УЗИ признаки нормальной беременности

Нормальная беременность

Исследование нормальной беременности должно осуществляться в строго определенном порядке с определением состояния матки и анатомии плода.

Рекомендуется следующий порядок исследования:

1. Проведите исследование нижних отделов живота и органов малого таза беременной.
2. Исследуйте плод.
3. Выведите головку плода (включая череп и мозг).
4. Выведите позвоночник плода.
5. Выведите грудную клетку плода.
6. Выведите живот плода и гениталии.
7. Выведите конечности плода.

Нормальная беременность

Первое ультразвуковое исследование (УЗИ) должно включать обзорное сканирование всего нижнего отдела живота беременной женщины. Наиболее частой находкой является киста желтого тела, которая, как правило, выявляется до 12 нед беременности и имеет диаметр до 4 см. Очень крупные кисты могут разрываться, при этом может возникать кровотечение. Может выявляться также перекрут яичника.

Придатки матки, а также все содержимое малого таза должны быть тщательно обследованы на предмет любой патологии, особенно рубцовых изменений, крупных кист яичников, крупной миомы матки, которые могут мешать нормальному развитию беременности. В случае выявления патологии необходимо оценить размеры патологических структур и вести динамическое наблюдение.

Ультразвуковое исследование во время беременности должно включать систематическое установление анатомических соотношений у плода.

За исключением случаев анэнцефалии, органы плода не могут быть точно оценены до 17-18 нед беременности. После 30-35 нед оценка состояния может быть значительно затруднена.

Исследуйте матку на предмет:

1. Определения наличия плода или многоплодной беременности.
2. Определения состояния плаценты.
3. Определения положения плода.
4. Установления количества амниотической жидкости.

Наиболее важной частью пренатальной ультразвуковой диагностики является установление состояния головки плода.

Эхографически головка плода начинает выявляться с 8 нед беременности, но исследование внутричерепной анатомии возможно только после 12 нед.

Технология

Сканируйте матку для определения плода и головки плода. Разверните датчик в сторону головки плода и делайте срезы в сагиттальной плоскости от макушки плода до основания черепа.

Сначала визуализируйте «срединное эхо», линейную структуру от лба до затылка головки плода. Она образована за счет серпа большого мозга, срединной борозды между двумя полушариями головного мозга, а также прозрачной перегородки. Если сканирование осуществляется на уровне чуть ниже макушки, срединная структура выглядит непрерывной и образована за счет серпа большого мозга. Ниже определяется анэхогенная, прямоугольной формы зона кпереди от средней линии, которая является первым разрывом в срединном эхо. Это полость прозрачной перегородки. Сразу сзади и ниже от перегородки располагаются два относительно низкой эхогенности участка - зрительные бугры. Между ними определяются две гиперэхогенные, параллельные линии, обусловленные латеральными стенками III желудочка (они визуализируются только после 13 нед беременности).

На чуть более низком уровне срединные структуры от латеральных желудочков исчезают, однако передние и задние рога все еще визуализируются .

Сосудистые сплетения определяются как эхогенные структуры, заполняющие латеральные желудочки. Передние и задние рога желудочков содержат жидкость, но не сосудистые сплетения.

При сканировании на 1-3 см ниже (каудальнее), близко к верхнему отделу головного мозга постарайтесь визуализировать структуру в форме сердца низкой эхогенности с верхушкой, направленной к затылочной области, - ствол мозга. Сразу кпереди будет определяться пульсация базилярной артерии и далее кпереди - пульсация сосудов виллизиева круга.

Кзади от ствола мозга определяется мозжечок, который визуализируется не всегда. Если изменяется угол наклона плоскости сканирования, серп большого мозга все еще будет визуализироваться.

Сразу ниже определяется основание черепа в виде Х-образной структуры. Передними ветвями данного сечения являются крылья клиновидной кости; задними - верхушки пирамид височных костей.

Желудочки измеряются выше уровня определения БПР. Поищите полную срединную структуру от серпа большого мозга и две прямые линии, расположенные близко к средней линии спереди и немного расходящиеся кзади. Это вены мозга, заметьте при этом латеральные стенки латеральных желудочков. Эхогенные структуры в желудочках соответствуют сосудистому сплетению.

Для определения размеров желудочков подсчитайте отношение ширины желудочков к ширине полушарий мозга в самой широкой их части. Измеряйте желудочек от центра срединной структуры до латеральной стенки желудочков (церебральных вен). Измеряйте полушария мозга от срединной структуры до внутренней поверхности черепа. Значения данного соотношения изменяются в зависимости от срока беременности, однако считается нормальным, если оно не превышает 0,33. Более высокие значения необходимо соотносить со стандартными значениями для данного возраста гестации. Вентрикуломегалия (обычно при гидроцефалии) требует дальнейшего углубленного исследования и динамического наблюдения. Необходимо также наблюдение за ребенком в ранний неонатальный период.

В передней части черепной коробки плода можно визуализировать глазные орбиты; хрусталики будут определяться в виде ярких гиперэхогенных точек, расположенных спереди. Если сделать нужный срез, то можно визуализировать лицо плода в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Движения рта и языка могут определяться после 18 нед беременности.

Если положение плода позволяет, необходимо сделать сагиттальный срез спереди для визуализации лобной кости, верхней и нижней челюсти и рта.

Проверьте, чтобы все лицевые структуры были симметричны и выглядели нормальными, особенно тщательно поищите расщепление верхней губы и неба (это требует определенного навыка).

Сканируйте также задние отделы черепа и шеи для выявления редко встречающегося менингоцеле или затылочного энцефалоцеле. Сканирование от середины и латерально поможет выявить кистозную гигрому. (Гораздо проще проводить поперечное сканирование задненижних отделов черепа и шеи.)

Позвоночник плода

Позвоночник плода начинает визуализироваться с 12 нед беременности. но детально исследовать его можно, начиная с 15 нед беременности. Во II триместре беременности (12-24 нед) тела позвонков имеют три отдельных центра окостенения: центральный образует тело позвонка, а два задних формируют дужки. Дужки визуализируются в виде двух гиперэхогенных линий.

Также при поперечном сканировании можно увидеть три центра окостенения и нормальные кожные покровы над позвоночником, продольные срезы по всей длине позвоночника необходимы для выявления менингоцеле. Срезы во фронтальной плоскости могут четко определить взаимоотношения задних центров оссификации.

Из-за наличия изгибов сложно получить полный срез позвоночника по всей его длине после 20 нед беременности.

Грудная клетка плода

Для исследования грудной клетки плода наиболее полезны поперечные срезы, однако используются также и продольные срезы. Уровень среза определяется по пульсации сердца плода.

Сердце плода

Сердцебиение плода определяется начиная с 8 нед беременности, но подробно анатомия сердца может быть исследована начиная с 16-17 нед беременности. Сердце плода расположено почти перпендикулярно туловищу плода, так как оно практически лежит сверху на относительно крупной печени. Поперечный срез грудной клетки дает возможность получить изображение сердца по длинной оси, при этом визуализируются все четыре камеры сердца. Правый желудочек расположен спереди, близко к передней стенке грудной клетки, левый желудочек развернут к позвоночнику. Нормальное число сердечных сокращений 120-180 в 1 мин, однако иногда определяется снижение частоты сердечных сокращений.

Камеры сердца имеют приблизительно одинаковый размер. Правый желудочек имеет практически округлую форму в срезе и толстую стенку, левый желудочек - более овальную форму. Должны визуализироваться интравентрикулярные клапаны, а межжелудочковая перегородка должна быть полной. Должна визуализироваться флотирующая створка овального отверстия в левое предсердие. (Сердце плода визуализируется более четко, чем у новорожденного ребенка, так как легкие плода не заполнены воздухом и сердце плода можно визуализировать во всех проекциях.)

Легкие плода

Легкие визуализируются в виде двух гомогенных, средней эхогенности образований по обе стороны сердца. Они не развиты, вплоть до поздних сроков третьего триместра, и в срок 35-36 нед эхогенность легких становится сопоставимой с эхогенностью печени и селезенки. Когда это происходит, считается, что они созрели, однако зрелость легочной ткани не может быть точно оценена при эхографии.

Аорта плода и нижняя полая вена

Аорта у плода может быть визуализирована на продольных срезах: поищите дугу аорты (с основными ветвями), нисходящий отдел дуги аорты, брюшной отдел аорты, бифуркацию аорты на подвздошные артерии. Нижняя полая вена визуализируется как крупный сосуд, впадающий в правое предсердие сразу выше печени.

Диафрагма плода

При продольном сканировании диафрагма определяется в виде относительно гипоэхогенного ободка между печенью и легкими, движущегося во время акта дыхания. Должны быть идентифицированы оба полушария диафрагмы. Это может оказаться сложным, так как они достаточно тонки.

Живот плода

Поперечные срезы живота наиболее информативны при визуализации органов брюшной полости.

Печень плода

Печень заполняет верхние отделы живота. Печень гомогенна и практичес ки до последних недель беременности имеет более высокую эхогенность, чем легкие.

Пупочная вена

Пупочная вена прослеживается в виде маленькой анэхогенной трубчатой структуры, проходящей от входа в живот по средней линии наверх, через паренхиму печени в портальный синус. Пупочная вена соединяется с венозным протоком в синусе, однако сам синус не всегда визуализируется, так как он слишком мал по сравнению с веной. Если позволяет положение плода, необходимо визуализировать место вхождения пупочной вены в живот плода.

Сканируйте живот плода с целью определения места вхождения пуповины в плод и определения целости стенки брюшной полости.

Окружность живота плода

Для вычисления окружности или площади сечения живота с целью определения массы тела плода проводите измерения на срезе, где визуализируется внутренний отдел пупочной вены в портальном синусе.

Селезенка плода

Не всегда возможно визуализировать селезенку. Когда селезенка визуализируется, она расположена сзади от желудка, имеет полулунную форму и гипоэхогенную внутреннюю структуру.

Желчный пузырь плода

Желчный пузырь не всегда визуализируется, но в случае его визуализации он определяется в виде грушевидной структуры, расположенной параллельно пупочной вене в правой половине живота. Из-за близкого расположения в данном сечении они могут быть легко спутаны. Однако пупочная вена пульсирует и имеет связь с другими сосудами. Вена должна быть визуализирована в первую очередь. Желчный пузырь расположен справа от средней линии и заканчивается под углом примерно 40° к пупочной вене. Он может быть прослежен от поверхности печени в глубь паренхимы.

Желудок плода

Нормальный желудок плода представлен жидкостьсодержащей структурой в левом верхнем квадранте живота. Он будет варьироваться в размерах и по форме в зависимости от количества заглатываемой плодом амниотической жидкости: желудок достаточно активно перистальтирует в норме. Если у плода 20 нед беременности или позже желудок не визуализируется в течение 30 мин наблюдения, это может быть вследствие плохого наполнения желудка, врожденного отсутствия желудка или дистопии желудка (например, при врожденной грыже пищеводного отверстия диафрагмы) или в результате отсутствия соединения пищевода и желудка (при наличии трахеоэзофагальной фистулы).

Кишечник плода

Множественные петли кишки, заполненные жидкостью, могут визуализироваться во II и III триместрах. Толстая кишка обычно визуализируется сразу ниже желудка и преимущественно выглядит анэхогенной и трубчатой. Могут идентифицироваться гаустры. Толстая кишка обычно лучше видна в последние недели беременности.

Почки плода

Почки могут определяться начиная с 12-14 нед беременности, однако отчетливо визуализируются только с 16 нед. На поперечных срезах почки определяются в виде округлых гипоэхогенных структур по обе стороны от позвоночника. Внутри визуализируются гиперэхогенные почечные лоханки; капсула почек также гиперэхогенна. Почечные пирамидки гипоэхогенны и выглядят крупными. В норме может определяться незначительная дилатация (менее 5 мм) почечных лоханок. Важно определить размеры почек путем сравнения окружности среза почек с окружностью живота.

Надпочечники плода

Надпочечники начинают визуализироваться начиная с 30 нед беременности в виде относительно низкой эхогенности структуры выше верхних полюсов почек. Они имеют овальную или треугольную форму и могут иметь размеры, равные половине нормальных размеров почки (это намного больше, чем у новорожденных).

Мочевой пузырь плода

Мочевой пузырь выглядит маленькой кистозной структурой и распознается в малом тазе начиная с 14-15 нед беременности. Если мочевой пузырь сразу не визуализируется, повторите исследование через 10-30 мин. Необходимо знать, что диурез в 22 нед беременности составляет всего 2 мл/ч, а в конце беременности - уже 26 мл/ч.

Половые органы плода

Половые органы мальчика легче распознать, чем половые органы девочки. Мошонка и пенис распознаются начиная с 18 нед беременности, а наружные половые органы девочки начиная с 22 нед. Яички визуализируются в мошонке только в III триместре, хотя при наличии небольшого гидроцеле (это - вариант нормы), они могут быть выявлены раньше.

 

Распознавание пола плода при помощи эхографии не имеет большого значения, за исключением случаев связанной с полом наследственной патологии или многоплодной беременности, при которой желательно определение зиготности и состояния плаценты.

Пациентке не следует сообщать о поле будущего ребенка до 28 нед беременности, даже если это можно сделать и раньше.

Конечности плода

Конечности плода выявляются начиная с 13 нед беременности. Каждая конечность плода должна быть визуализирована, при этом необходимо оценить положение, длину, движения. Эти исследования могут занять достаточно много времени.

Концевые отделы рук и ног плода наиболее легко разглядеть. Пальцы визуализировать проще, чем кости запястья или плюсневые кости, которые оссифицируются уже после рождения. Пальцы рук и ног начинают визуализироваться начиная с 16 нед. Выявление аномалий рук и ног достаточно сложно.

Длинные кости имеют высокую эхогенность по сравнению с другими структурами. Бедро визуализируется более легко из-за ограничения движений; плечо визуализировать более сложно. Нижние отделы конечностей (малоберцовая и большеберцовая, лучевая и локтевая кости) визуализируются хуже всего.

Бедро плода

Наиболее простым способом получения изображения бедра является продольное сканирование вниз по позвоночнику к крестцу: одно из бедер попадет в срез. Затем надо немного наклонить датчик, до тех пор пока не будет получено сечение бедренной кости по всей длине, при этом можно производить измерения.

При измерении длины костей необходимо убедиться, что кость визуализируется полностью: если срез получен не по всей длине - значения измерений будут уменьшены по сравнению с истинными.