Выбор лекарства для лечения остеоартроза

Фармакоэкономика (Pharmacoeconomics) - наука, целью которой является экономическая оценка эффективности затрат и результатов, связанных с применением лекарственных средств. В странах Западной Европы она развивается с 60-70-х годов XX в.

Предметом исследования фармакоэкономики служат:

1. результаты фармакотерапии, при возможности проведение сравнительного анализа хотя бы двух разных схем лечения (технологий),
2. безопасность и эффективность новых лекарственных средств,
3. экономические затраты на проведение фармакотерапии и диагностики,
4. фармакоэпидемиологическая статистика, которая отражает соотношение между экспозицией лекарственного средства и его показателем польза/риск во время лечения определенного заболевания в конкретной популяции после внедрения препарата на рынок,
5. данные рандомизированных клинических испытаний лекарственного средства в группе больных (популяции),
6. данные фармацевтического обеспечения больных, анализ потребления и прогнозирование потребности в лекарственном препарате,
7. потребность в препаратах (рассчитывают в абсолютных и относительных, а также в экономических показателях).

Объектами изучения фармакоэкономики являются:

1. затраты (в стоимостных показателях) на эффективную фармакотерапию при различных технологиях, причем одна из технологий связана с фармакотерапией, а другая может включать дополнительные лечебные мероприятия,
2. эффективность фармакотерапии, выраженная в биологических параметрах здоровья (например, изменение уровня гликемии у больных сахарным диабетом, уровня липидемии, продление жизни),
3. эффективность схем лечения (определяется с помощью фармакоэпидемиологических исследований, при наблюдении фиксируют как показатели эффективности действия препарата, так и все наблюдаемые побочные эффекты в популяции).

Общая структура экономических затрат на заболевание разделяется на прямые, непрямые и дополнительные.

1. Прямые затраты включают:
   • Затраты на диагностику заболевания.
   • Стоимость лекарственного средства, необходимых на курс лечения.
   • Стоимость лабораторных исследований.
   • Затраты на устранение побочных эффектов лекарственного средства.
   • Стоимость койко-дня.
   • Зарплата медицинских работников.
   • Затраты на доставку лекарственного средства, питание больного.
   • Затраты на выплату помощи в связи с нетрудоспособностью (из фондов социального страхования).
2. Косвенные или непрямые медицинские затраты - связанные с экономическим ущербом от сокращения времени занятости больного, его преждевременной смерти. Это затраты, связанные с невозможностью гражданина в период болезни быть полезным обществу, участвовать в производственном процессе. 
3. Дополнительные нематериальные затраты, связанные с заболеванием, обусловлены психоэмоциональными переживаниями пациента и ухудшением качества его жизни (по этим причинам они с трудом поддаются количественной оценке). 

Экономические затраты на остеоартроз представляют особый интерес в связи с высокой медико-социальной и экономической нагрузкой на общество, обусловленной этим заболеванием (наряду с ревматоидным артритом).

Исследование затрат на заболевания опорно-двигательного аппарата (артриты) в США

Примечание. *59% прямых затрат приходилось на социальное обслуживание больных и визиты среднего медицинского персонала; 15,5% прямых затрат составляли затраты на медикаментозное лечение, и большая часть из них обусловлена применением НПВП.

В последние годы отмечен интенсивный рост фармакоэкономических исследований, что связано с рядом причин, к числу которых относятся: рост расходов на здравоохранение, необходимость решения проблемы лечения ряда заболеваний (ВИЧ, онкологические заболевания), появление новых технологий, улучшение качества жизни, повышение продолжительности жизни, а также насущная необходимость анализа соотношения стоимость/эффективность.

Основными для фармакоэкономики являются следующие методы фармакоэкономического анализа:

1. «Стоимость-эффективность» (cost-effectiveness analysis - СЕА) - оценивают изменения любого параметра, изменяющегося при патофизиологическом состоянии, например: показатели артериального давления, а также снижение финансовых затрат. 
2. «Стоимость-выгода» (cost-benefit analysis - СВА) - экономический анализ выгодности затрат, при котором пользу, получаемую от применения конкретного ЛС, выражают в денежной форме через затраты, если прямая экономия средств не сразу очевидна.
3. «Стоимость-полезность» (cost-utility analysis - CUA) - анализ, при котором эффекты выражают через их полезность для потребителя, и оценивают затраты на некоторое дополнительное увеличение продолжительности жизни (например, затраты на дополнительный год полноценной жизни) или другого показателя, имеющего ценность для пациента.
4. «Минимизация стоимости» (cost-minimization) - оценка уменьшения финансовых затрат на лечение. 
5. Анализ соотношения между экономическими затратами на лечение и качеством жизни пациента, которое оценивают по показателю дополнительного количества лет стандартного качества жизни (индекс QALY - Quality Adjusted Life Years).

Фармакоэкономические оценки могут использоваться, в частности, для принятия решений о конкретных технологиях (стандартах) лечения, регистрации и закупки лекарственного средства, формирования цен, в оценке результатов клинических испытаний и т.д. Так, нередко полный курс лечения более дорогостоящим препаратом обходится пациенту значительно дешевле, чем при использовании недорогого лекарственного средства, за счет быстрого и стойкого проявления терапевтического эффекта и сокращения сроков госпитализации, поскольку стоимость лекарств составляет всего 10-20% суммы общих госпитальных расходов.

Проведение экспертных оценок препаратов включает оценку следующих параметров:

• Непосредственные клинические эффекты.
• Частота развития осложнений.
• Сохраненные годы жизни.
• Частота инвалидизации поданным ВТЭК о нетрудоспособности.
• Изменение качества жизни.
• Сохраненные годы «качественной» жизни.
• Удовлетворение ожиданий или предпочтений пациента (40% считается нормой).
• Социально-демографические показатели.
• Бюджетные издержки.

Полученные результаты интерпретируются в расчеты, служащие основанием для разработки перечня жизненно важных лекарственных препаратов и национального руководства для врачей по применению лекарств, составления протоколов ведения больных, разработки формуляров лекарственного средства, составления формулярных списков.

Примером фармакоэкономического исследования может служить проведенная в Великобритании экономическая оценка мелоксикама в сравнении с диклофенаком, пироксикамом и рофекоксибом, на основе чего были смоделированы терапевтические стратегии в лечении остеоартроза. Анализ стоимости/эффективности двух традиционных и наиболее часто назначаемых НПВП (диклофенакс модифицированным высвобождением и пироксикам) и двух новых ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам и рофекоксиб), а также оценка влияния этих препаратов на бюджет национальной системы здравоохранения Великобритании показывает следующее.

Основаниями для проведения исследования были следующие предпосылки:

• мировой рынок НПВП для лечения остеоартроза и ревматоидного артрита составляет 12,1 млрд. долл.;
• ревматические заболевания являются одной из наиболее частых причин обращения к врачам общей практики и поражают в мире одного человека из десяти;
• в 1998 г. было выписано 33 млн рецептов на сумму 254 млн фунтов стерлингов по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата;
• в 1997 г. сумма общих затрат на артриты (сумма прямых и непрямых затрат) составила 733 млн фунтов стерлингов;
• остеоартроз является важнейшей причиной инвалидизации, занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний как причина тяжелой инвалидности;
• на 250 000 жителей Великобритании ежегодно диагностируется 500-600 новых случаев остеоартроза;
• распространенность остеоартроза повышается с 2% уженщин - до 45 лет до 30% в возрасте 45-64 лет идо 68% - старше 65 лет;
• у мужчин эти цифры составляют 3,25 и 58% соответственно;
• установлено, что около 50% всех выписанных НПВП предназначены для лечения боли вследствие остеоартроза, 15% - по поводу ревматоидного артрита;
• мелоксикам поступил на рынок Великобритании в 1996 г.;
• в исследованиях in vitro и экспериментальных фармакологических исследованиях установлено, что мелоксикам является селективным ингибитором ЦОГ-2;
• мелоксикам вызывает меньшее количество побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта по сравнению с традиционными НПВП, такими, какдиклофенак;
• эффективность мелоксикама и рофекоксиба эквивалентна эффективности традиционных НПВП;
• применение НПВП сопряжено с побочными эффектами, которые варьируют от диспепсии легкой степени выраженности до ульцерогенного эффекта и его осложнений в виде перфорации и кровотечения, а также с осложнениями со стороны почек, печени и сердечно-сосудистой системы у пациентов группы риска.

Поскольку данные о четырех НПВП не могли быть собраны за один и тот же период времени, были исследованы 2 периода испытаний - 4 нед и 6 мес.

4-недельный период испытания. Данные по мелоксикаму, диклофенаку и пироксикаму (частота побочных эффектов и продолжительность госпитализации за 4-недельный период) базировались на результатах 2 широкомасштабных двойных слепых рандомизированных с участием параллельных групп клинических исследований MELISSA и SELECT (сравнивали мелоксикам в дозе 7,5 мг с неселективными НПВП диклофенаком MR - 100 мг и пироксикамом - 20 мг). Оба испытания отражали анализ назначения НПВП. В исследовании MELISSA 4635 больных получали мелоксикам и 4688-диклофенак, в исследовании SELECT 4320 получали мелоксикам и 4336 - пироксикам. Включенные в испытания пациенты были в возрасте старше 18 лет, у них диагностировали остеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных, коленных суставов, суставов верхних конечностей и позвоночника в фазе обострения.

6-месячный период испытания. Сопоставимые данные по рофекоксибу были собраны за 6-месячный период. Данные по рофекоксибу и диклофенаку были получены из отчета медицинских советников FDA (испытание 069, п=2812). Данные за 6 мес по мелоксикаму основывались на результатах 2 двойных слепых исследованиях с применением препарата в дозе 7,5 мг (п=169) и в дозе 15 мг (п=306). Следует иметь в виду, что отчет FDA содержал только данные о побочных эффектах со стороны пищеварительного тракта, в то время как два клинических испытания по мелоксикаму - данные обо всех неблагоприятных побочных эффектах.

Сравнительные данные о частоте развития побочных эффектов (ПЭ) со стороны пищеварительного тракта при приеме НПВП strong>мелоксикама и диклофенака - (по данным испытания MELISSA)

[1], [2], [3], [4]