УЗИ неорганных забрюшинных образований

Комплексное ультразвуковое исследование неорганных забрюшинных образований

Забрюшинное пространство заключено между задним листком париетальной брюшины и задней стенкой полости живота, которая образована телами позвонков, четырьмя нижними ребрами и предбрюшинной фасцией, покрывающей ножки диафрагмы, квадратную поясничную и подвздошную мышцы. Верхней границей пространства является диафрагма, нижней - промонториум и безымянная линия, боковыми границами - места перегиба париетальной брюшины.

В забрюшинном пространстве, в клетчатке, расслоенной фасциями, находятся почки с мочеточниками, надпочечники, брюшная аорта с крупными ветвями, нижняя полая вена с рядом крупных притоков, восходящие поясничные вены, начальные отделы vv. Azygos и hemiazygos, вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического нервного К ретроперитонеальным органам относят также двенадцатиперстную кишку (кроме начального отдела), поджелудочную железу (кроме хвоста). Вышесказанное определяет многообразие клинических форм и различие по генезу первичных неорганных забрюшинных опухолей.

Суммируя данные об особенностях неорганных забрюшинных образований (НЗО), следует отметить, что:

1. Отсутствует специфическая клиническая картина НЗО. Разнообразие клинических признаков заболевания обусловлено тем, что НЗО могут распространяться от диафрагмы до малого таза, и только локализация опухоли обуславливает развитие патогномоничных клинических симптомов.
2. Ведущими характеристиками общего состояния являются признаки опухолевой интоксикации и потеря массы тела. Несоответствие между большими размерами новообразования и малой степенью его воздействия на организм в течение длительного времени является характерной чертой НЗО.

Общепризнанным является тот факт, что ультразвуковое исследование в В-режиме является скрининговым методом в диагностике опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. На основании данных исследования в В-режиме можно получить сведения о размерах, форме и структуре образования. Несмотря на то, что в литературе существуют различные точки зрения, данные УЗИ в В-режиме дают довольно определенную информацию о структуре отдельных нозологических форм НЗО, таких как опухоли из жировой ткани, некоторые нейрогенные образования, тератомы.

Для уточнения расположения новообразования и решения вопроса о его резектабельности В.В. Цвиркуном предложена схема деления забрюшинного пространства на 5 зон, нумеруемых по часовой стрелке:

1. между диафрагмой сверху, аортой слева, левой почечной артерией снизу и боковой брюшной стенкой справа;
2. между левой почечной артерией сверху, аортой слева, левой подвздошной артерией снизу и боковой брюшной стенкой справа;
3. тазовая - ниже подвздошных артерий и безымянной линии;
4. между правой общей подвздошной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты справа, боковой брюшной стенкой слева и правой почечной артерией сверху;
5. между правой почечной артерией снизу, супраренальным сегментов аорты справа, боковой стенкой слева и правым куполом диафрагмы сверху.

По данным УЗ-изображения магистральных артерий и вен необходимо анализировать их анатомическое расположение и ход относительно новообразования. При этом анатомический ход сосудов может иметь следующие варианты: неизменен, изменен или находится в структуре образования. Регистрация ЛСК позволяет судить о состоянии гемодинамики в исследуемых сосудах с учетом наличия либо отсутствия локальных изменений кровотока. Так, согласно данным Ю.А. Степановой, среди 60 исследованных НЗО изменения анатомического хода сосудов выявили в 76,7% наблюдений, из которых у 65,9% больных диагностировали гемодинамически значимую экстравазальнук компрессию на этом участке. При рецидивных опухолях возможны изменения анатомического хода магистральных сосудов.

Сосуды, огибающие опухоль, визуализируются только при злокачественном генезе опухоли. Источником данных сосудов могут быть поясничные артерии. нижняя полая вена, подвздошные артерии и вены. Исследуемые сосуды диаметром 1,5-3,0 мм представлены артериями с коллатеральным кровотоком и венами с монофазным спектром кровотока. Однако при опухолях больших размеров, полициклической и/или многоузловой форме могут возникать трудности в определении наличия и регистрации анатомического хода сосудов. огибающих опухоль. В ряде наблюдений поясничные, подвздошные сосуды являются источником сосудов, участвующих в кровоснабжении НЗО. Используя режим ЦДК и/или ЭДК, удается проследить их анатомический ход к опухоли. зарегистрировать диаметр (1,5-5,0 мм), а также определить характер и величину кровотока.

Диагностика различных вариантов внутриопухолевой ангиоархитектоники является одним из интересных и малоизученных вопросов. При интерпретации данных ангиоархитектоники НЗО следует оценить степень их васкуляризации. НЗО могут быть гиперваскулярными, гипо- и аваскулярными. Степень васкуляризации зависит от вида, размера опухоли и характера ее кровоснабжения. Мы провели сопоставление результатов морфологического исследования неорганных опухолей и данных цветового допплеровского сканирования. Полученные нами данные позволили проанализировать ангиоархитектонику различных по генезу групп забрюшинных образований и выявить некоторые их особенности. Так, анализ ангиоархитектоники 80 НЗО, по данным Ю.А. Степановой, показал, что в липоме не выявляют внутриопухолевый кровоток. В липосаркоме прослеживают следующие тенденции: при размере опухоли менее 5,0 см данные о наличии внутриопухолевого кровотока не получены ни в одном наблюдении, но по мере увеличения опухоли выявляют единичные артерии с коллатеральным типом кровотока и вены. Опухоли больших размеров преимущественно гиперваскулярные. В них регистрируется множество артерий и вен. Рецидивные опухоли, как правило, гиперваскулярны. Сосудистая сеть внутри опухоли усиливается с каждым новым рецидивом. По-видимому, именно этим обстоятельством можно объяснить отсутствие очагов распада в липосаркоме в отличие от лейомиосаркомы. Внутриопухолевая сеть внутри лейомиосаркомы представлена артериями и венами, однако она незначительна даже при размере опухоли более 15,0 см. Не выявили внутриопухолевого кровотока в гемангиомах, лимфангиомах, при системных заболеваниях. При злокачественных морфологических формах диагностировали артериальный и венозный кровоток у больных с рабдомиосаркомой, гемангиасаркомой, лимфангиосаркомой, мезенхимомой, нейросаркомой, опухолями неясного генеза. Описанные УЗ-картины на уровне опухолевых сосудов изобилуют различными вариантами, что связано с многообразием морфологических видов опухоли, различным генезом и индивидуальными особенностями их кровоснабжения.

Суммируя представленные данные о возможностях цветового допплеровского сканирования при обследовании больных с НЗО, следует подчеркнуть, что метод позволяет уточнить локализацию новообразования и определить взаимоотношение с магистральными сосудами, выявить источники и пути кровоснабжения новообразований, он является одним из ведущих методов в оценке регионарной ан-гиоархитектоники в зоне НЗО. Подобный объем информации об анатомическом и функциональном состоянии артерий и вен брюшной полости и забрюшинного пространства помогает хирургам решить вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства у данной категории больных.

Однако ЦДС присущи и ограничения: УЗ-изображение сосудистой системы возможно лишь отдельными сегментами; при наличии низкой скорости кровотока в сосуде проследить его анатомический ход не представляется возможным.

Трехмерная реконструкция УЗ-изображения включает исследование в В-режиме, режиме УЗ-ангиографии и сочетание В-режима и УЗ-ангиографии. Применение трехмерной реконструкции в В-режиме при обследовании пациентов с НЗО позволяет получить: более четкое изображение структурных особенностей исследуемых образований благодаря прозрачности изображения; больший объем информации о состоянии прилежащих тканей и структур за счет объединения их в единый визуальный массив; преимущества в оценке краевой зоны и формы патологического очага.

Подобная информация позволяет уточнить детали структурных особенностей новообразования, однако большое клиническое значение имеют данные, полученные при использовании сочетания В-режима и УЗ-ангиографии.

Трехмерная реконструкция при использовании сочетания В-режима и УЗ-ангиографии позволяет визуализировать магистральные сосуды на большем протяжении, в ряде случаев проследить анатомический ход, не определяемый при цветовом допплеровском сканировании. Особенно улучшается возможность визуализации сосудов среднего и мелкого калибра, что позволяет более тщательно проследить их анатомический ход. Эта информация особенно важна в диагностике сосудов, участвующих в кровоснабжении новообразования, и сосудов, огибающих его, а также внутриопухолевых сосудов. Использование сочетания В-режима и УЗ-ангиографии позволяет правильно соотнести анатомическое расположение сосудов относительно образования и получить цельную картину ангио-архитектоники неорганных забрюшинных образований. Цветовое допплеровское сканирование и трехмерная реконструкция взаимно дополняют друг друга, что дает основание предложить эти два метода для комплексного применения при проведении УЗ-исследования больных с неорганными забрюшинными образованиями.

Анализируя наш материал, основанный на результатах обследования больных с НЗО с помощью трехмерной реконструкции, полагаем, что показанием к проведению трехмерной реконструкции является уточнение анатомических особенностей и расположения сосудистой системы в зоне неорганного забрюшинного образования.

Таким образом, использование новейших ультразвуковых технологий - цветового допплеровского сканирования и трехмерной реконструкции абдоминальных сосудов - показало, что неинвазивная ультразвуковая диагностика выходит на качественно новый уровень, позволяющий принимать участие в выборе тактики лечения больных.