Ушивание перикарда

Под ушиванием перикарда подразумевают хирургическую операцию, направленную на ушивание краев разорванного или поврежденного перикарда. Чаще всего такая процедура становится востребованной при травматическом повреждении или разрыве полости перикарда. Показанием к проведению процедуры ушивания перикарда является нарушение анатомической целостности перикардиальной оболочки, которая окружает сердце. Это одно из тяжелейших состояний, при котором пациенту нужно как можно быстрее оказать неотложную помощь. Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в травматологическое или хирургическое отделение для дальнейшего проведения операции по ушиванию, поскольку в противном случае наступит летальный исход.

Основной причиной разрыва является травма перикарда. Также причиной может стать нарушение питания мышечной ткани, возникающее в результате ишемии, инфаркта, некроза окружающих тканей. После механического разрыва ткани, ее повреждения, возникает некроз ткани. Именно он является ведущим звеном патогенеза. Часто разрыв перикарда является следствием инфаркта. После инфаркта разрыв наблюдается довольно часто. При этом он может наступить как непосредственно во время приступа, так и сразу поле него, и даже по истечении определенного периода времени (так называемый отсроченный разрыв). Поэтому постинфарктные пациенты должны как минимум неделю находиться в отделении под наблюдением специалистов, даже если самочувствие их нормализовалось.

Ушивание перикарда может потребоваться и при развитии дистрофических процессов, на фоне которых происходит истощение стенок перикарда. Такое состояние возникает в результате нехватки тех или иных веществ, при нарушении трофических процессов. В редких случаях разрыв может быть следствием недавно перенесенных инфекционных и воспалительных процессов.

В настоящее время весьма остро стоит вопрос о необходимости проведения пункции перед процедурой ушивания. Так, известно, что разрыв часто развивается на фоне острой тампонады сердца, которая сопровождается интенсивным накоплением большого количества жидкости в полости перикарда. Поэтому в данном случае мнения специалистов расходятся. Одни утверждают, что прежде чем начать ушивание, целесообразно провести пункцию и откачать накопившуюся жидкость. Другие же являются сторонниками того, что ушивание может быть проведено без предварительного дренирования полости или проведения пункции. Как показывает практика, решающим при выборе тактики лечения является не столько сам факт образования экссудата в полости, сколько скорость ее накопления. Так, при быстром накоплении жидкости (в объеме не менее 300-400 мл), смерть наступает практически мгновенно. Поэтому, естественно, что в данном случае нужно сначала откачать жидкость, после чего можно ушивать сам перикард. При медленном же накоплении жидкости, например, при колотых ранениях перикарда, предсердий, резкой тампонады не развивается. Поэтому в данном случае можно проводить ушивание без предварительного дренирования полости. Также стоит отметить, что при нестабильном гемостазе и развитии тампонады, целесообразно в первую очередь, провести дренирование полости перикарда. Можно проводить ушивание перикарда без предварительного дренирования полости в том случае, если хирург не часто выполнял эту процедуру и не уверен в том, что сможет точно и безошибочно ее выполнить. Потеря времени может иметь огромную цену, вплоть до того, что пациент погибнет. Также нужно учитывать, что пункция проводится под местной анестезией, что негативно отразится на дальнейшем ушивании. Также не стоит прибегать к пункции в том случае, если у пациента есть проблемы с давлением и свертыванием крови. В перикарде могут образоваться сгустки. Они могут закупорить иглу во время пункции. А поиск жидкой крови без сгустков в полости перикарда может быть опасен, поскольку может привести к развитию ятрогенного повреждения перикарда.

Алгоритм действий при ушивании перикарда примерно такой: сначала производится вскрытие сердечной сорочки, после этого края раны перикарда ушиваются. Сразу же после вскрытия сердечной сумки, врач применяет ранорасширители, что позволяет легко манипулировать краями раны. Также важно из плевральной полости эвакуировать кровь, и другую жидкость. Для этого используется электроотсос. В большинстве случаев кровь применяется в дальнейшем для реинфузии. С осторожностью нужно выполнять манипуляции в случае развития цианоза (если ткани приобрели синий оттенок), поскольку в таком состоянии в них нарушается трофика, развивается гипоксия и гиперкапния. Поэтому ткани легко повреждаются. При ранениях сердца хирург и его бригада должны выполнять все манипуляции крайне осторожно, поскольку велик риск повреждения ствола диафрагмального нерва. Иногда для защиты нерв накладывают специальные держалки с перекрещиванием. Часто во время операции приходится сталкиваться с развитием тромба в полости перикарда. В таком случае его нужно удалить, и проверить на наличие других инородных тел, остатков крови. Также нужно учитывать, что при извлечении тромба или инородного тела, наступает резкое кровотечение, поэтому его нужно остановить, и к такому ходу событий нужно готовиться заранее. Также стоит отметить, что при ушивании некоторые инородные тела не подлежат удалению. Так, например, мелкие отломки ножей, пули, фиксированные в перикарде, не стоит удалять, так как они вреда не приносят. Более того, если их удалить, они могут стать причиной серьезного кровотечения. Мелкие инородные тела, которые свободно лежат в толще перикарда, подлежат отсроченному удалению. При этом в большинстве случаев используется искусственное кровообращение. Для остановки кровотечения часто используется такой прием, как пережатие вен. Однако для этого приема требуется расширение доступа за счет поперечной стернотомии. Иногда используется торакотомия справа. Существует отдельная методика наложения швов на миокард. При этом используются специальные прокладки. Один из швов накладывается в вертикальном виде вблизи коронарной артерии. Для ушивания раны используется узловатый шов. Используются П-образные швы. Ушивание производится при помощи нерассасывающихся синтетических нитей 3/0. Для ушивания используется круглая атравматическая игла. При этом вкол ивыкол делается на глубине примерно 0,6-0,8 см от края раны. Прошивается перикард на всю его толщу. Лигатуры затягивают до тех пор, пока просачивание крови не прекратится полностью. При этом нельзя допускать прорезывания швов. Зачастую после наложения швов нити не срезают, их используют в качестве держалок. В момент следующих вколов и выколов эти швы подтягиваются. При этом следует использовать тонкий шовный материал. рекомендуется применять кисетный шов. на ушко раны накладывается окончатый зажим Люера и нерассасывающийся шов непосредственно под ушком.

В более тяжелых случаях используется прием Бека, при котором края перикарда пришиваются к большой грудной мышце, диафрагме. При такой процедуре не используется синтетический материал, поскольку существенно возрастает риск возникновения гнойно-воспалительного и даже септического процесса. Также в таком случае есть риск развития аррозионного кровотечения. Так, кровотечение заканчивается летальным исходом, поскольку остановить его невозможно. Также нужно учитывать, что иногда используется методика наложения швов с обходом коронарной артерии. Это существенно снижает риск развития ателектаза легкого. При этом резко нарушается проходимость левого бронха. Есть риск западания легкого в рану, в связи с чем оно становится недоступным для оперирования. Необходим достаточный уровень обезболивания, а также необходимо тщательно следить за гемодинамикой. Если ушивается рана задней поверхности перикарда, нужно делать операцию аккуратно, сильно не выворачивая при этом сердце. Это связано с тем, что его выворачивание может стать причиной развития смертельного осложнения – асистолии. В таком случае, если это осложнение возникло, нужно как можно быстрее закончить наложение швов и применить прямой массаж сердца. При необходимости применяется дефибрилляция. При этом риск развития смертельного исхода возрастает при наличии предварительного кровотечения.

Стоит отметить, что выбор методики зависит от того, какой тип патологического процесса развивается. Выбор делает хирург и зачастую непосредственно во время операции, поскольку степень поражения и риск развития осложнений во многом можно выделить и обнаружить только во время операции. В зависимости от типа тяжести патологического процесса, развивается 3 типа разрыва.

Для первого типа разрыва характерен некроз мышечного слоя, который возникает в течение 24 часов. При этом в процессе операции обязательно нужно удалить некротизированные участки. Это одно из наиболее ранних осложнений инфаркта миокарда, которое часто наблюдается у лиц с выраженными дистрофическими процессами, обширным поражением сердечной мышцы. Хирургические манипуляции должны быть выполнены в первые 3-6 часов от проявления первых клинических симптомов.

Для второго типа разрывов характерно нарушение анатомической целостности перикарда, при котором выраженность патологических процессов нарастает постепенно. В таком случае требуется срочная операция. При травме операция проводится незамедлительно, в первые 24 часа, поскольку в дальнейшем наступит развитие некроза и летальный исход. Если же разрыв произошел в качестве осложнения инфаркта миокарда, или другого ревматического и воспалительного процесса. В таком случае, лечение возможно, начать его нужно не позднее 7 дней с момента проявления первых симптомов. При появлении первых признаков разрыва, нужно незамедлительно начать лечение.

К третьему типу относят такие формы разрыва, которые сопровождаются поражением аорты. Такое состояние наиболее опасное, и практически не оставляет шансов на выздоровление. Это состояния абсолютно смертельно. В данном случае операция возможна (теоретически), однако по факту, проведение операции невозможно в связи с тем, что ее просто не успевают провести. Летальный исход наступает быстрее.

Тем не менее, стоит отметить, что вне зависимости от того, к какому типу патологии относится состояние, необходимо проводить экстренное ушивание перикарда. При этом нужно действовать как можно быстрее, времени на выработку тактики лечения нет.

Фенестрация перикарда

Под фенестрацией перикарда подразумевают сложную операцию по ушиванию перикарда, его разрывов. Данная хирургическая техника находит широкое применение при лечении ранений сердца и магистральных сосудов. Показания к проведению процедуры – образование экссудата, состояния, угрожающие жизни, тампонада, скопление жидкости, воздуха в перикардиальной полости. В качестве одного из основных показаний к проведению процедуры фенестрации перикарда является образование гнойного экссудата. Фенестрация перикарда применяется при заболеваниях, которые сопровождаются общим нарушением кровообращения, геморрагиями и некротическими процессами.

Фенестрация перикарда проводится и при тампонаде сердца. Под тампонадой перикарда подразумевают патологическое состояние, сопровождающееся повышенным содержанием жидкости в перикардиальной полости.