Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Ветрянка (ветряная оспа)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ветрянка (ветряная оспа) является острым системным заболеванием, обычно у детей, вызываемым вирусом варицелла зостер (герпесвирус человека 3-го типа). Заболевание обычно начинается с умеренных общих симптомов, за которыми быстро появляются высыпания на коже, быстро распространяющиеся и проявляющиеся пятном, папулой, везикулой и корочкой. Диагноз клинический. Лица с риском осложнений получают постэкспозиционную профилактику иммуноглобулином и, если заболевание развивается, лечатся противовирусными препаратами (валацикловир, фамцикловир, ацикловир). Вакцинация эффективна.
[Код по МКБ-10
Эпидемиология
Источник вируса - больной от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту. Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (минимум 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет.
Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети. Постинфекционный иммунитет напряжённый, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряжённости возникает опоясывающий герпес.
Причины ветрянки
Причина ветряной оспы - вирус ветрянки Varicella zoster virus семейства Herpesviridae. Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удаётся. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Вирус репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает, в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10-15 мин. Нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.
Ветрянка очень контагиозна и распространяется воздушно-капельным путем, особенно во время продрома и во время раннего периода высыпаний. Заразный период определяется от 48 часов с момента первых высыпаний до появления корочек. Прямая передача (от носителей) невозможна.
Эпидемические вспышки возможны зимой и ранней весной и имеют 3-4 цикла. У новорожденных может быть иммунитет, вероятно, трансплацентарный, до 6 месяцев.
Возбудители
Патогенез
Входные ворота вируса ветрянки - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивь: глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.
В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжёлое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.
Симптомы ветрянки
Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.
Продромальные симптомы ветрянки чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 С и выше. Высыпания появляются волнами на протяжении 2-4 дней и сопровождаются подъёмом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях.
На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы, и размер 2-5 мм. Они располагаются поверхностно и на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2-3 дня. на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2-3 нед. После отпадения корочек рубцов, как правило, не остаётся. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отёком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов.
К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.
В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз. СОЭ обычно не увеличена.
У иммунокомпетентных детей ветряная оспа редко протекает тяжело. У взрослых и иммуноскомпрометированных детей инфекция может иметь тяжелое течение. Умеренная головная боль, невысокая температура и недомогание могут быть выраженны 11-15 дней после заражения и длятся около 24-36 часов с момента появления высыпаний. Эти проблемы наиболее вероятны у пациентов в возрасте старше 10 лет и особенно тяжело протекают у взрослых.
Формы
Различают следующие клинические формы ветряной оспы:
По течению:
- типичные;
- атипичные:
- рудиментарная;
- геморрагическая;
- гангренозная;
- генерализованная.
По тяжести:
- лёгкие;
- среднетяжёлые;
- тяжёлые:
- с выраженной общей интоксикацией;
- с выраженными изменениями на коже.
Выделяется типичная и атипичная ветрянка (ветряная оспа). К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветрянка протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до 6-8 сут. Отмечают такие симптомы ветрянки, как: головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз её замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.
К атипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.
Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолёзно-папулёзная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.
Геморрагическая форма ветрянки встречается очень редко у резко ослабленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2-3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.
Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция. В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжёлое, течение болезни длительное.
Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.
Ветрянка представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели - 30%. Врождённая Ветрянка (ветряная оспа) протекает тяжело. сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.
Осложнения и последствия
Может присоединяться вторичная бактериальная инфекция (стрептококки и стафилококки), вызывает целлюлит и редко стрептококковый токсический шок. Самое частое осложнение ветрянки (ветряной оспы) - бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагнаивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодермии.
Пневмония может осложнять тяжелую ветряную оспу у взрослых, новорожденных и иммуноскомпрометированных лиц любого возраста, но не у маленьких детей с достаточной иммунокомпетентностью. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается в первые 3-4 дня болезни. Больные жалуются на одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, высокую температуру. Объективно отмечают цианоз кожного покрова, признаки бронхита, бронхиолита, а в некоторых случаях может развиться отёк лёгких. Патологическая картина в лёгких может напоминать милиарный туберкулёз (так как в лёгких выявляют множественные милиарные узелки). Из специфических осложнений наиболее серьёзными считают поражения нервной системы различной локализации - энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты. Наиболее характерен ветряночный энцефалит, на долю которого приходится около 90% неврологических осложнений.
Могут встречаться миокардиты, транзиторные артриты и гепатиты, геморрагические осложнения.
Энцефалопатия встречается менее чем в 1 случае на 1000 больных, обычно при разрешении болезни или в течение первых двух недель. Чаще всего эти симптомы ветрянки (ветряной оспы) разрешаются, хотя редко могут продолжаться длительно или привести к смерти. Одним из наиболее частых неврологических осложнений является острая постинфекционная мозжечковая атаксия. Поперечный миелит, паралич черепных нервов, проявления, подобные множественному склерозу, также могут иметь место. Редким, но очень тяжелым осложением у детей может быть синдром Рея, который начинается на 3-8-й день после начала сыпи, прием аспирина увеличивает риск. У взрослых в 1-2 случаях на 1000 больных встречается энцефалит, который может угрожать жизни.
Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на 5-8-й дни болезни. Описаны случаи развития энцефалита во время высыпания и даже до появления сыпи. Отмечено, что чем раньше начинается энцефалит, тем тяжелее он протекает. Энцефалит манифестирует остро с нарушения сознания, судорогами лишь у 15-20% больных. В остальных случаях доминирует очаговая симптоматика, которая нарастает в течение нескольких дней. Наиболее характерны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Отмечают атаксию, тремор головы, нистагм, скандированную речь, интенционный тремор, дискоординацию. Возможны пирамидные знаки, гемипарезы, парезы черепных нервов. Редко наблюдают спинальную симптоматику. в частности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в спинно-мозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.
Диагностика ветрянки
Диагностика ветряной оспы в обычных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают, главным образом, на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез. Ветряная оспа (ветрянка) должна быть заподозрена у пациентов с характерной сыпью. Следует помнить, что подобная сыпь встречается у других больных, с вирусными поражениями кожи.
При необходимости и в диагностически неясных случаях используют вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопическая диагностика ветрянки заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением (по М.А. Морозову) для выявления вируса с помощью обычного светового микроскопа. Вирусологический метод практически не используют. Из серологических методов применяют РСК, РИМФ, ИФА. Основной метод лабораторной диагностики - молекулярно-биологический метод (ПЦР).
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ветрянки проводится с герпетической сыпью при простом герпесе, опоясывающим герпесом, везикулёзным риккетсиозом, импетиго и натуральной оспой. Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ECHO.
Начало с кратковременного недомогания, слабости, субфебрильной температуры тела, першения в горле в течение 2 дней
ЕСТЬ
Исследование продолжается
Появление сыпи на I-3-й день болезни на лице, волосистой части головы с распространением на туловище и конечности, слизистые оболочки. Одновременное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление симптомов интоксикации (головной боли, слабости, рвоты)
ЕСТЬ
Исследование продолжается
Полиморфный характер сыпи. На одном участке кожи можно увидеть пятно, папулы, везикулы, пустулы, корочки (ложный полиморфизм сыпи)
ЕСТЬ
Исследование продолжается
В анамнезе контакт с больным ветряной оспой за 2 недели до болезни
ЕСТЬ
Ставится клинический диагноз: «Ветряная оспа, среднетяжёлое течение»
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога (энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты).
Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.
К кому обратиться?
Лечение ветрянки
Госпитализируют больных при тяжёлом, осложнённом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.
Ветрянка у детей редко бывает тяжелой. Тяжелая или фатальная болезнь чаще бывает у взрослых больных с депрессией Т-клеточного иммунитета (например, лимфоретикулярная опухоль), у получающих глюкокортикоиды или химиотерапию.
Ветрянка (ветряная оспа) в среднетяжелых случаях требует только симптоматического лечения. Мероприятия, направленные на снижение зуда и предотвращение срыва корок, которые предрасполагают к вторичной инфекции, иногда трудновыполнимы. Могут быть полезны марлевые компрессы или, при сильном зуде, системные антигистаминные препараты, слизистые овсяные ванны. Одномоментное введение больших доз системных антигистаминных препаратов может вызвать энцефалопатию и недопустимо.
Для предотвращения вторичной бактериальной инфекции больные должны регулярно принимать ванну, содержать в чистоте белье и руки, иметь коротко подстриженные ногти. Антисептики не используются, если нет инфицирования; инфекция лечится антибиотиками.
Антивирусные препараты, назначаемые внутрь больным с сохраненным иммунитетом в течение 24 часов от начала сыпи, позволяет снизить длительность и тяжесть симптомов. Однако поскольку чаще болеют дети, антивирусное лечение ветрянки не является рутинным. Прием внутрь валацикловира, фамцикловира, ацикловира рекомендуется иммуноскомпрометированным больным, здоровым лицам с риском тяжелой болезни, включая всех пациентов старше 12 лет с кожными заболеваниями (особенно экзема) или хроническими болезнями легких, а также получающих салицилаты или глюкокортикоиды. Фамцикловир применяют по 500 мг 3 раза в день, валацикловир 1 г 3 раза. Ацикловир менее желателен в применении, поскольку биодоступность его при приеме внутрь ниже, но он может даваться в дозе 20 мг/кг 4 раза в день до максимальной дозы 3200 мг. Иммуноскомпрометированные дети старше 1 года должны получать 500 мг/м2 каждые 8 часов. Пациенты не должны ходить в школу и на работу, пока есть корочки.
При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции интерферона лейкоцитарного человеческого (лейкинферон).
Местное лечение ветряной оспы заключается в использовании 5-10% раствора калия перманганата или 1% спиртового раствора бриллиантового зелёного с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу смазывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин). При геморрагических формах показаны викасол, рутин, кальция хлорид.
Физиотерапевтическое лечение ветрянки заключается в использовании УФ-облучения в течении 2-3 дней для ускорения отпадения корочек.
Диспансерное наблюдение в течение месяца.
Примерные сроки нетрудоспособности - 10 дней.
Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно.
Дополнительно о лечении
Профилактика
Перенесенная ветрянка обеспечивает пожизненный иммунитет. Все здоровые дети и неболевшие взрослые должны быть иммунизированы живой аттенуированной вакциной. Вакцинация особенно важна у женщин в детородном возрасте и взрослых, имеющих хронические заболевания. Серологические исследования для определения иммунного статуса перед вакцинацией обычно не требуются. Вакцинация противопоказана больным с тяжелыми заболеваниями или заболеваниями средней тяжести, иммуноскомпрометированных пациентов, беременных женщин, принимающих большие дозы глюкокортикоидов, у детей, принимающих салицилаты. Хотя вакцина может вызывать симптомы ветряной оспы у здоровых пациентов, болезнь обычно легкая (меньше 10 папул или везикул) и непродолжительная.
После контакта ветряная оспа (ветрянка) может быть предотвращена или ослаблена внутримышечным введением иммуноглобулина, приготовленного из пула плазмы с высокими титрами специфических антител. Такая профилактика должна быть проведена у больных с лейкемией, иммунодефицитами и ослабленных пациентов; непривитых беременных; новорожденных, у чьих матерей была ветряная оспа за 5 дней до и в течение 2 дней после родов. Иммуноглобулин дается внутримышечно в течение 4 дней после контакта в дозе от 12,5 ЕД/кг (100 ЕД/мл), но не более 625 ЕД. Постконтактная вакцинация может ослабить или предотвратить болезнь, если применяется в течение 3 дней и возможна до 5 дней после контакта. Люди, не имеющие иммунитета против ветряной оспы, должны избегать контактов с больными.
Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом. Описаны попытки применения активной иммунизации. Прививка от ветряной оспы должна проводиться насколько возможно быстро. Разработаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюдениям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако большинство специалистов считает проведение массовой вакцинации нецелесообразным.