Висцеральные боли

Ранее предполагали, что внутренние органы не обладают болевой чувствительностью. Основанием для подобного суждения являлись свидетельства экспериментаторов и отчасти хирургов относительно того, что раздражение этих органов не вызывает чувства боли. Однако врачебная практика показывает, что наиболее упорные и мучительные болевые синдромы возникают именно при патологии внутренних органов - кишечника, желудка, сердца и т.д. В настоящее время эти противоречия отчасти разрешены, так как стало известно, что внутренние органы реагируют не столько на механические раздражители, сколько на расстройства присущих им функций: кишечник и желудок - на растяжение и сжатие, сосуды - на их сокращение, а сердце - в ответ на расстройства метаболизма. Преимущественно симпатическая иннервация внутренних органов обусловливает определенные особенности их болевого восприятия (широкая распространенность боли, продолжительность и выраженная эмоциональная окраска).

Висцеральные боли имеют два принципиальных отличия от соматических: во-первых, они имеют другой неврологический механизм, а во-вторых - сами висцеральные боли имеют минимум 5 отличий:

1. они не вызываются раздражением внутренних органов, не имеющих чувствительных нервных окончаний (печень, почки, легочная паренхима);
2. они не всегда связаны с висцеральными травмами (к примеру, разрез кишки не вызывает боль, в то время как натяжение мочевого пузыря или брыжейки аппендикса очень болезненно);
3. висцеральные боли диффузны и плохо локализованы;
4. они иррадиируют;
5. они ассоциируются с двигательными или автономными патологическими рефлексами (тошнота, рвота, спазм спинных мышц при почечной колике и др.).

К висцеральным рецепторам с высокой пороговой активностью относят чувствительные нервные окончания в сердце, венах, легких, дыхательном тракте, пищеводе, желчных путях, кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре и в матке. Современная диагностика позволяет ближе подойти к пониманию перцепции висцеральных болей. В частности, микростимуляция таламуса в эксперименте выявляет его интегративную роль в процессе "запоминания" боли и дает возможность создать" карту" активных точек головного мозга, воспринимающих висцеральные боли. Пока эти исследования мало что дают для разработки методов лечения таких неспецифических висцеральных болевых синдромов как, к примеру, синдром раздраженного кишечника или функциональная кишечная диспепсия. Подобные боли, длящиеся 7 и более дней, не имеющие точного анатомического субстрата, определяются в 13-40 % всех ургентных госпитализаций и, несмотря на все самые современные и дорогостоящие обследования, почти треть таких больных выписывают без диагноза (есть для этого даже специальный термин - "дорогостоящая тайна"). Современная компьютерная диагностика улучшила распознавание патологии у таких больных примерно на 20 %, но наилучшим методом распознавания причин таких хронических болевых абдоминальных синдромов является ранняя лапароскопия. Лапароскопию сочетают с лаважем брюшной полости и забором перитонеальной жидкости для исследования нейтрофилов: если их больше 50 % среди всех клеток, то возникают показания к операции. Таким образом, M.E.KIingesmi et al. (1996) обнаружили, что в 66 % случаев причиной неясных болей в животе длительностью более 2 месяцев были спайки брюшной полости, которые не удавалось диагностировать никакими другими методами. После лапароскопического адгезиолизиса у большинства больных болевой синдром исчез или резко уменьшился.

Лечение

Особенно актуальна проблема висцеральных болей для онкологических пациентов. От болей разной интенсивности страдает больше половины раковых больных.

Что касается лечения болевого синдрома у онкологических больных, то основная роль, как и много лет назад, отводится фармакотерапии - ненаркотическим и наркотическим анальгетикам, применяемым по трехступенчатой схеме: