Затылочная боль
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Затылочная боль чаще всего связана с первичными цефалгиями, цервикогенной головной болью и невралгией затылочных нервов. Более редкие, но важные причины включают спонтанную внутричерепную гипотензию, идиопатическую внутричерепную гипертензию, воспалительные и сосудистые состояния задней черепной ямки, диссекцию позвоночной артерии, а также глазные и отоневрологические причины. Диагностика строится на распознавании симптомных паттернов, проверке «красных флагов» и адресной визуализации по сценариям ACR Appropriateness Criteria. [1]
Когда срочно к врачу: «красные флаги»
Обратитесь за неотложной помощью при внезапной «громоподобной» боли, новом сильном приступе после 50 лет, лихорадке, ригидности затылка, прогрессирующем ухудшении, травме головы, нарушении зрения, двоении, шаткости походки, слабости или онемении, нарушении речи, при беременности с повышенным давлением, а также при признаках поражения органа-мишени. При подозрении на диссекцию позвоночной артерии характерны односторонняя затылочная боль на фоне боли в шее и острые неврологические симптомы. Для выбора метода визуализации ориентируются на ACR Appropriateness Criteria по головной боли. [2]
Замечание о давлении. Само по себе умеренно повышенное артериальное давление редко вызывает головную боль. Опасны гипертонические экстренные состояния с поражением органов-мишеней, где требуется контролируемое снижение давления по современным европейским рекомендациям. [3]
Таблица 1. «Красные флаги» при затылочной боли
| Признак | Возможная причина | Действия |
|---|---|---|
| Внезапная «ударная» боль | Субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние | Срочная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, вызов неотложки |
| Новая сильная боль после 50 лет | Васкулит крупными сосудами, опухоль | Срочная оценка и визуализация по ACR |
| Лихорадка, ригидность затылка | Менингит, энцефалит | Неотложная помощь |
| Очаговая неврологическая симптоматика | Инсульт в вертебробазилярном бассейне, диссекция | Срочная визуализация сосудов |
| Положение зависимая головная боль после подъёма | Спонтанная внутричерепная гипотензия | Нейровизуализация, консультация невролога |
| Травма шеи или головы | Кровоизлияние, диссекция | Визуализация шеи и головного мозга |
Основано на ACR Appropriateness Criteria и современных неврологических обзорах. [4]
Основные причины затылочной боли
1) Невралгия затылочных нервов
Это пароксизмальная, «стреляющая» или жгучая боль в зонах иннервации большого, малого и третьего затылочных нервов. Часто выявляется болезненность при пальпации выхода нервов и триггерные точки, возможен кратковременный эффект от диагностической блокады местным анестетиком, что поддерживает диагноз по критериям ICHD-3. Причины включают мышечно-фасциальную компрессию, дегенеративные изменения шеи, посттравматические состояния. [5]
Лечение. Стартовые меры: коррекция позы, ограничение провокаторов, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства краткими курсами. При недостаточном эффекте применяют блокады большого затылочного нерва, иногда с добавлением кортикостероида. В резистентных случаях рассматривают радиочастотные процедуры или периферическую нейромодуляцию в специализированных центрах. [6]
2) Цервикогенная головная боль
Боль обусловлена источником в структурах шеи и рефлекторно проецируется в затылок и темя, нередко односторонняя, усиливается при движениях головы, статических позах и пальпации шейных фасеточных суставов и мышц. Диагноз клинический с исключением intracranial патологии. Эффективность демонстрируют упражнения, мануальные техники и мультимодальная реабилитация при правильном отборе пациентов. [7]
Лечение. Рекомендуются образовательные интервенции, программа лечебной физкультуры для глубоких сгибателей шеи, постепенная нагрузка, работа с триггерными точками и эргономикой. Медикаментозная терапия вспомогательная и краткосрочная. При стойкой боли и неврологическом дефиците решают вопрос о визуализации по ACR. [8]
3) Первичные цефалгии: мигрень и головная боль напряжения
Мигрень нередко проявляется затылочной локализацией с пульсирующим характером, фотофобией и фонофобией, тошнотой. Головная боль напряжения чаще давящая, двусторонняя, но может ощущаться преимущественно в затылке, особенно при стрессах и статических нагрузках. Базовая маршрутизация и терапия определяются NICE: ранний приём анальгетиков в адекватных дозах, для мигрени - специфические средства, а также профилактика при частых приступах. [9]
Когда делать визуализацию. При типичных первичных цефалгиях без «красных флагов» рутинная нейровизуализация не показана. При атипии, прогрессировании или неврологическом дефиците выбор метода выполняется по сценариям ACR. [10]
4) Спонтанная внутричерепная гипотензия
Характерный признак - ортостатическая головная боль, усиливающаяся в вертикальном положении и ослабевающая лёжа. Причина - спонтанная утечка спинномозговой жидкости, часто на уровне грудного или шейного отдела. Подтверждение включает характерные изменения на магнитно-резонансной томографии и специализированную спинальную диагностику. Раннее распознавание важно для предотвращения хронизации. [11]
Лечение. Консервативно применяют постельный режим, кофеиносодержащие стратегии и гидратацию. При сохраняющейся симптоматике показаны эпидуральные «кровяные пломбы», таргетные пломбы и, при необходимости, хирургические вмешательства по современным междисциплинарным рекомендациям. [12]
5) Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Может давать распирающую затылочную боль с утренним усилением и зрительными феноменами. Требует исключения вторичных причин и подтверждения офтальмоскопией, оценкой полей зрения и давлением спинномозговой жидкости. Ведение включает контроль массы тела и медикаментозные схемы по современным обзорам. [13]
6) Сосудистые и иные вторичные причины
К сосудистым причинам относят диссекцию позвоночной артерии и инсульты в вертебробазилярной системе, где затылочная боль сочетается с острой неврологической симптоматикой. Кроме того, затылок может «отражать» боль при синуситах задних пазух, отите и стоматологических проблемах, что требует профильного осмотра. Стратегия визуализации и неотложной помощи определяется клиникой и рекомендациями ACR. [14]
Таблица 2. Дифференциальные признаки затылочной боли
| Состояние | Ключевые симптомы | Провокация | Подтверждение |
|---|---|---|---|
| Невралгия затылочных нервов | Короткие «прострелы», болезненность выхода нерва | Пальпация, повороты головы | Диагностическая блокада, критерии ICHD-3 |
| Цервикогенная головная боль | Односторонняя, усиливается при движении шеи | Статические позы, эргономика | Клиника, при атипии визуализация по ACR |
| Мигрень | Пульсация, тошнота, светозвуковая чувствительность | Нагрузка, гормональные триггеры | Диагноз по критериям, без рутинной визуализации |
| Головная боль напряжения | Давящая, «обруч», стресс-связь | Длительные позы | Клиника, поддержка модификацией факторов |
| Спонтанная внутричерепная гипотензия | Ортостатическая боль | Вертикализация | Магнитно-резонансная томография, эпидуральная пломба |
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия | Утреннее усиление, зрительные симптомы | Прибавка массы тела | Офтальмоскопия, люмбальная пункция по показаниям |
Основано на ICHD-3, NICE и междисциплинарных консенсусах. [15]
Диагностика: пошаговый подход
Соберите анамнез с фокусом на начале, длительности и провокации, оцените позные факторы и мышечное напряжение. Проверьте «красные флаги». При типичной первичной цефалгии без настораживающих признаков визуализация не требуется. При подозрении на вторичную причину выбирайте метод по сценариям ACR, включая сосудистую визуализацию при подозрении на диссекцию. [16]
Лабораторные тесты узкоцелевые. При подозрении на васкулит назначают маркеры воспаления и исследование сосудов. При подозрении на спонтанную внутричерепную гипотензию целесообразна магнитно-резонансная томография головного мозга с признаками снижения давления спинномозговой жидкости и дальнейшая спинальная диагностика. [17]
Ведение дневника головной боли с фиксацией частоты, длительности, триггеров, позных факторов и принятых препаратов помогает подтвердить диагноз, выявить абузус и оценить ответ на лечение. Для первичных цефалгий ориентируйтесь на диагностические алгоритмы NICE. [18]
Лечение: доказательные стратегии
Невралгия затылочных нервов. Обучение и коррекция позы, лечебная физкультура для шеи, локальные методы и нестероидные средства краткими курсами. При недостаточном контроле - блокада большого затылочного нерва, возможна радиочастотная абляция в рефрактерных случаях в профильных центрах. [19]
Цервикогенная головная боль. Базис - упражнения для глубоких сгибателей шеи, мануальные техники с постепенным наращиванием нагрузки, коррекция рабочего места и режима. Систематические обзоры показывают снижение интенсивности и частоты боли у правильно отобранных пациентов. [20]
Мигрень и головная боль напряжения. Ранний приём анальгетиков в адекватной дозе, при мигрени - триптаны или другие специфические средства по показаниям, профилактика при частых приступах. Избегайте опиоидов и чрезмерного употребления анальгетиков, чтобы не формировать абузус. Следуйте алгоритмам NICE. [21]
Спонтанная внутричерепная гипотензия. При лёгкой симптоматике - консервативные меры. При сохраняющейся боли - эпидуральная «кровяная пломба», таргетные пломбы и специализированное лечение по междисциплинарному консенсусу. [22]
Гипертонические экстренные состояния. Госпитальное ведение, контролируемое снижение давления по целям и препаратам, указанным в европейских рекомендациях двадцать четвертого года. Вне экстренности коррекция факторов риска и длительная терапия. [23]
Таблица 3. Пошаговая тактика при затылочной боли
| Сценарий | Шаги |
|---|---|
| Подозрение на невралгию затылочных нервов | Обучение и эргономика → локальное лечение и нестероидные средства → блокада большого затылочного нерва при недостаточном эффекте |
| Цервикогенная головная боль | Программа упражнений и мануальные техники → контроль позы и нагрузки → визуализация при атипии или неврологическом дефиците |
| Типичная мигрень или напряжение | Ранний приём анальгетиков → специфическая терапия мигрени → профилактика при частых приступах и профилактика абузуса |
| Ортостатическая головная боль | Оценка на спонтанную внутричерепную гипотензию → консервативно → эпидуральная пломба при сохранении симптомов |
| «Красные флаги» | Неотложная помощь, визуализация по ACR, таргетное лечение причины |
Основано на ICHD-3, NICE и ACR Appropriateness Criteria. [24]
Профилактика и самопомощь
Соблюдайте режим сна, делайте перерывы при работе за компьютером, поддерживайте умеренную физическую активность. Уменьшайте статические нагрузки на шею, используйте правильную высоту экрана и кресла, избегайте длительного наклона головы. Ведите дневник головной боли и ограничивайте частоту приёма симптоматических препаратов, чтобы предупредить абузус. [25]
Что обсудить с врачом
Если боль частая, интенсивная или сопровождается настораживающими симптомами, обсудите маршрутизацию к неврологу и необходимость визуализации. При подозрении на спонтанную внутричерепную гипотензию требуется профильный центр. При выраженной болезненности в проекции затылочных нервов уместно обсуждение блокады как диагностического и лечебного шага. [26]