Врожденные свищи глотки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Врожденные свищи глотки могут быть полными или неполными. Первые имеют сквозной характер: наружное отверстие на коже передней или боковой поверхности шеи, вторые - слепой характер: либо отверстие только на коже со свищевым ходом, заканчивающимся в тканях шеи, либо наоборот, только отверстие со стороны глотки, также со слепым свищевым ходом в тканях шеи. Свищевые ходы могут быть разной длины и формы. Локализация их наружных отверстий чрезвычайно разнообразна. Они могут располагаться, начиная с области кпереди от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до области подъязычной кости или книзу до грудины. В последнем случае такое отверстие чаще всего располагается на 1-2 см выше грудиноключичного сустава. Реже такие свищевые ходы встречаются на уровне гортани и очень редко - в медиальной части шеи, чаще справа. Истинные срединные свищи располагаются строго по срединной линии, так же как и их свищевой ход. Это слепые свищи, которые заканчиваются мешком (кистой), связанной с подъязычной костью. Практически все свищи глотки являются вторичными, соответствующими жаберным кистам щитовидной железы. Наблюдаются также и полные медиальные свищи, внутреннее отверстие которых располагается в области слепого отверстия языка; эти свищи представляют собой рудиментаное образование эмбрионального щитоязычного канала. Описаны также свищи, располагающиеся над подъязычной костью (встречаются также слепые свищи ушной раковины, отверстия которых открываются на основном завитке - coloboma auris).

Врожденные первичные полные свищи относятся к истинным жаберным (бронхиогенным) свищам, располагающимся ниже и латеральнее подъязычной кости. Как правило, эти кожные отверстия наружных свищей единичны и весьма узки. Они бывают покрыты корочкой, под которой иногда отмечается небольшая точка из грануляционной ткани.

Место положения внутреннего отверстия полного свища более постоянно и почти всегда располагается в области небных миндалин, позади задней небной дужки или реже на уровне глоточного кармана. Оно очень узкое и визуально практически не определяется. Сообщение между двумя отверстиями сквозного (полного) свища извилистое и содержит в себе полости, что препятствует его зондированию. Тонкий зонд может проникнуть до подъязычной кости или до угла нижней челюсти. При зондировании наружного отверстия, находящегося над подъязычной костью, зонд встречает препятствие на изгибе свищевого хода, находящегося почти всегда на уровне этой кости. Траектория хода, начинаясь на коже над подъязычной костью, проходит толщу дермы и поверхностного апоневроза шеи, углубляется под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, достигает подъязычной кости, затем входит под заднее брюшко двубрюшной мышцы и заканчивается в области небных миндалин. Мышцы шилоглоточная и шилоязычная пересекают свищевой ход поверхностно. Он проходит между наружной и внутренней сонными артериями, спаян с ложем этих сосудов, затем пересекает подъязычный и языкоглоточный нервы, от которых получает нервные волокна.

Что касается структуры самого свищевого хода, то он имеет наружную фиброзную оболочку, которая в некоторых случаях содержит мышечные волокна или хрящевую ткань. В стенках медиальных свищей, которые происходят из эмбрионального щитоязычного канала, можно нередко встретить паренхиматозную ткань щитовидной железы. Внутренняя поверхность свищевого хода, покрывающая наружный фиброзный слой, состоит из многослойного плоского ороговевающего эпителия или из многослойного неороговевающего эпителия типа слизистой оболочки полости рта, или даже из цилиндрического эпителия с ресничками или без них типа эмбриональной глоточно-пищеводной слизистой оболочки.

Диагностика врожденных свищей глотки. Единственным симптом врожденных свищей глотки с наружным отверстием, причиняющим беспокойство больному, является выделение из свищевого хода капельки прозрачной водянистой или слегка вязкой жидкости, похожей на слюну. Однако во время приема пищи эти выделения становятся обильными и приводят к раздражению кожи вокруг свищевого отверстия. В редких случаях при полных свищах через них могут выделяться жидкие продукты питания. В период менструаций эти выделения могут становиться кровянистыми. Иногда удается пропальпировать свищевой ход в виде плотного тяжа, распространяющегося от наружного отверстия до подъязычной кости. При зондировании свищевого хода тонким гибким зондом он обычно достигает подъязычной кости, вызывая кашель или одышку. Иногда между миндалиной и задней дужкой может быть обнаружен свищ, проявляющийся капелькой слизисто-гнойных выделений.

Введение в свищ метиленового синего, молока или жидкостей, обладающих определенными вкусовыми качествами (растворы поваренной соли, сахара, хинина), при полном свище могут достигать глотки и быть обнаружены визуально или по возникновению у обследуемого определенного вкусового ощущения.

С помощью рентгенографии с использованием контрастирующих материалов можно выявить свищевой ход при полных свищах, однако неполные глубокие свищевые ходы при этом способе практически не выявляются.

Лечение врожденных свищей глотки. Применявшийся ранее неоперативный метод, заключающийся во введении в свищевой ход склерозирующих жидкостей (растворы йода, серебра нитрата и др, ), электрокаустика, электрофорез и др. не приносили желаемых результатов. Единственным эффективным методом лечения является тотальная экстирпация свищевого хода. Однако такое оперативное вмешательство является весьма трудным, требующим соответствующих навыков и хорошего знания анатомии шеи, поскольку на своем пуги хирург встречает крупные сосуды и нервы. При свищах щитоязычного канала, вокруг которого в процессе эмбриогенеза развивается подъязычная кость (трансгиоидальный свищ), производят резекцию тела этой кости. Однако нередко последствия такой операции в виде рубцовых деформаций глотки и шеи причиняют больному больше беспокойств, чем сам свищ.

[1]