]

У пациентов с хроническими заболеваниями, беременностью или иммунодефицитом план ведения согласуется с лечащим врачом, а профилактика и санация полости рта проводятся особенно тщательно из-за связи оральных и общесоматических рисков. Международные обзоры подчёркивают влияние состояния полости рта на общее здоровье. [9]

Как проходит приём и диагностика

Диагностика начинается с оценки факторов риска кариеса и пародонтита, опроса по болевому синдрому, клинического осмотра с трансиллюминацией и окрашиванием налёта, холодовой и электрической проб. При необходимости выполняют прицельную рентгенографию или прикусные снимки для выявления скрытого кариеса, измеряют глубину пародонтальных карманов. [10]

Частота прикусных снимков определяется риском кариеса. У пациентов высокого риска их назначают чаще, у низкого риска интервалы увеличивают. Авторитетные руководства рекомендуют персонализированные интервалы, избегая «скрининга по календарю», с упором на клиническую необходимость и минимизацию облучения. [11]

Для подростков и взрослых низкого риска возможны удлинённые интервалы при сохранении низкой активности кариеса. Для детей и пациентов среднего и высокого риска интервалы короче, что помогает своевременно выявлять скрытые межзубные очаги. Выбор обосновывается в карте пациента с учётом пользы и дозы. [12]

В сложных случаях применяются дополнительные методы: КЛКТ при сложной эндодонтии, структурной аномалии или травме, а также тесты витальности. Эти исследования назначают строго по клиническим показаниям с оценкой соотношения польза-риск. [13]

Таблица 2. Рекомендованные интервалы прикусных снимков по риску кариеса

Профилактика: меры, которые реально работают

Снижение потребления свободных сахаров является базовой мерой профилактики кариеса. Всем возрастным группам рекомендуется удерживать свободные сахара ниже 10% от суточной энергии, при возможности ближе к 5%. Это снижает деминерализацию эмали и частоту возникновения кариеса. [15]

Ежедневное использование фторсодержащей зубной пасты дважды в день доказано снижает риск кариеса. Для детей дозировка пасты и концентрация фторида подбираются по возрасту и риску; у групп высокого риска используются профессиональные аппликации фторлака с периодичностью от 3 до 6 месяцев. [16]

Герметизация фиссур постоянных моляров у детей и подростков достоверно уменьшает риск кариеса на десятки процентов в горизонте 2-4 лет. Наилучшие результаты показали смолистые герметики при правильной изоляции поля. Герметизация может сочетаться с фторлаком. [17]

Для начальных межзубных поражений эффективны микроинвазивные методики, в том числе инфильтрация смолой, особенно в комбинации с фторлаком. Это позволяет остановить или замедлить прогрессирование и отсрочить сверление. Решение принимает врач с учётом активности очага, гигиены и мотивации. [18]

Таблица 3. Фторпрофилактика и неинвазивные методы по уровню доказательности

Лечение основных заболеваний

Кариес: от реминерализации к реставрации

При начальном кариесе предпочтение отдают неинвазивным и микроинвазивным методам: фторлак, герметизация, инфильтрация смолой, коррекция диеты и гигиены. Эти подходы повышают шанс остановки и обратимости очага и уменьшают объём препарирования в будущем. [20]

При кавитированных поражениях применяют минимально инвазивное препарирование с реставрацией адгезивными композитами или стеклоиономерными материалами. Выбор зависит от локализации, нагрузки, влажности и доступа. Стратегия направлена на сохранение твёрдых тканей и долговременную герметичность. [21]

Композитные материалы обеспечивают высокую эстетику и прочность при сухом поле и хорошей адгезии. Стеклоиономеры предпочтительны при трудной изоляции и для временных реставраций, выделяют фтор и полезны при кариесе корня у пожилых. Решение принимает врач, учитывая клинику и прогноз. [22]

Европейское регулирование ускоряет отказ от амальгамы из-за экологических рисков ртути. В Европейском союзе использование и экспорт амальгамы запрещены с 01 января 2025 года с ограниченными временными исключениями до 30 июня 2026 года для адаптации систем здравоохранения. Это ускоряет переход к безртутным альтернативам. [23]

Пульпит и периодонтит

При необратимом пульпите и острой боли основой помощи являются локальные вмешательства: вскрытие полости, дренирование, пульпотомия или пульпэктомия и полноценная эндодонтическая обработка по показаниям. Нестероидные противовоспалительные средства с ацетаминофеном дают наилучший обезболивающий эффект. [24]

Руководства подчёркивают, что антибиотики сами по себе не снимают боль и отёк при локализованных эндодонтических процессах без системных признаков. Эффективность достигается удалением источника инфекции и дренированием. Антибиотики резервируются для случаев системной реакции, распространения процесса, иммунодефицита или невозможности немедленного вмешательства. [25]

При периапикальном абсцессе приоритет - обеспечить отток, провести механическую и антисептическую обработку, а затем восстановить коронковую герметичность. Выбор обезболивания и противовоспалительных препаратов индивидуализируется с учётом анамнеза и противопоказаний. [26]

Контрольный осмотр обязателен для оценки купирования симптомов, качества временной или постоянной герметизации и планирования окончательной реставрации, которая предотвращает реинфекцию. Эти шаги подтверждены клиническими рекомендациями профессиональных ассоциаций. [27]

Таблица 4. Когда нужны антибиотики при одонтогенной боли и отёке

Неотложная помощь и обезболивание

Актуальные рекомендации для подростков и взрослых указывают, что нестероидные противовоспалительные средства в монотерапии или в комбинации с ацетаминофеном являются терапией первой линии при острых стоматологических болях, включая постэкстракционные состояния и временное ведение зубной боли до лечения. Опioиды не рассматриваются как вариант первой линии. [29]

Для купирования сильной боли целесообразно сочетать нестероидное противовоспалительное средство и ацетаминофен, если нет противопоказаний, при этом выполнять местные процедуры как можно раньше. Такая стратегия позволяет быстрее контролировать симптомы и снижает потребность в опиоидных анальгетиках. [30]

При травме зуба важна немедленная тактика. Для выбитого постоянного зуба лучшая мера - как можно раньше реплантировать или хранить его в молоке или физиологическом растворе до реплантации. Молочные зубы не реплантируют. Далее необходима специализированная помощь по протоколам Международной ассоциации по травме зубов. [31]

После экстренной помощи обязательно планируется восстановительное лечение и профилактика. Своевременная герметизация и контроль факторов риска уменьшают вероятность повторного обострения и повышают выживаемость зуба. [32]

Таблица 5. Обезболивание при острой стоматологической боли

Рентгенография и безопасность

Назначение рентгенографии определяется клинической необходимостью и риском. Рекомендовано следовать документам по выбору показаний и ограничению облучения, избегая рутинных снимков без клинических оснований. Это снижает суммарную дозу и сохраняет диагностическую ценность исследования. [34]

При первичном приёме у пациента с высокой активностью кариеса уместны прикусные снимки для оценки скрытых межзубных поражений. В период наблюдения частота повторов зависит от динамики риска. У пациентов низкого риска интервалы увеличивают, документируя обоснование. [35]

Выбор панорамных снимков, прицельных снимков или конусно-лучевой компьютерной томографии делается по задачам, с приоритетом методов, дающих достаточную информацию при минимально возможной дозе. Не следует делать изображения ради административных целей. [36]

Соблюдение стандартов инфекционного контроля на приёме и при работе с рентген-датчиками является обязательным элементом безопасности пациента и персонала. Актуальные резюме практик доступны в профильных руководствах. [37]

Таблица 6. Выбор метода визуализации по задаче

Пломбировочные материалы и регуляторные тенденции

Композиты - основной материал для фронтальной и жевательной групп, при условии сухого поля и адгезивного протокола. Они обеспечивают эстетику и прочность, но чувствительны к технике. Стеклоиономерные цементы выделяют фтор и полезны при кариесе корня, у пациентов с высоким риском и при сложной изоляции. Выбор делается по клинической ситуации и прогнозу. [39]

Использование амальгамы в Европейском союзе прекращается с 01 января 2025 года. Дополнительно запрещены производство и импорт, с ограниченными исключениями до 30 июня 2026 года для отдельных систем здравоохранения. Это ускоряет переход на безртутные альтернативы и требует осторожного выбора материалов с учётом долговечности и стоимости. [40]

Международные рамки по поэтапному отказу от амальгамы сформированы Конвенцией Минамата. Параллельно подчёркивается важность не увеличивать общий объём препарирования, а снижать потребность в реставрациях за счёт профилактики. Это стратегическая цель стоматологии общественного здоровья. [41]

Практическая импликация для пациентов: обсуждать с врачом альтернативы с учётом полостей, прикуса, гигиены и бюджета, а также необходимость междисциплинарного плана при больших дефектах. Прозрачный выбор материала повышает долговечность реставрации и удовлетворённость лечением. [42]

Таблица 7. Сравнение материалов для реставраций

Частые вопросы

Как часто ходить на осмотры? Интервал подбирается индивидуально по риску. При низком риске он может быть больше, при высоком - короче, с включением прикусных снимков. Решение фиксируется в карте пациента. [44]

Нужен ли фтор взрослым? Да. Ежедневная паста с фтором снижает риск кариеса у всех возрастов, а профессиональные аппликации показаны при повышенном риске. [45]

Опасны ли рентген-снимки? При обоснованных показаниях и с современными датчиками доза низкая, а информативность высокая. Применяют принцип минимально разумной дозы и персонализированный выбор метода. [46]

Когда антибиотики реально нужны? При признаках распространения инфекции, системной реакции, иммунодефиците или невозможности немедленного вмешательства. В иных ситуациях решает локальное лечение. [47]

Чем отличаются герметизация и инфильтрация? Герметизация закрывает фиссуры на жевательных поверхностях, инфильтрация смолой запечатывает поры начальных межзубных очагов. Обе методики эффективны при правильном отборе. [48]