Тазовая боль при ранних сроках беременности

Тазовая боль в первом триместре - частая жалоба: от тянущих ощущений «как перед месячными» до острой колющей боли с тошнотой и слабостью. «Ранние сроки» обычно означают до 13 полных недель. Важно сразу разделить «физиологические» причины (растяжение связок матки, адаптация тазовых суставов) и состояния, требующие срочной диагностики (внематочная беременность, разрыв кисты, перекрут яичника, инфекция, аппендицит). Такой подход рекомендуют ведущие общества, чтобы не пропустить ургентные ситуации. [1]

Самая опасная и потому первая в «списке исключений» - внематочная беременность: имплантация вне полости матки (чаще в трубе). Она может начинаться «обычно» - мажущими выделениями и односторонней болью - и внезапно перейти в разрыв с внутренним кровотечением. Любая боль/кровотечение до подтверждения внутриматочной беременности рассматриваются как потенциально связаны с внематочной, пока не доказано обратное. [2]

Другие частые причины - угрожающее прерывание и ранняя остановка развития беременности; мочевые инфекции (от бессимптомной бактериурии до цистита и пиелонефрита); функциональные и кистовидные изменения яичников (включая кисту жёлтого тела) и перекрут придатков; «скелетно-связочные» источники вроде боли круглых связок и тазового пояса. Вне гинекологии важно помнить об аппендиците и мочекаменной болезни. Правильный опрос + ориентированное УЗИ помогают быстро сузить круг причин. [3]

Отдельная тема - что и как обследовать у беременных. Ультразвук и магнитно-резонансная томография без контраста признаны безопасными в беременность и являются методами выбора. Компьютерная томография и рентген по возможности избегают, но при необходимости не откладывают: диагностическая выгода и безопасность доз, как правило, перевешивают потенциальный риск. Гадолиний для МРТ используют только по строгим показаниям. [4]

Когда нужно обращаться за неотложной помощью

Срочно в стационар, если появились внезапная односторонняя резкая тазовая или абдоминальная боль, слабость, головокружение, обморок, боль в плече, холодный пот, усиливающееся кровотечение или «надутый» болезненный живот. Это признаки внутрибрюшного кровотечения при разрыве трубы на фоне внематочной беременности. Задержка опасна для жизни; алгоритм - немедленное УЗИ и лаборатория в сочетании с оценкой гемодинамики. [5]

Немедленной оценки требует и острая боль внизу живота с рвотой и тахикардией, особенно волнообразная и с иррадиацией в пах/бедро: возможен перекрут придатков. При высокой клинической вероятности вмешательство не откладывают - перекрут угрожает некрозом яичника и усиливается час от часа. [6]

Опасные «красные флаги» также включают лихорадку с ознобом и болью в пояснице (риск пиелонефрита), постоянную нарастающую боль в правой нижней четверти живота (аппендицит), а также обильное кровотечение с головокружением. При этих признаках нужна срочная маршрутизация и визуализация, не дожидаясь «идеальных» условий. [7]

Если беременность желанная, а кровотечение/боль возникли до того, как УЗИ подтвердило плодное яйцо в матке, нужно вести пациентку как «беременность неизвестной локализации» и исключать внематочную до полной ясности. Это снижает риск ошибочного прерывания жизнеспособной беременности или пропуска внематочной. [8]

Самые частые причины: как выглядят и что делать сначала

Внематочная беременность

Классическая триада - задержка месячных, боль внизу живота (обычно односторонняя) и вагинальное кровомазание. На приёме решают две задачи: подтвердить/исключить внутриматочную беременность по УЗИ и интерпретировать динамику хорионического гонадотропина (ХГЧ). В желанной беременности используют «консервативный» порог так называемой дискриминационной зоны - до 3500 мМЕ/мл ХГЧ при трансвагинальном УЗИ - чтобы не ошибочно прервать раннюю маточную беременность, которая ещё не визуализируется. Но главное: никакое единичное значение ХГЧ само по себе не исключает внематочную - решает совокупность клиники, УЗИ и динамики ХГЧ. [9]

Если на УЗИ нет внутриматочной беременности при уровне ХГЧ выше выбранного порога, риск внематочной резко возрастает; дальнейшая тактика - срочная дообследование (повторное УЗИ, оценка свободной жидкости, консультация). В неясных случаях безопаснее повторить УЗИ/ХГЧ через 24-48 часов, чем принять необратимое решение. Рост ХГЧ в жизнеспособной маточной беременности обычно составляет ≥33-49% за 48 часов (зависит от исходного уровня), а плато или уменьшение уровня наводит на мысль о неразвивающейся/внематочной. [10]

Лечение зависит от стабильности состояния, размеров и активности очага и уровня ХГЧ. У стабильных пациенток без признаков разрыва применяют метотрексат по одно- или двухдозной схеме; эффективность меньше при высоких ХГЧ, наличии сердцебиения эмбриона и больших размерах очага. Абсолютные противопоказания включают лактацию, иммунодефицит, выраженную анемию/лейкопению/тромбоцитопению, печёночную/почечную недостаточность, активную язвенную болезнь и невозможность надёжного наблюдения. При эмбриональной сердечной деятельности вне матки, подозрении на разрыв или гемодинамической нестабильности показана срочная операция. [11]

Важно помнить о профилактике резус-сенсибилизации. В Великобритании (NICE) анти-D рутинно рекомендуют при хирургическом лечении внематочной/выкидыша; при чисто медикаментозном ведении и при угрожающем выкидыше до 12 недель - обычно нет. В ряде региональных протоколов анти-D предлагают раньше 12 недель при «значимом» кровотечении/боли или при любой внематочной - подходы различаются, поэтому окончательное решение зависит от национальных и местных рекомендаций. [12]

Угрожающее прерывание и ранняя остановка развития беременности

Кровомазание и схваткообразная тянущая боль типичны для раннего срока. Диагноз опирается на УЗИ и, при необходимости, динамику ХГЧ. Чтобы не ошибочно прервать жизнеспособную беременность, придерживаются «строгих» ультразвуковых критериев неразвивающейся беременности: например, средний диаметр плодного яйца ≥25 мм без эмбриона или КТР ≥7 мм без сердцебиения; также учитывают интервальные критерии при повторных сканах. Эти пороги приняты после консенсуса мультидисциплинарной панели и отражены в документах ACOG. [13]

Опции ведения - выжидательная тактика, медикаментозная (мифепристон + мизопростол) или хирургическая эвакуация. Эффективность всех трёх высока; хирургический вариант - самый быстрый и предсказуемый, медикаментозный - хороший выбор при желании избежать операции, а выжидательный подходит при минимальных симптомах и готовности к наблюдению. Выбор делают совместно, учитывая предпочтения и клинику. [14]

Подтверждение неразвивающейся беременности не исключает параллельного риска резус-сенсибилизации у RhD-отрицательных пациенток - необходимость анти-D различается по странам, но в NICE отдельно оговорено: при чисто медикаментозном ведении раннего выкидыша до 13 недель рутинно не назначают, а при хирургическом вмешательстве - назначают. Локальные протоколы могут расширять показания (например, при кровотечении с болью близко к 12 неделям). [15]

Поддержка и информирование - часть лечения. Раннюю беременность ведут бережно: объясняют, какие симптомы требуют немедленного обращения (сильная боль, лихорадка, обильное кровотечение), и как организовать безопасное наблюдение с повторным УЗИ/ХГЧ. Такой маршрут снижает риск как «перелечивания», так и опасных задержек. [16]

Кисты яичников и перекрут придатков

На ранних сроках часто находят кисту жёлтого тела - обычно она доброкачественная и проходит сама. Однако острая односторонняя боль с тошнотой/рвотой, болезненностью при пальпации и усилением при движении заставляет думать о перекруте придатков. Перекрут - хирургическая неотложность: чем раньше операция (с сохранением яичника), тем выше шанс на органосбережение. При высокой вероятности не откладывают на «идеальную» визуализацию. [17]

УЗИ с допплером - метод первой линии, но его чувствительность ограничена; нормальный кровоток не исключает перекрута. Поэтому диагноз клинический, и тактика опирается на совокупность признаков. Если перекрут маловероятен, кисты ведут динамически; при нарастающей боли - эскалация. [18]

Сами по себе функциональные кисты могут вызывать лёгкую тянущую боль и эпизоды дискомфорта, усиливающиеся при резких движениях. В этих случаях помогают покой, НПВС по согласованию и контрольное УЗИ. Но появление лихорадки, перитонеальных симптомов или падения давления - повод к неотложной оценке. [19]

При необходимости дополнительной визуализации у беременных выбирают МРТ без контраста: метод хорошо показывает объёмные и воспалительные процессы и признаётся безопасным. Гадолиний стараются не применять. [20]

Инфекции мочевых путей (ИМП)

ИМП на ранних сроках - частая и потенциално опасная причина боли/жжения в надлобковой области и тазовом дискомфорте. Особенности беременности повышают риск восходящей инфекции и пиелонефрита, поэтому скрининг на бессимптомную бактериурию делают в начале наблюдения: ≥10⁵ КОЕ/мл одного вида - критерий значимости и показание к лечению. Это снижает риск пиелонефрита и преждевременных осложнений. [21]

Симптомный цистит лечат безопасными для беременности антибиотиками 5-7 дней, выбирая по локальной чувствительности и индивидуальным факторам; фосфомицин однократно тоже возможен. При рецидивах обсуждают профилактику; при пиелонефрите - госпитализация и парентеральная терапия. Подбор схемы привязан к национальным рекомендациям. [22]

Если тазовая боль сочетается с лихорадкой, ознобом, болью в пояснице, тошнотой - риск пиелонефрита; добавление схваткообразных болей или кровотечения - повод параллельно исключать акушерские причины (внематочная/выкидыш). Такой «двухрельсовый» подход ускоряет нужную помощь и не даёт «зациклиться» на одной версии. [23]

Боль круглых связок и боль в тазовом поясе

Резкая «уколовидная» боль сбоку низко в животе или в паху при смене положения, кашле, смехе - очень типична для боли круглых связок. Чаще начинается после 12 недель, но возможна и ранее. Это безопасное состояние, связанное с растяжением поддерживающих матку связок. Помогают щадящие растяжки, смена поз, поддерживающий бандаж и «медленные» движения при вставании. Любые нетипичные симптомы (кровотечение, стойкая сильная боль, лихорадка) - повод к осмотру. [24]

Боль тазового пояса (симфизиопатия, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений) даёт тянущие/простреливающие ощущения в лобке, паху, ягодицах, усиливающиеся при ходьбе и переворотах. Это не «акушерское» осложнение, а биомеханическая перегрузка. Эффективны упражнения, физиотерапия, модификация активности и советы по позам и сну. При правильной поддержке большинство женщин отмечают явное облегчение в течение недель. [25]

Диагностика: что, когда и зачем

Алгоритм таков: (1) оценка жизненно важных функций и «красных флагов»; (2) тест на беременность (если статус не известен); (3) трансвагинальное УЗИ для поиска внутриматочной беременности/очага вне матки и выпота; (4) количественный ХГЧ и, по показаниям, повтор через 24-48 часов; (5) общий анализ мочи/посев при симптомах ИМП; (6) ориентированная визуализация при подозрении на хирургическую патологию (аппендикс и др.). Такой пошаговый маршрут отражён в NICE и профильных обзорах. [26]

«Дискриминационная зона» ХГЧ - не «истина в последней инстанции». При желанной беременности для минимизации ошибок часто используют высокий порог ~3500 мМЕ/мл, но решение всегда комплексное: учитывают клинику, качество УЗИ, динамику ХГЧ. В экстренной медицине вообще не советуют опираться на ХГЧ для исключения внематочной при неопределённом УЗИ - УЗИ нужно делать независимо от уровня. [27]

Если акушерская причина маловероятна, а боль локализуется справа внизу и нарастает, думают об аппендиците. У беременных первой линией считают УЗИ; при неинформативности рекомендуют МРТ без контраста - она сопоставима с КТ по диагностике и безопасна. Таким образом уменьшают и лучевую нагрузку, и число «ненужных» аппендэктомий. [28]

При подозрении на перекрут/аднексит/объёмный процесс малого таза также стартуют с УЗИ; если картина неясна, дополняют МРТ. Использование гадолиния в беременность ограничено, так как контраст проходит через плаценту; решение - только при серьёзной потенциальной пользе и после обсуждения рисков. [29]

Лечение: принципы и маршруты

Главный принцип - сначала исключить опасное: при подозрении на внематочную, перекрут, инфекцию верхних мочевых путей или аппендицит тактика определяется врачом неотложной помощи/акушером-гинекологом и хирургом. Внематочную лечат метотрексатом у стабильных без признаков разрыва или оперируют; перекрут - ургентная операция с максимальным сохранением яичника; пиелонефрит - госпитализация и внутривенные антибиотики; аппендицит - хирургия после подтверждения. [30]

При угрожающем выкидыше без критериев неразвивающейся беременности основа - наблюдение, покой «по самочувствию», симптоматическая терапия; специфических «укрепляющих» лекарств, предотвращающих выкидыш, нет. При подтверждённой ранней остановке развития обсуждают выжидательную, медикаментозную или хирургическую тактику - все варианты эффективны; выбор зависит от симптомов и предпочтений. [31]

Боль круглых связок и боль тазового пояса ведут немедикаментозно: обучение, упражнения на контроль движений, растяжки, поддерживающий бандаж, модификация активности, кратковременный приём безопасных анальгетиков по согласованию. Ведущая роль - у физиотерапии и самопомощи, а не у таблеток. [32]

ИМП лечат антибиотиками с проверенной безопасностью для беременности и чувствительностью возбудителей. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии - стандарты, уменьшающие риск пиелонефрита и осложнений; длительность курса обычно 5-7 дней, затем - контроль излечения по посеву. [33]

Безопасность визуализации при беременности

УЗИ безопасно и используется первой линией практически во всех сценариях. МРТ без контраста также считается безопасной на любом сроке и применяется, когда УЗИ не даёт ответа (например, при аппендиците или сложной опухоли). Гадолиний проходит через плаценту, поэтому его избегают и используют только если ожидаемая польза существенно превосходит риск. [34]

Рентген и КТ не являются абсолютным табу: если эти методы единственно быстро отвечают на критический вопрос (например, подозрение на жизнеугрожающее состояние), их не откладывают - типичные диагностические дозы значительно ниже порогов тератогенности. Решение принимает врач, объясняя риски и пользу. [35]

Что можно делать самостоятельно (и чего делать не стоит)

Всегда оценивайте контекст симптомов: резкое ухудшение, обмороки, усиливающееся кровотечение - это не повод «пережидать», а причина вызывать скорую. До осмотра можно занять полусидячее положение, ограничить физическую активность, при жажде пить небольшими порциями воды, но не принимать обезболивающие бесконтрольно. Самодиагностика по интернет-признакам опасных состояний - источник задержек. [36]

При «мягкой», знакомой тянущей боли без кровотечения и температуры часто помогают покой, тёплый душ, мягкая поддержка живота бандажом и медленные движения при вставании. Если боль типична для круглых связок, физиотерапевтические памятки с растяжками и советами по позам дают быстрое облегчение. При нарастании боли или появлении новых симптомов - повторная оценка. [37]

При жжении/частом мочеиспускании без лихорадки можно сдать общий анализ мочи и посев по назначению - раннее начало корректной антибиотикотерапии предотвращает осложнения. «Профилактический» приём антибиотиков без анализов и согласования - плохая идея: это мешает точной диагностике и повышает риск устойчивости. [38]

Прогноз

Большинство «неопасных» причин тазовой боли в первом триместре - боль круглых связок, дисфункция тазового пояса, небольшие функциональные кисты - хорошо поддаются образу жизни, упражнениям и наблюдению. Правильное информирование снижает тревогу и обращаемость в неотложку. [39]

Исход при внематочной беременности определяется быстротой диагностики и правильным выбором тактики. Раннее выявление позволяет сохранить трубу и фертильность, а при метотрексате - избежать операции; при разрыве риски резко возрастают. Поэтому раннее УЗИ для подтверждения локализации беременности - важная мера безопасности. [40]

Инфекции мочевых путей при грамотном скрининге и лечении редко приводят к осложнениям. Поддержание наблюдения, контроль посева после терапии и профилактика рецидивов - надёжная стратегия снижения риска. [41]

Быстрая дифференциальная таблица